余溯源,劉延錦,元 崢,陸 潁

隨著老齡化加劇及醫(yī)療水平的提高,老年心力衰竭的患病率呈持續(xù)升高趨勢[1]。據(jù)報道,全球約有6 434萬例心力衰竭病人[2]。心力衰竭是臨床上各種器質(zhì)性心臟病的終末階段,因其具有高發(fā)病率、高再入院率、高病死率等特點[3],致使病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與孤獨心理,因而在進行社交活動時缺乏社會融入感,導(dǎo)致其社會參與的頻率下降,社交能力減退,出現(xiàn)社會疏離[4],對病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。研究表明社會疏離是心力衰竭的獨立危險因素[5],對慢性心衰病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響,會增加病人再住院率和死亡率[6]。目前,我國針對社會疏離的有關(guān)研究主要集中于癌癥病人[7-8],老年慢性心力衰竭病人的社會疏離問題關(guān)注較少?，F(xiàn)從老年慢性心力衰竭病人社會疏離現(xiàn)狀、測量工具及影響因素等方面進行闡述,旨在引起人們對老年慢性心力衰竭病人生活狀況的關(guān)注,為今后開展相關(guān)干預(yù)奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

1 社會疏離概述與研究現(xiàn)狀

1.1 社會疏離概述

社會疏離一詞最早由美國護理學(xué)家 Biordi[9]提出,由個體角度出發(fā),指的是個體在脫離自己所在群體后主觀體驗到的情緒感受,主要體現(xiàn)了與“歸屬感” 相悖的被動“脫離感”,并未提及社會疏離所存在的客觀社會環(huán)境。2006年Carpenito-Moyet[10]則以群體角度將社會疏離定義為個體或群體的社交意愿不能得到滿足,且伴隨著孤獨、寂寞、無意義感或自我分離感等消極情緒的一種狀態(tài),重點強調(diào)了社會疏離者的主觀心理感受,忽略了其客觀行為方面的變化。而有學(xué)者則認(rèn)為社會疏離應(yīng)考慮到客觀行為的改變,提出社會疏離包括社會性疏離(客觀指標(biāo))和情感性疏離(主觀指標(biāo))兩個方面,其中社會性疏離包含社交網(wǎng)絡(luò)范圍(如經(jīng)常聯(lián)系親友的數(shù)量)及社會接觸頻率(如聯(lián)系親友的頻率)等客觀指標(biāo),情感性疏離包含孤獨、無助感等主觀情緒體驗[11]。我國漆彥忠[12]也對社會疏離做了較為全面的闡述,其指出社會疏離是社會個體因缺乏對社會事物的全面認(rèn)知而形成消極否定態(tài)度,對個體的社會行為造成潛在影響,最終導(dǎo)致自動疏遠(yuǎn)和隔離的心理、行為表現(xiàn)。

綜上可以看出目前關(guān)于社會疏離的定義尚無統(tǒng)一的界定,但較為一致的觀點是,社會疏離是個體或群體在進行社會活動的過程中遭到他人的消極對待(如無視、拒絕),不能與外界進行良好的互動,由此產(chǎn)生了孤獨和無助等消極情緒狀態(tài),并表現(xiàn)出冷漠、拒絕等消極行為的現(xiàn)象[8]。

1.2 老年慢性心力衰竭病人社會疏離現(xiàn)狀

近年來,老年慢性心力衰竭病人社會疏離的相關(guān)問題開始受到人們的廣泛關(guān)注,國外研究人員已從多個方面探討了老年慢性心力衰竭病人的社會疏離問題,但目前國內(nèi)尚未報道相關(guān)研究。老年慢性心力衰竭病人隨著年齡和病情的發(fā)展,其癥狀負(fù)擔(dān)的不斷增加,不僅活動能力受限、機體代謝功能紊亂,還要面對復(fù)雜的治療方案和生活方式的改變,使得其參加社會活動的機會減少,生活質(zhì)量顯著降低[13];而心力衰竭的反復(fù)發(fā)作和遷延不愈,更是加劇了病人焦慮、抑郁、疏離及孤獨[14]等不良心理情緒的產(chǎn)生,加劇了其社會疏離[15]。而社會疏離則能通過多種途徑影響心力衰竭:可誘發(fā)消極的心理狀態(tài),增加神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[16];可能導(dǎo)致交感神經(jīng)活動的增強、副交感神經(jīng)功能障礙[17],降低機體內(nèi)保護性激素水平,致使機體血壓和靜息心率上升,增加了代謝綜合征的發(fā)生率[18];抑制機體免疫系統(tǒng),降低機體的免疫功能[19]。目前已有大量研究表明,社會疏離會導(dǎo)致心力衰竭病人死亡風(fēng)險增加、再入院率高、睡眠障礙、焦慮抑郁、疲勞、生活質(zhì)量下降等,不僅影響病人的健康狀態(tài),增加家庭及社會照護負(fù)擔(dān),更是導(dǎo)致其自殺的危險因素之一[20-22]。有調(diào)查指出,社會疏離對人們健康的危害可與肥胖、吸煙、高血壓等既定的行為危險因素相當(dāng),是心力衰竭發(fā)病率和死亡率的危險因素之一[23]。鑒于以上研究,提高社會對老年慢性心力衰竭病人社會疏離問題的關(guān)注度顯得尤為重要。

2 社會疏離的測評工具

2.1 一般疏離感量表(General Alienation Scale,GAS)

該量表是Jessor[24]于1977年編制而成,當(dāng)初主要用于評估青少年孤立以及對參與活動的不確定感,后由我國學(xué)者陳維等[25-26]于2015年在國內(nèi)應(yīng)用。GAS量表共15個條目,采用“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”依次為1～4分的Likert 4級評分法計分,總分15～60分,最終得分越高表明參與評估人員的疏離感程度越高,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81[24]。

2.2 Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)

Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表由Lubben在1988年開發(fā),現(xiàn)共有4個版本,分別為10個項目的初始版LSNS-10[27]、12個項目的修訂版LSNS-R[28]、18個項目的擴展版LSNS-18[29]和6個項目的簡化版LSNS-6[30]。相較于其他3個版本,目前被廣泛使用的是LSNS-6,由3個評估家庭關(guān)系的問題和3個評估非親屬關(guān)系(朋友)的問題共6個條目構(gòu)成,其Cronbach′s α系數(shù)為0.83[30]。已發(fā)展為社會疏離的標(biāo)準(zhǔn)化衡量標(biāo)準(zhǔn)[31],能夠快速有效地測評老年人社會網(wǎng)絡(luò)狀況,目前已在心力衰竭人群中應(yīng)用[32-33]。

2.3 友誼量表(Friendship Scale,FS)

友誼量表由Hawthorne為評估老年人的社會疏離狀況于2006年編制的[34],能夠簡潔明了地對老年人過去4周社會隔離的情感性與社會性表現(xiàn)進行評估。由于其主要從主觀方面評估了老年人的社會疏離情況,Hawthorne等[35]于2013年將其補充完善,并在腰背痛病人中應(yīng)用,測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.81。該量表內(nèi)容易于理解,評估方便快捷,同時包含了主觀和客觀指標(biāo),能夠較全面地反映受試者的社會疏離情況。

3 社會疏離的影響因素

3.1 一般人口學(xué)因素

影響老年慢性心力衰竭病人社會疏離的人口學(xué)因素主要包括年齡、性別、受教育程度等。老年慢性心力衰竭病人與青年人相比大多處于退休狀態(tài),逐漸喪失其工作角色及其他社會角色,將重心更多地傾注于家庭角色[36],并且隨著年齡的增長病人自身及其朋友身體機能退化、日?；顒幽芰ο陆怠⒒疾★L(fēng)險增加[37],致使之前經(jīng)常見面接觸的社交成員因身體原因無法相互聯(lián)系,導(dǎo)致病人產(chǎn)生社會疏離。性別對社會疏離的影響現(xiàn)存在爭議,有研究表明與女性病人相比,社會疏離的發(fā)生率在男性病人中更高[38],但也有一些研究發(fā)現(xiàn)女性比男性病人更易感到孤獨[39]。受教育程度[40]也是影響病人社會疏離的因素之一,文化程度較高的病人能夠更好地利用自身的知識儲備維持其社會關(guān)系網(wǎng),社會疏離水平較低。

3.2 疾病因素

心臟功能、疲勞、呼吸困難等與老年慢性心力衰竭病人的社會疏離密切相關(guān)。對于心力衰竭病人任何體力活動均會引起其身體不適,因此他們可能會因為擔(dān)心外出活動會引起身體不適而拒絕參加外出[41],致使病人產(chǎn)生社會疏離。而與慢性心力衰竭相關(guān)的呼吸困難和疲勞導(dǎo)致病人失去或降低參與社交活動和維持社交生活的能力[42]。疲勞使病人越來越依賴他人而拒絕嘗試融入社會,這種關(guān)系角色的變化使得他們產(chǎn)生了負(fù)擔(dān)和內(nèi)疚感進而導(dǎo)致社會疏離的發(fā)生[43]。

3.3 心理因素

疾病接受度、病恥感、焦慮抑郁等負(fù)性情緒是影響老年慢性心力衰竭病人社會疏離的常見心理因素。一些病人會因身體機能減弱、形象外表的改變而減少或排斥與外界接觸[41],有時會因低估自身的活動能力而不遵循運動建議,易產(chǎn)生社會疏離[44]。同時有研究指出病人的病恥感會使病人對周圍的事與物表現(xiàn)得較為敏感,表現(xiàn)為拒絕外出而產(chǎn)生社會疏離[45]。慢性心力衰竭病人普遍會感到焦慮和抑郁[46],這些負(fù)性情緒會嚴(yán)重影響病人的認(rèn)知,甚至?xí)共∪水a(chǎn)生悲觀厭世情緒,大大增加社會疏離的發(fā)生風(fēng)險。

3.4 社會因素

社會支持、家庭功能、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等會導(dǎo)致老年慢性心力衰竭病人社會疏離的發(fā)生。研究顯示,社會支持與疏離感呈顯著負(fù)相關(guān),社會支持度越高,疏離感得分越低[47]。擁有家人及朋友等良好的社會支持可以增強病人的情緒認(rèn)同感,促進社會心理健康[43]。社會經(jīng)濟地位低的病人會經(jīng)歷更多的社會疏離和孤獨[48]。當(dāng)病人經(jīng)濟水平較低時,因疾病所產(chǎn)生的治療開銷會對其家庭產(chǎn)生嚴(yán)重影響,致使病人產(chǎn)生自責(zé)、自卑等消極心理;此外其社會參與的途徑和條件也較有限,導(dǎo)致社交網(wǎng)絡(luò)縮小,社會疏離發(fā)生風(fēng)險較高[49]。

4 小結(jié)與展望

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,心力衰竭病人病死率明顯下降[50],在預(yù)期壽命延長的同時,改善病人的生活質(zhì)量顯得更加重要。老年慢性心力衰竭會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,進而致使病人產(chǎn)生社會疏離,嚴(yán)重影響病人身心健康,但目前社會對于老年慢性心力衰竭病人社會疏離關(guān)注度較低,缺少有針對性的測量工具,干預(yù)措施更是鮮少提及。因此,日后需要更多地關(guān)注老年慢性心力衰竭病人的社會疏離情況,研究符合我國國情的老年慢性心力衰竭病人的測量工具,并對其提早進行有效地干預(yù),使其能夠更好地融入社會。