朱 劍,畢蒙蒙,鄒轉(zhuǎn)芳,趙 鵬,舒 晨,葉建華,李梅芳

(南昌大學a.第二附屬醫(yī)院綜合介入室; b.護理學院,南昌 330006)

慢性靜脈疾病(CVD)是最常見的血管疾病之一,主要發(fā)生在下肢,其中下肢靜脈曲張是最常見的類型,發(fā)病率為20%～50%[1];5%的下肢靜脈曲張患者會出現(xiàn)靜脈腫脹、皮膚變化甚至靜脈性潰瘍[2-3]。下肢靜脈造影是診斷下肢靜脈曲張的金標準[4],可直觀反映下肢靜脈的形態(tài)、病變或阻塞的部位及瓣膜反流情況。然而下肢靜脈曲張住院患者多出現(xiàn)小腿腫脹、足靴區(qū)濕疹、皮膚色素沉著,甚至出現(xiàn)局部皮膚潰瘍,造成穿刺困難,常需多次穿刺[5],對護士靜脈治療操作技術提出了更高的專業(yè)要求。相關研究[6]表明,經(jīng)足背淺靜脈穿刺留置針行下肢靜脈造影具有安全性及可行性。外周靜脈留置針穿刺失敗或反復多次穿刺可影響患者的治療效果,同時易導致患者出現(xiàn)靜脈炎、血管壁損傷及靜脈血栓、造影劑外滲致使患者肢體腫脹甚至皮膚潰瘍和軟組織壞死等并發(fā)癥。因此,外周靜脈留置針置入標準化流程亟須解決。但目前尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入標準化流程。鑒于此,本研究基于循證構(gòu)建下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入標準作業(yè)程序(standard operating procedure,SOP),即將下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針穿刺的標準步驟和要求以統(tǒng)一的格式描寫出來[7],并應用于100例經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3—8月在南昌大學第二附屬醫(yī)院綜合介入手術室經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的100例患者作為對照組,2022年9月至2023年2月在本院綜合介入手術室經(jīng)足背淺靜脈行下肢靜脈造影的100例患者作為觀察組。納入標準:1)符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》疾病診斷標準[8];2)年齡≥18周歲;3)意識清晰,能進行有效交流;4)患者知情同意,并簽知情同意書。排除標準:存在嚴重感染或截肢的患者。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針靜脈穿刺方式,使用科室常規(guī)留置針,先扎止血帶,常規(guī)消毒皮膚,待干后根據(jù)經(jīng)驗、手感進行足背淺靜脈穿刺,回血后固定留置針。

1.2.2 觀察組

觀察組采用常規(guī)護理加基于循證構(gòu)建的外周靜脈留置針置入SOP方式,具體措施如下。

1.2.2.1 成立干預小組

小組成員由1名主任醫(yī)師、1名主任技師、1名護士長、3名護師、3名主管護師、1名護理研究生共10人組成,主任醫(yī)師負責課題的指導及課題研究進度的整體把控;護士長督促課題進度落實;主任技師負責儀器設備使用及培訓,副主任護士及主管護師負責SOP方案培訓;護師和研究生負責收集、整理、分析資料。

1.2.2.2 構(gòu)建下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案

1)文獻檢索、質(zhì)量評價。以“下肢靜脈疾病”“SOP”“標準化流程”“留置針”“足背淺靜脈”“l(fā)ower extremity venous diseases”“SOP”“standard operating procedure”“indwelling needle”等檢索詞檢索PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)發(fā)表的相關中英文文獻。針對所納入的不同類型文獻,如指南[9]、系統(tǒng)評價[10]、專家共識[11]、隨機對照試驗(RCT)研究[12]等,選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。2)證據(jù)等級推薦。采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)[13]對證據(jù)進行1—5級的分級。其中,1級為最高級別,5級為最低級別。按照JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu),根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性及臨床意義,將推薦強度分為A級(強推薦)和B級(弱推薦)。本研究納入指南1篇[14],證據(jù)總結(jié)2篇[15-16],專家共識1篇[17],經(jīng)小組討論均適用。再結(jié)合本院綜合介入室的臨床實踐經(jīng)驗,初步構(gòu)建基于循證的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案初稿。3)專家會議。運用經(jīng)驗式選擇法,納入來自綜合介入手術室、血管外科、護理部3個科室共計12位專家。會議召開前2周將初步設計的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案及會議時間地點以電子郵件告知各位專家;會議當天經(jīng)專家許可后進行錄音,方便后續(xù)記錄工作;會后整合專家會議的建議,形成下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案的終稿。見表2。

表2 下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案

1.2.2.3 干預方案的實施

1)醫(yī)務人員培訓:干預方案確定后,由課題小組副主任護師及主管護師對科室全體專科護士、進修生及輪轉(zhuǎn)研究生等進行培訓。培訓人員利用晨會時間,采用多媒體授課以及真人教學等形式,在SOP方案正式實施前1個月(總計8次)集中培訓,確保每位成員熟練掌握干預方案。2)下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案的實施:下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP方案包括血管選擇、扎止血帶、消毒、選擇留置針、穿刺、固定方式、沖封管、拔針等部分。由課題組成員進行監(jiān)督,確保有效執(zhí)行力,并與科室醫(yī)生密切聯(lián)系,及時處理實施過程中遇到的難題。

1.3 觀察指標及評價方法

1)留置針一次性穿刺成功率與單次建立穿刺時間:?？谱o士穿刺成功后,課題組成員將一次穿刺成功即為穿刺成功,穿刺次數(shù)≥2次視為失敗。留置針單次建立穿刺時間為護士打開留置針包裝進行排氣到留置針回血穿刺成功松開止血帶所用的時間。由課題組成員使用秒表記錄。2)患者滿意度:造影結(jié)束后,采用自行設計的調(diào)查問卷,對患者進行滿意度問卷調(diào)查,記錄患者對護士的護理滿意度,將其結(jié)果分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意;共25項,每項1～4分,共100分;非常滿意為90～100分,滿意為75～89分,基本滿意為60～74分,不滿意為59分以下。滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)疼痛程度評分:使用視覺模擬評分法(VAS)[19]記錄2組患者的疼痛情況,取值范圍0～10分,得分越高證明疼痛越嚴重。4)并發(fā)癥發(fā)生率:記錄2組造影劑外滲并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組留置針一次性穿刺成功率及單次建立穿刺時間比較

觀察組留置針一次性穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.001),單次建立穿刺時間顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組留置針一次性穿刺成功率、單次建立穿刺時間比較

2.2 2組患者滿意度度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對照組(P=0.013),見表4。

表4 2組患者滿意度比較 例

2.3 2組VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

相關研究[20-21]表明,靜脈留置針維護中應用循證護理可顯著提高穿刺成功率,減少患者痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對照組、單次建立穿刺用時少于對照組(P<0.05),表明基于循證的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP能夠提高護士留置針一次穿刺成功率并節(jié)省穿刺時間。這與曹秀珠等[5,22]的研究結(jié)果一致。下肢靜脈曲張具有其特殊性,大多患者存在皮膚色素沉著,小腿腫脹,甚至出現(xiàn)局部皮膚潰瘍壞死,這嚴重增加了淺靜脈穿刺的難度,依賴護理人員傳統(tǒng)靜脈穿刺經(jīng)驗遠遠不夠。本研究中用乙醇代替碘伏可減少消毒劑著色帶來的影響,同時根據(jù)患者血管條件情況,選擇適宜的血管可視化技術;特別是針對下肢靜脈曲張分級為C5-C6的患者,通過超聲技術成像可以使要進行穿刺的血管更加直觀,可以非常清晰地觀察患者足背淺靜脈的血管走形以及血管分布情況,讓整個穿刺過程更加直觀化,能夠大大提高下肢靜脈造影穿刺精準度,減少足背淺靜脈的反復穿刺,從而節(jié)省時間提高工作效率。

本研究中觀察組VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),滿意度高于對照組(P<0.05)。這表明基于循證證據(jù)的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP可有效改善患者穿刺疼痛感,提高滿意度,同時預防造影劑外滲等不良事件的發(fā)生。下肢靜脈曲張患者血管條件差且多局部皮膚發(fā)硬,無法快速進針,無疑也增加了穿刺給患者帶來的疼痛[5]。本研究單次穿刺成功率顯著提高,患者疼痛程度顯著減輕,而且有效避免了反復穿刺造成的血管壁損傷,從而降低造影劑外滲的風險。說明基于循證構(gòu)建的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP更具有科學性,其根據(jù)臨床實際情況對扎止血帶的位置、消毒液的選擇、穿刺進針角度、固定方式、沖管方式,以及選擇血管可視化技術等方面進行流程的標準化,可使護理工作更加規(guī)范、科學化,從而提高臨床護理質(zhì)量。

綜上所述,基于循證構(gòu)建的下肢靜脈造影足背淺靜脈外周留置針置入SOP,可提高留置針一次穿刺成功率,減少留置針單次建立穿刺時間,減輕患者痛苦,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者滿意度,臨床應用價值高。