黃華華 譚彬賓 周吉成(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 輸血科，廣西 南寧 530001； 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 輸血科)

大出血是危及生命的病癥，是引起創(chuàng)傷等失血患者死亡最常見的原因[1]。 在搶救大出血的相關(guān)措施中，大量輸血(massive transfusion，MT)無(wú)疑是最為重要的手段。 所謂MT通常指輸入紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)在24 h 內(nèi)達(dá)10 單位或1 h 內(nèi)達(dá)4 單位的輸血治療[2]。 由于MT 的重要性，人們對(duì)MT 進(jìn)行了程序化處理，這就是所謂的大量輸血程序(massive transfusion protocol，MTP)[3-4]。 MTP 在5%的創(chuàng)傷患者中需要使用，因而，MTP 已經(jīng)成為創(chuàng)傷、失血患者重要的血液管理(patient Blood management，PBM)手段[5-7]。 PBM 是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段，通過(guò)減少失血、優(yōu)化凝血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方法，以達(dá)到改善患者預(yù)后為目的的1 種輸血策略[8]。 MTP 的主要對(duì)象為嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血，這些患者必須通過(guò)MTP 來(lái)改善預(yù)后。 近年來(lái)，有關(guān)MTP 的研究取得了許多進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 關(guān)于MTP 啟動(dòng)條件的研究

關(guān)于MTP 啟動(dòng)的條件，目前尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道有下列5 種模式。

1.1 根據(jù)McLaughlin 積分系統(tǒng)啟動(dòng)MTP McLaughlin 積分系統(tǒng)有4 項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于其中任何1 項(xiàng)指標(biāo)，符合者評(píng)1 分，不符合者評(píng)0 分，以4 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)的總和為McLaughlin 積分系統(tǒng)評(píng)分的總分。 McLaughlin 積分系統(tǒng)總分的每1分對(duì)應(yīng)啟動(dòng)MTP 的可能性為20%，對(duì)于1 名失血患者而言，其相應(yīng)的McLaughlin 積分可能為0、1、2、3、4 分，相應(yīng)地啟動(dòng)MTP 的可能性分別為0、20%、40%、60%及80%。 McLaughlin積分系統(tǒng)的4 個(gè)指標(biāo)包括心率(HR)≥105/min，收縮壓≤110 mmHg，pH 值≤7.25，紅細(xì)胞壓積≤32%[9-10]。

目前認(rèn)為，McLaughlin 積分系統(tǒng)雖然有明確的量化指標(biāo)來(lái)考慮啟動(dòng)MTP，但是，McLaughlin 積分系統(tǒng)需要等待血液pH、紅細(xì)胞壓積等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，這些耗時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查可能影響搶救的及時(shí)開展[9-10]。

1.2 根據(jù)ABC 積分系統(tǒng)啟動(dòng)MTP ABC 積分系統(tǒng)也根據(jù)4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，這4 項(xiàng)指標(biāo)包括B 超檢查提示穿通傷、就診時(shí)收縮壓≤90 mmHg、就診時(shí)脈搏≥120 次/min 和創(chuàng)傷相關(guān)的嚴(yán)重出血(trauma associated severity of hemorrhage，TASH)。 ABC 積分系統(tǒng)的評(píng)分規(guī)則與McLaughlin 積分系統(tǒng)的評(píng)分規(guī)則一樣，任何1 項(xiàng)指標(biāo)，符合者評(píng)1 分，不符合者評(píng)0 分，以4 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分之和為總分。 對(duì)于患者而言，ABC 積分系統(tǒng)總分可能為0、1、2、3 及4 分，相應(yīng)的MTP 啟動(dòng)的可能性分別為1%、10%、41%、48%及100%[10]。

ABC 積分系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)基本同McLaughlin 積分系統(tǒng)，為避免影響搶救的及時(shí)開展，該積分系統(tǒng)同樣需要進(jìn)一步完善。1.3 根據(jù)TASH 積分系統(tǒng)啟動(dòng)MTP TASH 積分系統(tǒng)由德國(guó)醫(yī)生提出，這個(gè)積分系統(tǒng)由7 個(gè)指標(biāo)組成，由于不同指標(biāo)的權(quán)重不同，其評(píng)分高低因而有別，累計(jì)總分為28 分(表1)[11]。 不同總分啟動(dòng)MTP 的可能性及實(shí)際啟動(dòng)MTP 的情況見圖1。

圖1 TASH 積分系統(tǒng)的累計(jì)積分與MTP 啟動(dòng)的可能性[11]

表1 TASH 積分系統(tǒng)

TASH 積分系統(tǒng)雖然較好地預(yù)測(cè)、指導(dǎo)了MTP 的啟動(dòng)，但TASH 較McLaughlin 及ABC 2 個(gè)積分系統(tǒng)更加復(fù)雜、更加依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，TASH 積分系統(tǒng)的這一缺點(diǎn)限制了其在臨床上的應(yīng)用[11]。

1.4 根據(jù)患者血液流變學(xué)改變情況啟動(dòng)MTP 根據(jù)失血引起患者血液流變學(xué)改變情況啟動(dòng)MTP 的條件是患者同時(shí)具備心率≥110 次/min 和收縮壓≤90 mmHg 2 項(xiàng)[12-13]。

根據(jù)失血引起患者血液流變學(xué)改變情況啟動(dòng)MTP 是目前最為簡(jiǎn)單的MTP 啟動(dòng)模式。 這一MTP 啟動(dòng)模式不需要實(shí)驗(yàn)室檢查，患者是否需要啟動(dòng)MTP 可以很快作出判斷，克服了以上3 種MTP 啟動(dòng)模式的缺點(diǎn)，比較受臨床醫(yī)師的認(rèn)可[12-13]。

1.5 MTP 的其他啟動(dòng)條件及MTP 啟動(dòng)的個(gè)體化問(wèn)題 目前認(rèn)為，不同疾病引起的失血其臨床特點(diǎn)并不相同，不同地區(qū)供血服務(wù)的特點(diǎn)也有差異。 因此，MTP 的啟動(dòng)應(yīng)具有個(gè)體化特點(diǎn)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該有自己的MTP，不同病因引起的大出血，相應(yīng)的MTP 啟動(dòng)不應(yīng)一成不變。

目前公認(rèn)，產(chǎn)后出血的特點(diǎn)包括多數(shù)有引起產(chǎn)后出血的高危因素、常常發(fā)生在院內(nèi)、部分創(chuàng)面如胎盤剝離面的出血無(wú)法縫合止血、部分產(chǎn)后出血病情相當(dāng)兇險(xiǎn)等。 根據(jù)產(chǎn)后出血的以上特點(diǎn)，有學(xué)者提出產(chǎn)后出血患者具備下列4 項(xiàng)條件之一即應(yīng)啟動(dòng)MTP:1)失血量達(dá)2 500 mL 的產(chǎn)后出血；2)24 h 內(nèi)輸入RBC≥10 U 的產(chǎn)后出血；3)產(chǎn)婦休克指數(shù)(SI ＝心率/收縮壓)＞1.5 分；4)產(chǎn)婦產(chǎn)科DIC 評(píng)分≥8 分[14-15]。

個(gè)體化的MTP 啟動(dòng)、實(shí)施對(duì)失血的復(fù)蘇更有針對(duì)性，對(duì)提高大出血的搶救成功率無(wú)疑具有非常重要的意義。

2 關(guān)于血液成分輸注的順序與比例的研究

2.1 關(guān)于血液成分輸注的順序問(wèn)題 目前，啟動(dòng)MTP 后血液成分輸注的順序一般都是先輸注RBC，接著是血漿、血小板(platelet，PLT)[13、16]。 以上血液成分輸注順序的習(xí)慣，在考慮MTP 的血漿、PLT 的用量時(shí)，也自然以RBC 的輸入量為參照并按相應(yīng)的比例確定血漿、PLT 的輸入量[13、16]。

應(yīng)該注意的是，一定量的PLT、凝血因子水平是維持正常止血、凝血的基礎(chǔ)。 在實(shí)施MTP 尤其是出血量比較大的MTP 的過(guò)程中，如果懷疑低水平的PLT 及凝血因子可能是出血難控制的原因時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮優(yōu)先輸注FFP、PLT 的問(wèn)題。 因?yàn)榈退降腜LT 及凝血因子本身就可以加重出血[17]。

2.2 關(guān)于新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP) RBC 輸入的比例問(wèn)題 2005 年，人們首先發(fā)現(xiàn)在戰(zhàn)傷復(fù)蘇輸入的FFP ∶RBC 比例為1 ∶1時(shí)，受傷士兵有生存率的優(yōu)勢(shì)[18]。 類似的發(fā)現(xiàn)也在其他失血性貧血的搶救中得到證實(shí)[19]。 但是，隨后也有不少研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)FFP ∶RBC 按1 ∶1的比例輸入并不能使患者受益[8，20-21]。

Helcomb 等[21]主導(dǎo)了1 項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)把680 名創(chuàng)傷評(píng)分在17～41 分的傷者分為A、B 2 組以探討血液復(fù)蘇結(jié)果。 其中，A 組338 名，F(xiàn)FP ∶RBC 按1 ∶1的比例輸入，B 組342 名，F(xiàn)FP ∶RBC 按1 ∶2的比例輸入。 觀察顯示，2 組入院24 h 死亡率分別是12.7%、17.0%，差別無(wú)顯著性意義。2 組住院30 d 的死亡率分別為22.4%、26.1%，差別同樣無(wú)顯著性意義。 他們進(jìn)一步觀察2 組在預(yù)設(shè)的23 項(xiàng)并發(fā)癥，包括急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭、靜脈血栓形成、敗血癥及輸血相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率的差異，發(fā)現(xiàn)2 組以上并發(fā)癥發(fā)生率的差別也無(wú)顯著性意義。 Scalea 等[22]觀察了806名因創(chuàng)傷入住ICU 患者的預(yù)后與輸血的關(guān)系。 他們發(fā)現(xiàn)患者輸入FFP ∶RBC 的比例并不影響患者住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率。

創(chuàng)傷性出血與其他疾病引起的失血的特點(diǎn)并不一致。創(chuàng)傷性出血的特點(diǎn)是創(chuàng)傷早期患者可能并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病，其治療特別強(qiáng)調(diào)凝血因子的替代治療[23-24]。 這也可能是創(chuàng)傷早期輸入高比例的FFP、PLT 可以改善患者預(yù)后的原因[25]。 有的專家共識(shí)提出在創(chuàng)傷早期FFP ∶RBC 按1 ∶1的比例輸入，隨后可以考慮逐步減少FFP 的輸入，使最終輸入的FFP ∶RBC 為1 ∶2[25]。

基于以上觀察結(jié)果，在大出血的血液復(fù)蘇時(shí)，F(xiàn)FP ∶RBC按≥1 ∶2輸入已經(jīng)作為PBM 的要點(diǎn)被多個(gè)協(xié)會(huì)推薦[25-27]。

2.3 關(guān)于PLT ∶RBC 輸入的比例問(wèn)題 與FFP 一樣，早期基于創(chuàng)傷復(fù)蘇的經(jīng)驗(yàn)也推薦PLT ∶RBC 的輸入比例為1 ∶1[18]。而隨后研究發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的證據(jù)不支持PLT ∶RBC 比例為1 ∶1[8，20-21]。

在對(duì)失血進(jìn)行血液復(fù)蘇過(guò)程中，人們采用的PLT ∶RBC輸入比例從1 ∶1到1 ∶5等都有[1]。 以上由Holcomb 等[21]主導(dǎo)的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)說(shuō)明PLT ∶RBC 按1 ∶1和1 ∶2的比例輸入進(jìn)行血液復(fù)蘇同樣不影響患者的預(yù)后。 有的協(xié)會(huì)因此推薦在失血的血液復(fù)蘇時(shí)，PLT ∶RBC 按1 ∶2的比例輸入[13]。

但是，對(duì)失血患者進(jìn)行血液復(fù)蘇時(shí)按哪種PLT ∶RBC 的比例輸入比較合適仍然需要更多的臨床試驗(yàn)、實(shí)踐去探討驗(yàn)證。 結(jié)合目前使用PLT 需要預(yù)約的特點(diǎn)，更多的專業(yè)協(xié)會(huì)沒(méi)有對(duì)失血血液復(fù)蘇時(shí)PLT ∶RBC 的輸入比例作出推薦[26-27]。

3 關(guān)于發(fā)血時(shí)間的研究

3.1 起動(dòng)MTP 后血液成分應(yīng)及時(shí)輸入 血液成分的及時(shí)輸入是MTP 的要點(diǎn)之一，啟動(dòng)MTP 后血液成分的輸入越早越好[3、4、17]。 但在實(shí)際工作中，輸血相容性檢測(cè)、血漿的解凍及PLT 的預(yù)約均需要一定時(shí)間才能完成。 考慮到這些因素的影響，一些學(xué)者建議在啟動(dòng)MTP 后15 min 內(nèi)輸入第1 袋RBC、在啟動(dòng)MTP 后30 min 內(nèi)輸入第1 袋血漿、在啟動(dòng)MTP后50 min 內(nèi)輸入第1 袋PLT。 而后續(xù)的血液成分如RBC、血漿等的輸入時(shí)間則以能保證輸入的不間斷為宜[17]。

3.2 傷后6 h 內(nèi)FFP、PLT 的高比例輸入可以改善患者預(yù)后

在創(chuàng)傷的血液復(fù)蘇過(guò)程中，及時(shí)提供血液成分可能較血液成分的比例更為重要。 Helcomb 等[2]針對(duì)創(chuàng)傷血液復(fù)蘇時(shí)間與患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了1 項(xiàng)多中心臨床研究，納入了美國(guó)10 個(gè)創(chuàng)傷研究中心的34 362 名患者。 作者發(fā)現(xiàn)，臨床上創(chuàng)傷搶救時(shí)血液復(fù)蘇輸入PLT ∶RBC 的比例按＜1 ∶2、≥1 ∶2、≥1 ∶1的都有。 但早期和較高的PLT ∶RBC 的輸入比例與住院期間死亡率降低之間的關(guān)系集中在大量出血患者的前6 h。 在創(chuàng)傷后6 h 內(nèi)，輸入PLT ∶RBC＜1 ∶2組患者的死亡率較PLT ∶RBC≥1 ∶1組高3～4 倍。 傷后6 h 尚存活的患者，輸入PLT ∶RBC 比例低的患者傷后24 h 死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于輸入PLT ∶RBC 比例高的患者。傷后24 h 尚存活的患者，輸入PLT ∶RBC 比例低的患者住院30 d 死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于輸入PLT ∶RBC 比例高的患者。輸入的FFP ∶RBC 比例及其對(duì)患者預(yù)后的影響與PLT ∶RBC 組基本類似。

以上發(fā)現(xiàn)提示，在創(chuàng)傷患者的血液復(fù)蘇過(guò)程中，輸入高比例的PLT ∶RBC、FFP ∶RBC 應(yīng)盡可能早地實(shí)施，傷后6 h 內(nèi)的血液復(fù)蘇特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用高比例的PLT ∶RBC、FFP ∶RBC，這是創(chuàng)傷患者血液復(fù)蘇的關(guān)鍵[2]。 目前，這種新的血液復(fù)蘇觀點(diǎn)已經(jīng)被許多學(xué)者所接受[28-29]。

4 關(guān)于MTP 其他方面的研究進(jìn)展

4.1 關(guān)于MTP 的過(guò)渡輸血及血液成分的浪費(fèi)問(wèn)題 實(shí)施MTP 時(shí)，每個(gè)MTP 循環(huán)都按一定比例領(lǐng)取一定數(shù)量的血液成分，而隨著搶救、手術(shù)的進(jìn)行，患者的出血可能隨時(shí)停止。這就難免會(huì)出現(xiàn)血液成分的浪費(fèi)或過(guò)度輸血的問(wèn)題。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MTP 可導(dǎo)致17%的領(lǐng)回血液成分被浪費(fèi)[15]。 為了避免此情況，探討領(lǐng)回血液成分的退回機(jī)制以避免MTP過(guò)程中血液成分的浪費(fèi)是非常必要的[30]。

4.2 關(guān)于與MTP 相輔相成的其他問(wèn)題 MTP 不是孤立的，與MTP 相輔相成的方面還包括:1)良好的損傷控制措施。2)一些有利于控制出血的其他血液成分、血液制品及藥物如纖維蛋白原、重組活化因子Ⅶ(recombinanh activated factorⅦ，rFⅦa)、凝血酶原復(fù)合物濃縮物及氨甲環(huán)酸等的應(yīng)用等。3)創(chuàng)傷性凝血病的及時(shí)診斷處理。 4)其他，如避免或盡可能縮短影響凝血因子、PLT 功能的因素，如低體溫、酸中毒及低鈣血癥的暴露時(shí)間[14，17，32-33]。 這些措施的使用有利于減少出血，這是MTP 的基礎(chǔ)，在失血的血液復(fù)蘇中起到非常重要的作用。 如何使這些與MTP 相輔相成的措施能更好地服務(wù)于MTP 是值得探討的。

5 展望

有關(guān)MTP 的研究仍在不斷展開中。 目前，有關(guān)MTP 研究的熱點(diǎn)主要包括:1)MTP 延伸到院前搶救方面:一些創(chuàng)傷、失血的患者在到達(dá)醫(yī)院前就具備啟動(dòng)MTP 的指征，這些患者如果要等轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后再啟動(dòng)MTP 很可能錯(cuò)失搶救的良機(jī)，能夠在院前開展血液成分輸入對(duì)這部分患者無(wú)疑具有非常重要的意義[3、12]。 2)個(gè)體化的MTP 方面:不同部位、不同性質(zhì)的創(chuàng)傷，不同基礎(chǔ)疾病的大失血，其MTP 并不一樣；同樣的創(chuàng)傷或大失血在不同地區(qū)、不同季節(jié)，其MTP 也有差異，后者主要與不同地區(qū)、不同季節(jié)供血狀態(tài)各不相同有關(guān)[6、15]。 基于這樣的認(rèn)識(shí)，MTP 個(gè)體化問(wèn)題值得進(jìn)一步研究。 3)全血的使用方面:用全血代替成分血可以省去許多不必要的環(huán)節(jié)，但是，如何在保持全血中各種血液成分活性的基礎(chǔ)上，使輸入的全血是安全的等問(wèn)題仍然有待于進(jìn)一步研究。 隨著研究的不斷深入以及這些問(wèn)題的不斷解決，提高創(chuàng)傷、大失血搶救的成功率會(huì)更加有保障。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。