牟 俊 劉江勇 王 騁,* 劉新峰

1.貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (貴州 貴陽 550002)

2.貴州省省級(jí)重點(diǎn)建設(shè)單位 (醫(yī)學(xué)影像學(xué))(貴州 貴陽 550002)

肺毛霉菌病(pulmonary mucormycosis，PM)是毛霉菌侵犯肺部引起的真菌感染，發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)無特異性，但病程進(jìn)展快，死亡率較高，診斷較困難。肺毛霉菌病常發(fā)生于免疫力低下或缺陷患者，如：患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病、實(shí)體器官或干細(xì)胞移植者等。在我國糖尿病為最常見原因[1]。本文收集4例經(jīng)病理確診的肺毛霉菌病，著重分析其CT影像特征，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床早期診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2021年10月至2022年10月，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢并經(jīng)病理確診的肺毛霉菌病患者4例，男3例，女1例，年齡范圍30-67歲，平均年齡48歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰3例，其中1例合并咯血，1例合并痰中帶血，出現(xiàn)發(fā)熱1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：3例白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，入院時(shí)血鉀均未見明顯減低或升高。4例患者均合并糖尿病，其中1例1型糖尿病，3例2型糖尿病。住院周期9-29天，平均16天。

1.2 檢查設(shè)備及方法4例患者均行胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描，CT掃描儀：德國西門子公司，型號(hào)Siemens Somatom Definition、Somatom Definition S+、Somatom Force。掃描條件：管電壓Care kV、Care Dose 4D技術(shù)，自動(dòng)管電流，范圍從肺尖到肺底，層厚5mm，層距5mm，1mm、0.7mm 薄層重建。圖像觀察：肺窗，窗位：-700HU，窗寬：1500HU；縱隔窗，窗位：50HU，窗寬：350HU。增強(qiáng)采用非離子碘對(duì)比劑(碘海醇注射液)，劑量 65-80mL，注射速度為3.0-3.5mL/s。

1.3 影像圖像分析由2名高年資胸部影像診斷主治醫(yī)師分析住院期間患者所有CT檢查圖像，意見不一致時(shí)通過協(xié)商或請(qǐng)示主任醫(yī)師達(dá)成一致結(jié)論。根據(jù)2021年發(fā)布的侵襲性肺曲霉菌病和毛霉菌病的影像學(xué)指南[2]確定主要觀察征象，包括：結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變、空氣支氣管征、樹牙征、暈征、反暈征、低密度征、空氣新月征。同時(shí)記錄病變部位、數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、大小，支氣管、血管侵犯情況，伴隨征象：胸腔、心包積液，縱隔或淋巴結(jié)增大，副鼻竇炎等。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料(見表1)

表1 臨床資料

2.2 CT征象分析本組4例患者，1例雙肺多發(fā)，3例單肺多發(fā)。肺窗均表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，肺外帶分布為主，病變內(nèi)有不同程度實(shí)變，其內(nèi)少見空氣支氣管征，其中3例見樹牙征、空氣新月征，空氣新月征表現(xiàn)為空洞內(nèi)新月形透亮區(qū)，空洞內(nèi)“球”密度不均，可見氣泡(圖1)。

圖1A-圖1D 男，30歲，咳嗽、咳痰、咯血2+周。CT表現(xiàn)(圖1A-1D)為右肺上葉團(tuán)塊狀混雜密度影，可見空氣新月征改變，右肺見多發(fā)滲出、實(shí)變，實(shí)變肺組織內(nèi)少有空氣支氣管征。

4例均見暈征，2例見反暈征，反暈征表現(xiàn)為一個(gè)磨玻璃樣影的區(qū)域，其周圍存在一個(gè)實(shí)變環(huán)(圖2)。2例見低密度征，低密度征指在結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)散在的低衰減的中心區(qū)域。4例均有不同程度氣管及血管侵犯，表現(xiàn)為血管或氣管、支氣管壁毛糙、管腔變細(xì)狹窄，甚至截?cái)啵?例侵犯左主支氣管并肺動(dòng)脈瘤形成(圖3)，1例合并肺栓塞。增強(qiáng)檢查結(jié)節(jié)或腫塊、囊壁可有不同程度的強(qiáng)化，壞死部分未見強(qiáng)化。

圖2A-圖2D 男，51歲，咳嗽、咳痰9天，加重5天。CT表現(xiàn)為右肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，右肺上葉團(tuán)塊影為中心磨玻璃影及空洞，周圍實(shí)變、磨玻璃影，呈暈征、反暈征改變；右肺中葉空洞壁不規(guī)則，右肺下葉小結(jié)節(jié)周圍見暈征、樹牙征(圖2A-2D)，冠狀位(圖2C)右肺上葉支氣管狹窄；增強(qiáng)檢查(圖2B)病變壁及實(shí)變部分輕中度強(qiáng)化，右側(cè)胸腔少量積液。圖3A-圖3D 女，67歲，發(fā)熱1+月。CT表現(xiàn)左主支氣管腫塊影阻塞左主支氣管、狹窄，增強(qiáng)檢查未見明顯強(qiáng)化(圖3C)；左肺見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀稍高密度及少許條片狀密度增高影，沿支氣管血管束分布，可見樹牙征(圖3A-3B)；同時(shí)左肺下葉動(dòng)脈明顯增粗動(dòng)脈瘤形成(圖3D箭頭所示)。

2.3 伴隨征象本組4例中4例均伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大。3例合并胸腔積液。2例合并心包積液。2例合并副鼻竇炎(2例未行副鼻竇CT檢查)。

3 討論

毛霉菌病是指由毛霉菌目引起的一組真菌感染，可累及多個(gè)器官(包括皮膚、鼻竇、眼眶、顱腦、肺和消化道)，毛霉菌目包括根霉菌、毛霉菌、小克銀漢霉屬等。毛霉菌目常廣泛存在于發(fā)霉的食物、土壤及動(dòng)物糞便中，是一種條件致病菌。毛霉菌病好發(fā)于免疫力低下或缺陷患者，如糖尿病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體器官或干細(xì)胞移植者等，在我國糖尿病是毛霉菌病的最主要病因[1]。有研究證明高血糖和酸中毒會(huì)損害吞噬細(xì)胞通過氧化和非氧化機(jī)制向生物體移動(dòng)和殺死生物體的能力[3]，同時(shí)當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，血清PH值下降，血清鐵水平升高，可能為在酸中毒時(shí)結(jié)合蛋白釋放鐵導(dǎo)致血清中的游離鐵增多[4]，而毛霉菌目可以利用血清中游離鐵生長，故在酸性和高血糖狀態(tài)(如糖尿病酮癥酸中毒時(shí))下可促進(jìn)毛霉菌的生長致免疫力低下或缺陷患者發(fā)病。

肺毛霉菌病是免疫力低下或缺陷患者吸入毛霉菌孢子，通過呼吸道侵犯肺部所致，肺毛霉菌病損傷過程為氣道侵犯-定值肺泡-不同程度肺部損傷：滲出、實(shí)變，結(jié)節(jié)或腫塊形成，壞死物經(jīng)支氣管排除形成空洞。肺毛霉菌病為侵襲性真菌病，發(fā)病率低，死亡率高，好發(fā)于成人，男性多于女性，常急性發(fā)病，其臨床表現(xiàn)無特異性，常見有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等，偶有咯血。本組病例均為成人，男性多于女性(3:1)，均為糖尿病患者。2例患者合并糖尿病酮癥酸中毒，入院時(shí)血糖升高、控制不佳，1例患者入院后首次發(fā)現(xiàn)患糖尿病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。本組4例病例實(shí)驗(yàn)室檢查中中性粒細(xì)胞均有不同程度的升高，CRP升高，提示有感染征象。在T-SOPT、PPD、G、GM-實(shí)驗(yàn)中，僅有1例患者T-SOPT、PPD陽性，但PCR為陰性，排除了肺結(jié)核的診斷，增加了肺毛霉菌病的診斷難度。目前診斷肺毛霉菌病最可靠的方法仍是纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢后經(jīng)病理確診，為有創(chuàng)檢查。而早期無創(chuàng)檢查提示肺毛霉菌病的診斷，可幫助早期治療干預(yù)，提高預(yù)后。

肺毛霉菌病的CT表現(xiàn)隨著病程的變化呈現(xiàn)不同的影像改變，基本包含了肺部的所有基本征象。歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)/真菌研究組教育與研究共同體(MSGERC)2021年在侵襲性肺曲霉菌病和毛霉菌病的影像學(xué)指南中[2]指出對(duì)侵襲性真菌病有診斷價(jià)值或典型影像表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)、腫塊、節(jié)段性或亞節(jié)段性肺實(shí)變、肺不張、磨玻璃影、樹芽征、空洞，胸腔積液，暈征、反暈征、低密度征和空氣新月征。本組病例中均見上述征象，最常見為結(jié)節(jié)或腫塊，周圍見暈征，可單發(fā)也可多發(fā)，分布以肺外帶為主。本組病例均為多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，肺外周為主。在肺毛霉菌病中暈征的病理基礎(chǔ)是肺泡出血包繞肺梗死區(qū)[6]，而肺梗死為毛霉菌侵犯血管導(dǎo)致壞死性血管炎、菌栓形成。暈征往往提示毛霉菌的早期改變[7]，在早期發(fā)現(xiàn)暈征并開始抗真菌治療，可以提高患者的生存率[8]。反暈征最開始見于描述隱源性機(jī)化性肺炎的影像表現(xiàn)[9]，CT表現(xiàn)為中心呈磨玻璃樣密度，周圍環(huán)繞稍高密度實(shí)變影，其病理基礎(chǔ)是中心的肺梗死，周圍肺組織實(shí)變或機(jī)化。而國內(nèi)外多項(xiàng)研究[10-13]表明肺毛霉菌病相對(duì)于其他疾病更易出現(xiàn)反暈征，是肺毛霉菌的最重要征象，有重要的診斷意義。在本研究中發(fā)現(xiàn)反暈征的范圍常較大，反暈征直徑均大于5cm，可能是肺毛霉菌病廣泛侵犯支氣管、血管致滲出、梗死，在后期的CT復(fù)查也發(fā)現(xiàn)肺毛霉菌病也可從單發(fā)致雙肺發(fā)病，也表明了毛霉菌病的侵襲性。低密度征是平掃CT上一個(gè)散在的低密度中心區(qū)域，可見于實(shí)變病灶或腫塊內(nèi)中心，早于空氣新月征、空洞之前，在一項(xiàng)研究中其他病毒性或細(xì)菌性肺炎都沒有出現(xiàn)低密度征改變，被認(rèn)為是血管侵襲性真菌病的特異性晚期發(fā)現(xiàn)[14]，但其敏感性較低，其病理基礎(chǔ)是真菌侵犯血管導(dǎo)致的肺梗死區(qū)，本組病例中2例發(fā)現(xiàn)低密度征，對(duì)于提升真菌感染有輔助診斷作用?？諝庑略抡鞅憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊空洞壁下“新月形”低密度氣體影，病理基礎(chǔ)為壞死物經(jīng)支氣管排出形成的含氣腔隙，相對(duì)于肺曲霉菌病的形成的空氣新月征，曲菌球位置可以隨體位改變，而曾永鋒等[10]認(rèn)為毛霉菌的空氣新月征位置相對(duì)固定。本組研究中發(fā)現(xiàn)3例空氣新月征改變，在低密度征后出現(xiàn)，病變部分與正常肺組織分界不清，相對(duì)固定，但未變換體位掃描。除了肺內(nèi)的影像表現(xiàn)，本組研究中發(fā)現(xiàn)肺毛霉菌病均合并肺外侵犯，常伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔或心包積液等，其原因?yàn)榉蚊咕那忠u性特點(diǎn)，同時(shí)Chamilos等[15]在一組癌癥患者合并侵襲性肺真菌病的研究中發(fā)現(xiàn)更能提示肺毛霉菌病而非肺曲霉菌病的是合并副鼻竇炎和既往伏立康唑治療。

本研究中1例肺毛霉菌病于左主支氣管內(nèi)形成腫塊，同時(shí)侵犯左肺下葉動(dòng)脈形成動(dòng)脈瘤，肺毛霉菌病出現(xiàn)侵襲性支氣管或氣管內(nèi)腫塊被認(rèn)為是糖尿病患者表現(xiàn)較輕的過程，同時(shí)觀察到肺實(shí)變內(nèi)少見空氣支氣管征，可能也是由于侵犯支氣管所致。在本組4例增強(qiáng)圖像上均發(fā)現(xiàn)血管有不同程度侵犯，管壁毛糙，管腔變細(xì)狹窄或閉塞，其原因?yàn)槊咕且环N嗜血管性真菌，毛霉菌具有寬大的(直徑10-20μm)無縫隙的帶狀菌絲，其分支以直角出現(xiàn)[16]，菌絲壁厚，其菌絲可侵犯大、小血管。但如果肺毛霉菌病位于中心位置，侵犯大血管會(huì)導(dǎo)致致命性大咯血，提示當(dāng)發(fā)現(xiàn)支氣管腫塊或侵犯大血管時(shí)，應(yīng)當(dāng)早期積極干預(yù)，避免引起致命性大咯血。

肺毛霉菌病主要和肺部真菌病中的侵襲性肺曲菌病相鑒別，更能提示肺毛霉菌病的臨床資料包括合并副鼻竇炎和既往伏立康唑治療，影像征象包括10個(gè)以上病灶和胸腔積液[15]、反暈征、低密度征，如出現(xiàn)暈征和隨體位變換的空氣新月征則更傾向侵襲性肺曲菌病?？斩葱苑谓Y(jié)核好發(fā)于上葉尖后段或下葉背段，空洞周圍常有多形態(tài)病變，如樹牙征、衛(wèi)星灶等，以及午后低熱、盜汗、乏力等臨床表現(xiàn)可與之鑒別。

綜上所述，肺毛霉菌病好發(fā)于免疫力低下或缺陷人群，特別是糖尿病患者，其臨床表現(xiàn)無特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查常難以發(fā)現(xiàn)致病菌，金標(biāo)準(zhǔn)為纖維支氣管鏡活檢或肺穿刺活檢。CT表現(xiàn)隨著病程的變化表現(xiàn)為不同的影像改變并肺外侵犯，當(dāng)出現(xiàn)反暈征和低密度征，血管或支氣管侵犯時(shí)，需考慮到肺毛霉菌病可能，最終確診仍需活檢后經(jīng)病理確診。