黃 芬,范 彬

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.醫(yī)學(xué)影像中心; b.PICC門(mén)診,南昌 330006)

CT增強(qiáng)掃描時(shí)需要使用高壓注射器以高壓注射方式將碘對(duì)比劑注射入體內(nèi),達(dá)到檢查目的,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,在CT增強(qiáng)檢查中開(kāi)始運(yùn)用超聲引導(dǎo)下留置針穿刺[1]。常規(guī)20G耐高壓留置針的軟管長(zhǎng)度為30 mm,超聲引導(dǎo)下該留置針只能用于前臂穿刺,其長(zhǎng)度不適用于上臂超聲留置針的使用,穿刺靜脈之后在增強(qiáng)檢查過(guò)程中容易發(fā)生外滲。本研究探討對(duì)行CT增強(qiáng)穿刺困難患者,運(yùn)用外周靜脈長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行穿刺的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月至2023年6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查,需外周靜脈留置針盲穿穿刺困難的60例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲;無(wú)需行中心血管通路;意識(shí)清楚,能夠完成合作;雙上肢血管條件差的患者,即局部血管肉眼不可見(jiàn),經(jīng)過(guò)靜脈穿刺技術(shù)嫻熟的護(hù)士運(yùn)用目視法無(wú)法判別血管大小、彎曲與分叉的狀態(tài)以及采用觸摸法也無(wú)法捫及或捫及不清。排除標(biāo)準(zhǔn):接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者患側(cè)肢體靜脈;有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈。以使用外周靜脈長(zhǎng)導(dǎo)管前(2022年6月至2022年12月)30例患者為對(duì)照組,以使用外周靜脈長(zhǎng)導(dǎo)管后(2023年1月至2023年6月)30例患者為觀察組。觀察組男14例,女16例,年齡43～78歲,平均(60.71±9.53)歲;對(duì)照組男13例,女17例,年齡44～77歲,平均(60.68±9.04)歲。2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 護(hù)理方法

2組患者穿刺均由操作熟練的同一名靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行操作,整個(gè)操作過(guò)程均依據(jù)ANTT無(wú)菌非接觸技術(shù)進(jìn)行[2]。

1)物品準(zhǔn)備:SonoSite便攜式血管超聲儀1臺(tái)、耐高壓連接管、洗必泰消毒液、透明貼膜(6 cm×7 cm)、無(wú)菌治療巾、探頭無(wú)菌透明套、無(wú)菌耦合劑,無(wú)菌手套、壓脈帶。

2)操作過(guò)程:患者平躺,手臂外展45°～90°、暴露前臂,超聲儀評(píng)估血管,選擇合適的穿刺靜脈,用洗必泰消毒液以穿刺點(diǎn)為中心對(duì)置管側(cè)手臂消毒3遍,手臂下鋪無(wú)菌治療巾,戴無(wú)菌手套,左手持無(wú)菌探頭,鎖定靶靜脈,右手持留置針以20°～30°角度,沿超聲儀顯示的中心線(xiàn)穿刺,見(jiàn)血管內(nèi)針尖樣亮點(diǎn)后立即查看回血情況,見(jiàn)回血后撤去探頭,壓低角度邊退針芯邊送入余下留置針外套管;用超聲探頭平行靜脈走向探測(cè)穿刺針在血管中的成像,確認(rèn)導(dǎo)管是否在血管內(nèi);用注射器脈沖式注射生理鹽水,在超聲儀中觀察導(dǎo)管尖端水流影像,并確認(rèn)導(dǎo)管通暢,貼膜固定。

觀察組:使用軟管長(zhǎng)度為48 mm的耐高壓留置針;對(duì)照組采用常規(guī)耐高壓留置針。

1.3 觀察指標(biāo)

1)穿刺次數(shù):以針尖進(jìn)入皮膚到退出皮膚為1次。

2)CT增強(qiáng)檢查后外滲發(fā)生率:觀察檢查后穿刺處處是否外滲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05);觀察組CT增強(qiáng)檢查后外滲發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者穿刺次數(shù)、外滲發(fā)生率比較

3 討論

CT增強(qiáng)需使用靜脈通路輔助藥物高壓注射。在檢查過(guò)程中由于高壓注射器注射速度快、壓力大,非人工控制,因此保證給藥途徑的持續(xù)暢通,顯得極為重要[3],雖然中心靜脈血管通路已廣泛應(yīng)用于臨床,但由于中心靜脈血管通路導(dǎo)管成本較高、價(jià)格昂貴等原因,靜脈留置針仍然是CT增強(qiáng)最常見(jiàn)的輸注工具,所以對(duì)護(hù)士的外周靜脈穿刺技術(shù)要求比較高。臨床工作中影像中心每日CT增強(qiáng)檢查患者數(shù)量多,工作節(jié)奏和壓力都非常大,操作中經(jīng)常會(huì)遇到血管情況差無(wú)法穿刺靜脈留置針建立有效靜脈通路的患者。另臨床上有些患者血管條件差,造成留置針穿刺成功率低,雖經(jīng)過(guò)多次穿刺完成了該項(xiàng)檢查,但多次穿刺不僅增加了患者痛苦,還損傷了患者血管易引起外滲。而且增加了臨床護(hù)士的穿刺操作難度和護(hù)理耗時(shí)[4]。因此,解決CT增強(qiáng)穿刺困難患者的靜脈穿刺問(wèn)題、保證檢查效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生是臨床工作中亟待解決的難題。

如何建立有效的檢查所需血管通路是患者安全完成檢查的保障。隨著超聲引導(dǎo)下PICC技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的留置針穿刺技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[5-6]。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺由護(hù)士操作,較為安全、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查看穿刺的全過(guò)程[7]?？梢蕴岣哽o脈穿刺困難患者一針穿刺成功率。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[2]指出,對(duì)于成人,使用超聲可減少靜脈穿刺次數(shù),降低置管失敗率。

本研究也將超聲引導(dǎo)留置針穿刺技術(shù)運(yùn)用于老年穿刺困難患者中[8]。但是CT增強(qiáng)對(duì)于留置針操作技術(shù)的要求高于臨床,以達(dá)到提高注射速率,滿(mǎn)足圖像質(zhì)量的效果[9]。由于常規(guī)留置針留置靜脈內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度不足,在患者手臂活動(dòng)或高壓注射后留置針導(dǎo)管滑出靜脈外的情況易發(fā)生。常規(guī)的留置針限制了超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)在CT增強(qiáng)注射的運(yùn)用,對(duì)于前臂血管條件非常差的患者,如果需要上臂穿刺時(shí)使用該技術(shù)不易成功,導(dǎo)致患者無(wú)法穿刺留置針從而放棄檢查。本研究結(jié)果顯示選用軟管長(zhǎng)度為48 mm的留置針可提高檢查的成功性。由于上臂靜脈深度大,位于皮下10～15 mm的位置,當(dāng)穿刺時(shí)以30°角度進(jìn)針時(shí),導(dǎo)管需皮下潛行10～30 mm才能達(dá)到目標(biāo)靜脈內(nèi),且在穿刺成功后,須保證留置針有2/3在靜脈內(nèi),軟管長(zhǎng)度為48 mm留置針,便于留置,操作者可供選擇的靜脈余地多。本研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn),選用軟管長(zhǎng)度為48 mm的留置針,增強(qiáng)檢查后外滲發(fā)生率較對(duì)照組降低。

綜上,應(yīng)用改良留置針可提高靜脈穿刺困難患者超聲引導(dǎo)下穿刺成功率,有效幫助患者完成CT檢查。