劉衛(wèi)國 李 旭

1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院(北京 101200);2.北京市積水潭醫(yī)院(北京 100035)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷是體育運動活躍人群的常見膝關節(jié)損傷,傷后患者膝關節(jié)穩(wěn)定性下降、軟骨損傷風險增加,甚至加速骨性關節(jié)炎的進展[1]。關節(jié)鏡下ACL解剖重建是治療這類損傷的有效方法,其臨床療效已經(jīng)得到大量文獻證實,但是術后膝關節(jié)殘存松弛及再斷裂等問題仍常見于臨床報道[2-3]。既往研究顯示,存在高度軸移實驗陽性的患者僅單純重建ACL術后仍然存在膝關節(jié)不穩(wěn)定,ACL移植物仍受較高應力。在ACL重建術時聯(lián)合關節(jié)外肌腱固定術(Lateral extra-articular tenodesis,LET)或前外側韌帶重建術可以增強膝關節(jié)穩(wěn)定性,從而降低ACL重建術的失效率[4-5]。

LET或前外側韌帶重建術,已經(jīng)成為減小膝關節(jié)前外側旋轉不穩(wěn)定和ACL移植物失敗的手術方法,尤其對術前存在高度軸移實驗陽性患者的作用顯著。許多關于LET的生物力學實驗及臨床研究已證實該術式可以恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性[6-7]。Engebretsen等人[4]和Marom等人[5]的研究表明,LET可以使ACL重建術后的移植物張力降低,在移植物的愈合和未成熟階段提供保護。目前,LET聯(lián)合ACL重建技術相應的臨床隨訪結果還比較稀缺,這一技術能否改善ACL移植物狀態(tài)并提高膝關節(jié)穩(wěn)定性目前還缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此,本研究旨在評估LET技術聯(lián)合自體腘繩肌重建ACL對高度軸移患者的早期臨床結果,探究該技術對傳統(tǒng)ACL解剖重建后移植物信號及膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響。

1 方法

1.1患者選擇 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,所有患者對本次研究知情同意且自愿參加。

對2018年7月至2020年4月我院連續(xù)收治的ACL損傷患者242例進行回顧性研究。本研究中,ACL損傷的診斷需同時滿足以下條件:①術前Lachman試驗Ⅱ/Ⅲ度陽性;②術前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)顯示ACL信號中斷或雜亂。

本研究的入選標準為:①使用自體腘繩肌作為移植物重建ACL;②編織后移植物直徑≥8 mm;③末次隨訪時間≥24個月時行MRI檢查;④軸移實驗Ⅱ/Ⅲ度陽性。排除標準為:①患者行脛骨高位截骨術;②接受后交叉韌帶或側副韌帶重建術;③既往對側ACL損傷。

1.2分組標準 根據(jù)是否行LET術進行分組(圖1)。我院自2019年7月起對術前麻醉狀態(tài)下存在高度軸移實驗陽性患者行LET組(研究組)。此前患者均未行LET術,其余手術技術相同,納入單純ACL重建組(對照組)。

ACL:anterior cruciate ligament,前交叉韌帶;LET:Lateral extra-articular tenodesis,外側關節(jié)外肌腱固定術。

(A)左膝在屈膝90°位在股骨外髁前方行5～6cm切口;(B)游離長為8～10cm寬為1.5cm的髂脛束;(C)將游離緣用高強線編織,測試等長性后置入股骨隧道。

最終共77例患者入選本研究。LET組32例,男21例,女11例,年齡32.1±4.8歲(范圍19～43歲),左18例,右14例,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)24.6±3.7 kg/m2(范圍17.4～32.2 kg/m2),受傷至手術時間3.7±2.7周(范圍2～13周)。常規(guī)重建組45例,男30例,女15例,年齡31.9±5.4歲(范圍20～42歲),左29例,右16例,BMI 25.1±3.4 kg/m2(范圍16.9～32.2 kg/m2),受傷至手術時間4.0±2.4周(范圍3～12周)。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 一般資料的比較

1.3手術方法 腰麻及股神經(jīng)阻滯后,患者平臥位,大腿近端上一次性驅血止血帶。常規(guī)消毒鋪巾,連接關節(jié)鏡管及線路。常規(guī)建立前外、前內(nèi)及前內(nèi)輔助入路,刨削增生的滑膜組織,充分顯露視野。探查膝關節(jié)各間室,評估前交叉韌帶損傷及其它合并損傷情況,如合并半月板損傷則根據(jù)損傷情況對損傷的半月板進行縫合或部分切除。取脛骨結節(jié)內(nèi)側縱切口,顯露鵝足,剝離半腱肌及股薄肌遠端止點,分離聯(lián)合腱,完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。

保證移植物直徑≥8 mm,將所取肌腱編織成四股或六股移植物,并將股骨側懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)穿過移植物。根據(jù)移植物直徑制作骨隧道。股骨隧道內(nèi)口在透視純側位后采用“四格法”定位,屈膝120°由內(nèi)至外鉆取。脛骨隧道內(nèi)口根據(jù)韌帶殘端定位于ACL前內(nèi)束足印區(qū)中點,屈膝90°由外至內(nèi)鉆取。隧道制作完成后行LET術,避免ACL股骨隧道與LET隧道撞擊。屈膝90°,在股骨外側髁后緣1cm處做約6cm的手術切口,止于Gerdy′s結節(jié)近端2cm處。將皮下脂肪向下解剖至髂脛束,觸摸髂脛束的后緣及Gerdy′s結節(jié)。從髂脛束的后半部分切取一條長約8 cm、寬約1 cm的髂脛束條帶,分離至Gerdy′s結節(jié)。游離近端并使用高強線(FiberWire,Arthrex,美國)編織。編制好的髂脛束游離緣穿過外側副韌帶。在腓腸肌外側頭近端及前緣各1cm處用2.0mm克氏針臨時固定,測試LET等長性。根據(jù)LET移植物的直徑制作LET隧道。將ACL移植物引入關節(jié),股骨側使用股骨側懸吊鋼板固定,脛骨側使用界面螺釘(Bio-Intrafix,DePuy Mitek,美國)。最后,使用股骨側懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)固定LET。

1.4康復鍛煉 所有患者采用相同的康復計劃。術后即刻佩戴支具固定患膝于近伸直位,下肢抬高30°,冰敷消腫。術后拔除引流裝置后立即開始膝關節(jié)屈伸練習,主動伸膝目標為0°,屈膝目標為術后4周90°、8周120°、12周同健側。術后4周內(nèi)免負重,5～8周部分負重,8周后完全負重。術后3個月后開始進行慢跑,6個月后可參加非接觸性的體育活動,10個月后待下肢肌肉力量和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)恢復滿意則可完全恢復體育運動。

1.5數(shù)據(jù)收集

1.5.1 功能評分 術前及末次隨訪時通過Kujala評分、Lysholm評分評估患者膝關節(jié)功能。

1.5.2 體格檢查 術前及末次隨訪時通過KT-1000測試及軸移試驗評估患者膝關節(jié)穩(wěn)定性。KT-1000測試結果為患側與健側的測量差值,以最大人工應力下的數(shù)值為準,雙側差值越大前向穩(wěn)定性越差[8]。軸移試驗按照IKDC評級標準記錄:0度,正常;Ⅰ度,滑動復位;Ⅱ度,跳動復位;Ⅲ度,絞索半脫位,分度越高前外旋轉穩(wěn)定性越差[9]。

1.5.3 核磁共振檢查 常規(guī)采用3.0-T磁共振掃描系統(tǒng)(Signa,GE Medical Systems,美國)進行MRI檢查。檢查時患者下肢保持旋轉中立位,自然伸膝。原始圖像包括冠狀面、矢狀面及橫斷面序列,每個序列包含T1和T2加權像。

根據(jù)Howell等人[10]的方法評估末次MRI檢查時ACL移植物關節(jié)內(nèi)部分的信號。選取MRI矢狀面T2加權像,掃描層面通過髁間窩中心以顯示ACL移植物關節(jié)內(nèi)部分的全長。本研究中ACL移植物信號分級如下:Ⅰ級(信號好),移植物整體為低信號,可有散在點狀高信號;Ⅱ級(信號中等),移植物內(nèi)高信號部分≤50%;Ⅲ級(信號差),移植物內(nèi)高信號部分>50%。如移植物信號不連續(xù)或張力消失則認為移植物斷裂。

1.5.4 并發(fā)癥 記錄術后至末次隨訪時是否發(fā)生膝關節(jié)感染、膝關節(jié)僵硬、繼發(fā)半月板損傷或移植物失效等并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計分析 使用SPSS 25.0軟件(SPSS Statistics,IBM,美國)進行統(tǒng)計分析。對收集的數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計。性別和受傷側別為計數(shù)資料,以例數(shù)(百分比)表示,兩組間的比較采用Pearson卡方檢驗。計量資料中,年齡、BMI、受傷至手術時間、隨訪時間、Kujala評分、Lysholm評分、IKDC主觀評分和KT-1000兩側差值經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差表示,兩組間的比較采用成組設計資料t檢驗,手術前后的比較采用配對設計資料t檢驗;軸移試驗分度和移植物信號分級經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗不符合正態(tài)分布,以例數(shù)(百分比)表示,兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗,手術前后的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

2.1隨訪時間 LET組的末次隨訪時間為(24.2±2.2)個月,單純ACL重建組的末次隨訪時間為(25.9±1.9)個月,單純ACL重建組較LET組的隨訪時間長,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.664,P<0.001)。LET組末次MRI檢查時間為(23.3±1.2)個月,單純ACL重建組為(23.7±1.3)個月,單純ACL重建組較LET組的末次MRI檢查時間長,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.367,P=0.01)。

2.2功能評分 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的Kujala評分和Lysholm評分均優(yōu)于術前,手術前后的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Kujala評分和Lysholm評分的兩組間差異在術前無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但在末次隨訪時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 Kujala評分和Lysholm評分的比較

2.3膝關節(jié)穩(wěn)定性 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的KT-1000兩側差值和軸移試驗分度均較術前改善,手術前后的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。KT-1000兩側差值和軸移試驗分度的兩組間差異在術前無統(tǒng)計學意義(P>0.05),在末次隨訪時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 KT-1000兩側差值的比較

2.4移植物信號 末次MRI檢查時,LET組的ACL移植物信號等級為Ⅰ級27例、2級5例、3級0例,優(yōu)于單純ACL重建組的Ⅰ級24例、2級16例、3級5例,差異有統(tǒng)計學意義(W=484,P=0.003)(表4)。

表4 軸移試驗的比較

表5 末次MRI檢查時的移植物信號等級

2.5并發(fā)癥 至末次隨訪時,所有患者均未發(fā)生術區(qū)感染或膝關節(jié)僵硬,且末次MRI檢查提示單純ACL重建組中2例移植物失效,無繼發(fā)半月板損傷發(fā)生。

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為:ACL損傷患者存在高度軸移實驗陽性時,行LET聯(lián)合ACL重建術在術后主觀評分、膝關節(jié)穩(wěn)定性、移植物信號及移植物失效率方面均優(yōu)于單純ACL重建術患者。

大量的研究證實LET聯(lián)合ACL重建術取得了良好的臨床效果。吳關等[11]人對22例術前存在高度軸移患者的短期隨訪研究發(fā)現(xiàn),術后僅有1名患者軸移實驗為1(+),其余患者均為陰性?；颊週ysholm評分由術前的60.5±12.3提高至79.2±7.8,差異具有統(tǒng)計學意義。Getgood等[12]人的一項的多中心研究發(fā)現(xiàn),LET聯(lián)合腘繩肌單束ACL重建術可以明顯降低年輕患者的術后移植物失效率,同時也可以更好的控制膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性。在伴隨半月板損傷的ACL患者群體中,LET聯(lián)合ACL重建術可以更好的恢復膝關節(jié)的生物力學環(huán)境[13]。而Chiba等[14]人通過雙平面攝像發(fā)現(xiàn),在術后6月時,LET聯(lián)合ACL重建術可以明顯降低患者在下坡跑步時的脛骨前移,但在術后12月時這種效應與單純的ACL重建術患者差異無統(tǒng)計學意義。此外,在術后6月及12月時,LET聯(lián)合ACL重建術和單純的ACL重建術在控制患者膝關節(jié)穩(wěn)定性方面的差異無統(tǒng)計學意義。本研究的結果證實,LET聯(lián)合ACL重建術不僅可以更好的恢復患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性,還明顯提高了患者的主觀評分。

在行LET聯(lián)合ACL重建術時,本研究團隊在制備ACL移植物骨道后采用關節(jié)鏡直視下制備LET骨道,這樣可以避免制備LET骨道時損傷ACL移植物,從而增加ACL移植物失效的風險。Zhu等[15]人的研究發(fā)現(xiàn),當ACL移植物骨道較長時,LET骨道向前大于30°可以顯著降低兩個骨道撞擊的風險。此外,當合并半月板損傷尤其是外側半月板后根的ACL患者,對損傷半月板進行縫合或者之前重建對恢復膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性至關重要。此外,為了減小康復鍛煉對結果的影響,2組患者采用相同的康復策略。

本研究采用的是改良Lemaire LET手術,相比傳統(tǒng)的LET手術此種術式更注重移植物的等長性,在全范圍屈伸膝過程中保證ALL長度不變,降低移植物張力。經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn),LET聯(lián)合ACL重建組患者在術后主觀評分、K-T1000兩側差值、軸移分度及MRI移植物信號方面與單純ACL重建組患者的差異均有統(tǒng)計學意義。單純ACL重建術患者中,2名患者出現(xiàn)非外傷性的移植物失效。本研究在行ACL股骨隧道定位時采用“四格法”定位,失效患者并非因股骨隧道定位不準所致。此外,本研究納入患者行ACL重建術時使用的移植物直徑均大于8mm,失效的原因也與移植物直徑無關。然而,LET聯(lián)合ACL重建術需要增加骨道的制備,采用更多的固定裝置,同時2個骨道還有撞擊風險等缺點。

本研究的局限性如下。第一,總體病例數(shù)較少,難以從多元回歸的角度證實聯(lián)合LET與移植物信號改善間的相關性。第二,術后隨訪時間較短,且末次隨訪時患者為非麻醉狀態(tài),非麻醉狀態(tài)下的軸移實驗結果可能不準。第三,除末次隨訪外,術后2年內(nèi)未規(guī)律進行MRI檢查,無法動態(tài)觀察移植物信號隨時間的變化。第四,未考慮病程、半月板損傷及合并下肢力線異常等復雜情況。

4 結論

LET聯(lián)合ACL重建術在治療高度軸移患者時,相比單純ACL重建術能夠在術后2年時改善ACL移植物的信號、功能評分和膝關節(jié)穩(wěn)定性。