趙信飛，彭敏

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

神經(jīng)重癥患者是指收治于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care unit，NICU)，伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、意識(shí)障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并呼吸衰竭等的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經(jīng)肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊專(zhuān)科治療的患者[1]。隨著老齡化與城市化進(jìn)展，神經(jīng)重癥患者越來(lái)越多[2]?；颊咴贜ICU度過(guò)疾病急性期后轉(zhuǎn)入普通病房，即NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡[3]。

1 ICU過(guò)渡期護(hù)理概念

ICU過(guò)渡期護(hù)理由Chaboyer等[4]于2005年提出，指為保證患者從ICU轉(zhuǎn)到其他護(hù)理單元能獲得連續(xù)性的護(hù)理，由ICU護(hù)士和其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員所提供的ICU患者轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后保障患者轉(zhuǎn)移安全及促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理支持。為ICU轉(zhuǎn)出患者提供過(guò)渡期護(hù)理，能保證護(hù)理連續(xù)性、改善患者臨床結(jié)局、減少過(guò)渡期不良事件發(fā)生、降低ICU轉(zhuǎn)出患者非計(jì)劃重返率、改善患者生活質(zhì)量及提高患者與家屬的滿(mǎn)意度[5]。隨著重癥醫(yī)學(xué)及延續(xù)性護(hù)理的不斷發(fā)展，越來(lái)越多研究者開(kāi)始關(guān)注亞專(zhuān)科重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理[6]。

2 神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡期常見(jiàn)問(wèn)題

2.1 轉(zhuǎn)出過(guò)渡期相關(guān)不良事件

神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡期指患者擬從NICU轉(zhuǎn)出至神經(jīng)普通病房1～3 d[3]。NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡標(biāo)志著患者病情好轉(zhuǎn)。然而，轉(zhuǎn)出過(guò)渡的治療環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員變換、監(jiān)護(hù)降級(jí)、責(zé)任轉(zhuǎn)交、治療與護(hù)理支持減少等使轉(zhuǎn)出過(guò)渡期也是醫(yī)療護(hù)理脆弱時(shí)期[7]。容易出現(xiàn)診斷及用藥錯(cuò)誤、護(hù)理與治療中斷等不良事件，使患者重返NICU，導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加，甚至死亡[8]。與此同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的復(fù)雜性使NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期患者的恢復(fù)不穩(wěn)定，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、敗血癥、低血壓等也會(huì)重返NICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)，而非計(jì)劃重返NICU會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用及病死率增加[9]。

2.2 轉(zhuǎn)出過(guò)渡期患者與家屬身心健康問(wèn)題

患者及家屬?zèng)]有準(zhǔn)備好從NICU轉(zhuǎn)到病房而參與轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)出現(xiàn)生理及心理紊亂的遷移應(yīng)激，影響患者康復(fù)及患者與家屬的滿(mǎn)意度[10]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高致殘率與高醫(yī)療照顧負(fù)擔(dān)，使神經(jīng)重癥過(guò)渡期患者與家屬更容易出現(xiàn)身心健康問(wèn)題[3]。

同時(shí)，神經(jīng)重癥患者多存在意識(shí)與生理功能障礙，難以直接參與醫(yī)療與護(hù)理決策[11]。且NICU封閉式的管理使家屬對(duì)患者情況不了解，也難以參與患者的醫(yī)療護(hù)理決策[12]。因此，患者在NICU的治療與護(hù)理決策多由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情及病區(qū)情況決定，滿(mǎn)足轉(zhuǎn)出過(guò)渡條件后臨時(shí)通知患者與家屬，使患者與家屬被動(dòng)參與轉(zhuǎn)出過(guò)渡而出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、失眠等身心功能紊亂的遷移應(yīng)激[10]。此外，神經(jīng)重癥患者多起病急、病情重，發(fā)病后即進(jìn)入NICU進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù)治療與護(hù)理。轉(zhuǎn)出NICU后，患者的照護(hù)任務(wù)多由家屬承擔(dān)；照顧者角色轉(zhuǎn)變的臨時(shí)性與突然性及被動(dòng)參與患者NICU轉(zhuǎn)出決定，家屬多會(huì)出現(xiàn)無(wú)力感、“被拋棄”感等負(fù)性情緒[13]；加之NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期患者的脆弱性及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的復(fù)雜性、恢復(fù)不確定性，使家屬面對(duì)NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期患者時(shí)感到手足無(wú)措的同時(shí)承受巨大心理壓力[10]。

2.3 轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理滿(mǎn)意度受影響

在NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期間，家屬由于缺乏下一階段相關(guān)治療護(hù)理信息、指導(dǎo)教育及隨訪支持或家屬健康素養(yǎng)低而身心壓力大使其難以接受外界信息，從而認(rèn)為患者經(jīng)歷了過(guò)早及不清楚的NICU轉(zhuǎn)出過(guò)程，并對(duì)NICU后的隨訪感到不滿(mǎn)[10]。除此以外，神經(jīng)重癥患者非計(jì)劃重返NICU也會(huì)影響患者及家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，增加醫(yī)患、護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3 神經(jīng)重癥患者與家屬轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理內(nèi)容

3.1 過(guò)渡前準(zhǔn)備

NICU轉(zhuǎn)出過(guò)渡期分為NICU轉(zhuǎn)出前、NICU轉(zhuǎn)出中及NICU轉(zhuǎn)出后，不同時(shí)期的護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)不同?；颊咿D(zhuǎn)出過(guò)渡的前提是轉(zhuǎn)出過(guò)渡相關(guān)人員及環(huán)境滿(mǎn)足轉(zhuǎn)出過(guò)渡條件，使患者能夠順利轉(zhuǎn)出[4]。轉(zhuǎn)出前，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定含患者病情、NICU治療簡(jiǎn)要過(guò)程、未完成檢查與治療及住院醫(yī)療問(wèn)題的轉(zhuǎn)診清單對(duì)轉(zhuǎn)出過(guò)渡前的神經(jīng)重癥患者進(jìn)行評(píng)估，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全問(wèn)題敏感性的同時(shí)減少轉(zhuǎn)出過(guò)渡患者的總住院時(shí)間[15]。對(duì)神經(jīng)重癥轉(zhuǎn)出后重返患者回顧分析后構(gòu)建檢查單，用于識(shí)別NICU轉(zhuǎn)出重返高風(fēng)險(xiǎn)患者，為其提供強(qiáng)調(diào)多學(xué)科溝通及轉(zhuǎn)出后快速評(píng)估的強(qiáng)化過(guò)渡流程，降低神經(jīng)重癥轉(zhuǎn)出患者的非計(jì)劃NICU重返率[9]。還有研究將神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡流程進(jìn)行故障效應(yīng)模式分析，根據(jù)分析結(jié)果設(shè)計(jì)最有效的過(guò)渡流程，指導(dǎo)神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡，減少轉(zhuǎn)運(yùn)持續(xù)時(shí)間的同時(shí)還能改善跨學(xué)科及時(shí)溝通，使轉(zhuǎn)出過(guò)渡相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提前了解患者具體情況[16]。并通過(guò)修訂轉(zhuǎn)出過(guò)渡工作程序，標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡流程，使患者安全得到保障，提升轉(zhuǎn)出過(guò)渡相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的工作效率[17]。

3.2 過(guò)渡流程指導(dǎo)

轉(zhuǎn)出過(guò)渡是涉及患者、家屬、轉(zhuǎn)出與接收科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及輔助工人協(xié)調(diào)合作的復(fù)雜過(guò)程，需要多方溝通協(xié)作。將復(fù)雜轉(zhuǎn)出過(guò)渡流程標(biāo)準(zhǔn)化，能減少不良事件發(fā)生的同時(shí)還能提升工作效率[18]。根據(jù)患者轉(zhuǎn)移框架制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)移流程，指導(dǎo)神經(jīng)重癥患者向病房轉(zhuǎn)出過(guò)渡，降低家屬對(duì)患者安全擔(dān)憂的同時(shí)還可改善轉(zhuǎn)出過(guò)渡延遲[19]。研究者通過(guò)組建循證管理小組，基于循證方法將神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，降低轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率，提升患者及家屬滿(mǎn)意度[20]。有研究基于早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分構(gòu)建分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案指導(dǎo)神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出，有效評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)中潛在威脅，按患者病情分級(jí)配置轉(zhuǎn)運(yùn)人員，能降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率、提高護(hù)士對(duì)患者病情變化的預(yù)警能力與工作效率及醫(yī)護(hù)人員與家屬滿(mǎn)意度[21]。還有研究通過(guò)設(shè)立專(zhuān)職過(guò)渡支持人員或團(tuán)隊(duì)對(duì)神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡進(jìn)行支持，由專(zhuān)職過(guò)渡支持者主導(dǎo)轉(zhuǎn)出過(guò)渡，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、與相關(guān)人員溝通協(xié)調(diào)及探視轉(zhuǎn)出后患者，降低家屬遷移應(yīng)激水平的同時(shí)提高家屬照顧能力[22]。通過(guò)成立包含ICU與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)負(fù)責(zé)人的過(guò)渡管理小組對(duì)神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡全流程進(jìn)行協(xié)助支持，提高神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出工作效率及保障患者安全[18]。還有研究者對(duì)神經(jīng)重癥轉(zhuǎn)出患者實(shí)施由多科協(xié)作制定的閉環(huán)式轉(zhuǎn)出過(guò)渡流程，對(duì)患者及環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估檢查與準(zhǔn)備，使患者的轉(zhuǎn)運(yùn)總時(shí)間、交接耗時(shí)均縮短[23]。

3.3 過(guò)渡后支持

3.3.1 交接溝通標(biāo)準(zhǔn)化

過(guò)渡相關(guān)不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生主要由責(zé)任交接不充分引起。責(zé)任交接已成為防止患者受傷害的重點(diǎn)，而責(zé)任交接的重要挑戰(zhàn)是交接相關(guān)人員溝通不足[24]。交接團(tuán)隊(duì)成員之間的有效溝通是患者從一個(gè)護(hù)理階段安全轉(zhuǎn)移到另一個(gè)護(hù)理階段的關(guān)鍵。有研究[25]表明，口頭結(jié)合書(shū)面信息標(biāo)準(zhǔn)化交接能改善溝通而促進(jìn)過(guò)渡。目前神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡的標(biāo)準(zhǔn)化交接溝通模式主要包括SBAR溝通模式及CICARE溝通模式。

SBAR溝通模式強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)人員之間流程化的溝通，使醫(yī)務(wù)人員責(zé)任交接更明確細(xì)致，更好地減少由于溝通不足造成的不良事件[26]。其主要內(nèi)容：目前情況(Situation)，必要背景信息(Backgroud)，評(píng)估/分析狀態(tài)(Assessment)，建議(Recommendation)，該模式是由美國(guó)海軍構(gòu)建的一種緊急情況下情境簡(jiǎn)報(bào)型的通信方法，后逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，減少了科室轉(zhuǎn)移過(guò)程中不良事件發(fā)生，并提高了服務(wù)質(zhì)量[27]?；赟BAR模式構(gòu)建包含患者一般信息、基本病情、管道、皮膚情況、藥物治療方案、檢查預(yù)約及病史相關(guān)文件的表格，應(yīng)用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科普通病房的患者交接過(guò)程中，減少交接中問(wèn)題發(fā)生、縮短交接耗時(shí)，并提高交接雙方滿(mǎn)意度[28]。此外，通過(guò)構(gòu)建包含患者基本信息、相關(guān)病史及治療情況、患者現(xiàn)存問(wèn)題評(píng)估與判斷及給予接班護(hù)理人員延續(xù)治療和護(hù)理建議等的SBAR交接表進(jìn)行交接，可提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)護(hù)溝通能保障患者安全、提高患者滿(mǎn)意度，并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間合作[29]。應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合SBAR溝通模式指導(dǎo)神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)程，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、提高護(hù)理質(zhì)量并減少轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件；對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行SBAR溝通模式培訓(xùn)，能提高其對(duì)患者的安全意識(shí)[30]。

同時(shí)，轉(zhuǎn)出過(guò)渡還是醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬進(jìn)行責(zé)任轉(zhuǎn)交的過(guò)程[7]。CICARE溝通模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與患者和(或)家屬流程化的溝通[31]，提升醫(yī)護(hù)人員與患者和(或)家屬溝通能力的同時(shí)，使患者及家屬主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理中，了解并適應(yīng)轉(zhuǎn)出過(guò)渡。CICARE溝通模式是加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心開(kāi)發(fā)的一種客戶(hù)服務(wù)工具，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與照顧者及患者的溝通，主要包括接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢(xún)問(wèn)(Ask)、回答(Respond)、離開(kāi)(Exit)。國(guó)內(nèi)學(xué)者宋劍平等[32]將其漢化修訂并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，形成口訣式六步驟，即“一看、二引、三告知、四問(wèn)、五答、六再見(jiàn)”。后逐漸應(yīng)用于對(duì)醫(yī)務(wù)工作者溝通能力的培訓(xùn)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育的臨床實(shí)踐中，都取得不錯(cuò)的臨床實(shí)踐效果[33]。李忻宇[34]將CICARE溝通模式應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)移至普通病房患者家屬的轉(zhuǎn)科健康教育中，改善了家屬的遷移應(yīng)激，提高了家屬的照顧能力，縮短了患者住院時(shí)間，并降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。還有研究將以CICARE溝通模式為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于神經(jīng)外科ICU轉(zhuǎn)到病房過(guò)渡期的患者家屬，降低家屬遷移應(yīng)激水平、促進(jìn)家屬采取積極應(yīng)對(duì)方式的同時(shí)提高家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度[35]。

3.3.2 過(guò)渡后患者及家屬照護(hù)支持

神經(jīng)重癥疾病對(duì)患者身心功能的損害、過(guò)渡期家屬的巨大心理與照顧負(fù)擔(dān)及重癥轉(zhuǎn)出過(guò)渡期的醫(yī)療護(hù)理脆弱性[10]，使神經(jīng)重癥患者及家屬轉(zhuǎn)出過(guò)渡后的護(hù)理與支持顯得十分重要。研究者通過(guò)制定由NICU主導(dǎo)的過(guò)渡后護(hù)理計(jì)劃，由NICU醫(yī)生會(huì)診評(píng)估患者，改善患者院內(nèi)及6個(gè)月的病死率[36]。對(duì)過(guò)渡后的患者及家屬提供包含心理疏導(dǎo)、家屬支持與協(xié)作、ICU與普通病房專(zhuān)科護(hù)理銜接與協(xié)同查房、護(hù)理訪視等的延續(xù)性護(hù)理，降低ICU非計(jì)劃重返率及并發(fā)癥發(fā)生率[37]。對(duì)轉(zhuǎn)到病房的神經(jīng)重癥患者，由病房醫(yī)護(hù)評(píng)估患者病情、自理能力及藥物管理能力。重癥監(jiān)護(hù)室聯(lián)絡(luò)員到病房評(píng)估患者及家屬過(guò)渡安全狀況，并為家屬提供情感與教育支持，科室管理人員討論患者及家屬對(duì)治療、醫(yī)護(hù)人員快速解決問(wèn)題方面的主要擔(dān)憂，并制定相應(yīng)解決方案，降低患者及家屬的過(guò)渡焦慮與壓力，提升患者及家屬對(duì)過(guò)渡的準(zhǔn)備度及滿(mǎn)意度，并降低家屬的照顧負(fù)擔(dān)[38]。對(duì)神經(jīng)重癥轉(zhuǎn)出患者提供由NICU責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)的、多科室醫(yī)務(wù)人員共同參與的、以患者為中心的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的整合遷移照護(hù)方案，改善了家屬遷移應(yīng)激，并提升了家屬心理一致感[39]。神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出后，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士向病房護(hù)士了解患者情況和仍存在的與神經(jīng)重癥相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，并予解答，到病房與患者及家屬深度交談、解答疑惑，并協(xié)助家屬與病房護(hù)士積極溝通，降低家屬遷移應(yīng)激水平、提升家屬照顧能力[22]。

4 小結(jié)

為神經(jīng)重癥轉(zhuǎn)出患者與家屬提供過(guò)渡期護(hù)理可提高轉(zhuǎn)出過(guò)渡工作效率、減少過(guò)渡期不良事件、降低患者非計(jì)劃重返ICU率、改善患者生活質(zhì)量，并提高患者與家屬滿(mǎn)意度[9，18，20-21]。目前研究大多以保證患者順利轉(zhuǎn)出過(guò)渡為出發(fā)點(diǎn)，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)轉(zhuǎn)出過(guò)渡脆弱環(huán)節(jié)支持，從而促進(jìn)患者順利轉(zhuǎn)出過(guò)渡。神經(jīng)重癥患者受疾病影響，常遺留身心功能障礙，在整個(gè)過(guò)渡期高度依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員及家屬。同時(shí)，神經(jīng)重癥患者家屬照顧者角色的突變及巨大照顧負(fù)擔(dān)使家屬在過(guò)渡期承受較大身心壓力。然而，目前關(guān)于神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理多基于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)與建議而較少?gòu)募覍倥c患者角度了解過(guò)渡期具體情況，且對(duì)轉(zhuǎn)出后過(guò)渡期護(hù)理支持關(guān)注不足。因此，建議以后神經(jīng)重癥患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理應(yīng)盡量納入患者及家屬，以患者及家屬為中心制定轉(zhuǎn)出過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃，保證過(guò)渡順利進(jìn)行的同時(shí)還要重視轉(zhuǎn)出過(guò)渡后的患者與家屬支持，從而促進(jìn)神經(jīng)重癥患者順利過(guò)渡。