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帕金森病體位性低血壓中西醫(yī)研究進展

2023-11-26 12:39:30魏宇晴
關(guān)鍵詞:低血壓帕金森病體位

魏宇晴,陸 艷

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種神經(jīng)退行性疾病,其主要病理特性是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的大量缺失變性與路易小體的生成。帕金森病包括至少一種肢體靜止性震顫或僵硬、全身運動遲緩、肌強直和步態(tài)障礙等運動癥狀(movement symptoms,MS)以及知覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙和認知障礙等非運動癥狀(non-movement symptoms,NMS)[1]。帕金森病發(fā)病常表現(xiàn)為“M”樣改變,即患病通常從單側(cè)開始,逐漸累及至同側(cè),本病60歲以上人群發(fā)病率為1%左右,男性患病率大于女性,起病遲緩,病情進展緩慢[2]。體位性低血壓是帕金森病非運動癥狀的表現(xiàn)之一,也是心臟功能及自主神經(jīng)病變的主要表現(xiàn)之一[3]。體位性低血壓是指病人仰臥安靜狀態(tài)下至少15 min后測得的血壓,由平臥位變?yōu)橹绷⑽换?0°以上的傾斜位后3 min內(nèi)測量血壓,若收縮壓減低≥20 mmHg或舒張壓減低≥10 mmHg即能確診為體位性低血壓[4-5]。帕金森病體位性低血壓病人在具有帕金森病原發(fā)性震顫、僵硬等癥狀的基礎(chǔ)上,還具備體位改變后出現(xiàn)相關(guān)低血壓的特征,在此過程中可伴有眩暈、胸悶、心慌、乏力、惡心、反胃甚至昏厥等臨床癥狀。本病好發(fā)于老年人,多被認為是由單純的老化與體虛所致,常常不能及時診治及早期預(yù)防,大大增加了暈厥、跌撲與心腦血管疾病等方面的風(fēng)險[6]。目前,帕金森病體位性低血壓的治療多參照西醫(yī)《帕金森病非運動癥狀管理專家共識(2020)》帕金森病非運動癥狀治療指南,臨床療效不顯著[7]。但隨著中西醫(yī)對帕金森病體位性低血壓的認知逐漸深刻,中西醫(yī)在減輕帕金森病體位性低血壓病人病情、改善生活質(zhì)量及疾病預(yù)后方面各有成果,現(xiàn)對帕金森病體位性低血壓中西醫(yī)研究進展進行系統(tǒng)的分析和綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對帕金森病體位性低血壓病因及病機的理解

帕金森病的臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“顫證”范疇,中醫(yī)認為帕金森病發(fā)病與肝、腎、脾等臟器有關(guān),病機主要包含肝腎陰虛和氣血不足,風(fēng)、火、痰、瘀為進一步加重帕金森病病情的病理因素[8]。

中醫(yī)經(jīng)典中未曾準確定義過體位性低血壓,根據(jù)臨床表現(xiàn)及證候特點可將體位性低血壓歸于中醫(yī)“眩暈”“虛勞”“心悸”等疾病范疇。體位性低血壓的發(fā)生與五臟關(guān)系密切,臨床常見氣陰兩虛、脾腎陽虛和陰陽兩虛等證[9]。帕金森病體位性低血壓既具有顫病之肢體不自主震顫等表現(xiàn),又具有低血壓之眩暈、疲乏等癥狀。帕金森病體位性低血壓病理性質(zhì)總體以虛證為主,臟腑辨證多認為在肝、脾、腎,但臟腑特征性表現(xiàn)并不顯著[10]。肝性主升主動,可調(diào)暢氣機,儲藏血液,肝臟受損,肝之氣血不得疏利宣通,機體自然會出現(xiàn)行為遲緩、眩暈等“低耗能狀”;脾性溫和,蘊養(yǎng)氣血,又主統(tǒng)血,故而脾臟之氣血陰陽的虧損都會導(dǎo)致營血生化乏源,心脈滋養(yǎng)不足,致使機體出現(xiàn)慢性虛勞性癥狀;腎主骨生髓,腎之精氣不足,致使髓海充養(yǎng)乏源,可直接導(dǎo)致眩暈等帕金森病體位性低血壓癥狀;心主血脈,心氣不足則血脈推動無力,心中營血不足則五臟不能榮養(yǎng)出現(xiàn)血虛諸癥,《素問·五臟生成》指出:“諸氣者,皆屬于肺”,肺氣虛,氣不行血,則無力推動,血液運行緩慢因而出現(xiàn)胸悶氣喘、乏力、頭昏等癥[11]。臨床上帕金森病體位性低血壓常見證型有肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎陽虧虛4種,其他證型尚有氣血兩虛、肝陽上亢、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊、心腎不交、陰虛陽亢等,雖不常見但在臨床中也應(yīng)多加辨別[12]。

2 西醫(yī)對帕金森病體位性低血壓的病因及病理因素的研究進展

體位性低血壓是由于體位姿勢的改變導(dǎo)致血壓的一過性下降,血壓失于代償范圍。臨床常認為體位性低血壓是由自主神經(jīng)功能障礙所導(dǎo)致,一旦出現(xiàn)急劇性的血壓下降,一部分自主神經(jīng)尚存調(diào)節(jié)功能的可使病人血壓回升,若其自主神經(jīng)已衰竭,通常表現(xiàn)為站立位血壓的明顯下降[13]。麻紅梅等[3]對76例帕金森病病人臥立位血壓測量后發(fā)現(xiàn),血壓下降嚴重的多以站立位時的收縮壓為主。帕金森病體位性低血壓的產(chǎn)生與帕金森病病理特征、抗帕金森病藥物、病人本身等都有重要關(guān)聯(lián)。

2.1 帕金森病體位性低血壓與帕金森病

臨床研究表明,30%以上的帕金森病病人在疾病進展中會出現(xiàn)體位性低血壓[14]。然而,帕金森病會損傷病人自主神經(jīng)造成帕金森病體位性低血壓,帕金森病體位性低血壓又會加重帕金森病病人的病情,影響預(yù)后。

腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失和路易小體的沉積為帕金森病的典型病理特征。自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要功能之一就是維持病人血壓的穩(wěn)定,保持器官灌注正常,而帕金森病病人的路易小體若沉積在迷走神經(jīng)神經(jīng)叢和交感神經(jīng)節(jié)前纖維等部位會導(dǎo)致其自主神經(jīng)功能異常[13]。研究顯示,帕金森病除了黑質(zhì)細胞的退化,在多神經(jīng)部位也發(fā)現(xiàn)有路易體和神經(jīng)元的丟失[15]。此外,當人體處于站立位時,重力因素致使血液重新分布,下肢靜脈回流血量較前減少,致使回心血量降低,每搏輸出量減少,人體血壓會短暫降低。此時,壓力反射會引起交感神經(jīng)增強,心迷走神經(jīng)緊張性降低。這些調(diào)節(jié)使心率、血管張力、心臟收縮力增加,從而又能夠使血壓上升并趨于穩(wěn)定。此外,Coon等[16]研究發(fā)現(xiàn),帕金森病體位性低血壓病人突觸核蛋白變性失能會嚴重損傷交感神經(jīng)功能,交感神經(jīng)興奮度降低,血壓調(diào)節(jié)失于平衡,因而出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。由于帕金森病病人神經(jīng)元已有變性退化,神經(jīng)元功能減退或消失,一旦出現(xiàn)體位性低血壓則細胞受損加重腦損傷的現(xiàn)象會更為明顯,嚴重威脅病人的生命安全[17]。

2.2 帕金森病體位性低血壓與藥物

研究顯示,抗抑郁類藥及抗帕金森藥可能增加帕金森病病人發(fā)生體位性低血壓的概率,出現(xiàn)暈厥相關(guān)的危險概率隨用藥劑量的增加而升高[18]。西醫(yī)上,藥物干預(yù)體位性低血壓主要著重于提高外周阻力、興奮交感神經(jīng)及增加外周血管流量,從而達到緩解改善臨床癥狀與減少誘發(fā)相關(guān)心腦系統(tǒng)疾病的目的。屈昔多巴等抗帕金森病藥物雖能改善體位性低血壓,但其會產(chǎn)生心動過速、臥位高血壓等心血管系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)[19]。

2.3 帕金森病體位性低血壓與其他

研究表明,帕金森病體位性低血壓與機體自身分泌的去甲腎上腺素有關(guān),當去甲腎上腺素分泌減少時,病人由臥位改變?yōu)閮A斜位或直立位后,心血管及相關(guān)神經(jīng)不能有效升血壓[4]。研究顯示,瘦素是導(dǎo)致體位性低血壓的因素之一,瘦素是一種通過增加動脈壓、興奮交感神經(jīng)來影響血壓的激素,低水平瘦素會增加體位性低血壓的風(fēng)險[20]。帕金森病體位性低血壓還與病人精神記憶力異常以及入院率、致死率增加有關(guān)[4]。Merola等[21]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有癥狀和無癥狀體位性低血壓病人發(fā)生跌倒的可能性基本相同,但體位性低血壓分級越高,病人臨床癥狀更加嚴重且發(fā)生跌撲的概率更高。研究發(fā)現(xiàn),帕金森病病人的起病年齡越晚,其出現(xiàn)體位性低血壓的可能性也更高[22]。

3 帕金森病體位性低血壓的中西醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)藥治療

在中醫(yī)臨床實踐中,帕金森病體位性低血壓的治療應(yīng)以帕金森病為本,在重視平肝潛陽息風(fēng)基礎(chǔ)上,同時輔以益氣補血養(yǎng)陰之品。截至目前,帕金森病體位性低血壓的中醫(yī)治療依然基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗,以中醫(yī)經(jīng)典方劑為基本,注重辨證論治,隨證加減。帕金森病體位性低血壓根據(jù)其臨床表現(xiàn)最常見的證型為有肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎陽虧虛4種。

3.1.1 肝腎陰虛證

證見頭目昏沉,肢體震顫,耳鳴時作,腰膝酸軟,煩躁易怒,失眠多夢,形消體瘦,舌體薄小,舌暗紅,苔薄少或光,脈小弦。治以柔肝息風(fēng)、補肝益腎,方選大定風(fēng)珠加減。唐瑾[23]用大定風(fēng)珠治療帕金森病病人,結(jié)果顯示大定風(fēng)珠能有效改善其自主神經(jīng)功能,減輕頭昏、乏力等癥狀。李華興等[24]針對帕金森病肝腎陰虛病人采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合多巴絲肼片治療,也可改善震顫、暈厥等臨床癥狀,提高病人認知水平。

3.1.2 氣陰兩虛證

證見肢體倦怠,不耐勞作,頭昏黑蒙,少氣懶言,面色蒼白,心悸不寐,脘腹脹滿,舌紅或淡,苔少,脈數(shù)或細。治以補氣養(yǎng)陰、健脾益肺,方選生脈飲或補中益氣湯加減。吳文濤等[25]對確診帕金森病體位性低血壓病人以補中益氣湯聯(lián)合鹽酸米多君治療,結(jié)果顯示方劑聯(lián)合治療組血壓較治療前明顯升高,收縮壓與舒張壓均顯著升高;同時聯(lián)合組較對照組血壓升高更快,病人臨床出現(xiàn)臥位高血壓的病例數(shù)更少,說明補中益氣湯治療帕金森病體位性低血壓有確切療效。氣血兩虛型帕金森病病人常見神疲乏力、自汗頭昏、面色無華等類似體位性低血壓的癥狀,黃建福等[26]施以針灸配合八珍湯合天麻鉤藤飲之法治療,能夠顯著改善其癥狀,提高生活質(zhì)量。

3.1.3 陰陽兩虛證

證見肢體蠕動震顫,行走不利,頭昏明顯,四肢沉重,腰酸肢冷,自汗盜汗并見,心煩健忘,夜尿頻多,陽痿不舉,口眼干燥,舌胖大質(zhì)干,或瘦色淡,苔薄黃,脈澀或弦。治以補益肝腎,調(diào)和陰陽,方選地黃飲子加減。王亞輝等[27]對帕金森病病人采用腹針加艾灸聯(lián)合地黃飲子治療帕金森病體位性低血壓,于治療前和治療后進行臥立位血壓的測量,發(fā)現(xiàn)腹針加艾灸聯(lián)合地黃飲子治療臨床癥狀改善比其他治療組更為明顯,說明方劑地黃飲子治療帕金森病體位性低血壓有效并且聯(lián)合中醫(yī)其他特色手法療效更為顯著。

3.1.4 腎陽虧虛證

證見強直拘攣,跌倒時作,甚者突然昏倒,四肢逆冷,畏寒怕冷,腰背冷痛,嗜睡多夢,小便清長,舌淡胖,苔白,脈沉細無力。治以溫補腎陽,益氣養(yǎng)血,方選金匱腎氣丸或保元湯加減。鄭春葉等[10]用保元湯治療60例中晚期帕金森病體位性低血壓病人,治療組病人血壓分級評分較治療前有所改善,同時治療組病人日?;顒幽芰?、運動功能較治療前改善;對照組病人治療后運動功能雖然較前有所增強,但進步范圍局限,表明保元湯在治療陽虛型低血壓方面有一定功效。

3.2 針灸療法

針灸治療帕金森病體位性低血壓多采用針刺百會、印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、中脘、氣海、太淵、足三里、懸鐘、陽陵泉、四神聰?shù)妊?起到調(diào)氣和血、補益臟腑、固本培元的作用。劉小利等[28]選取百會、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、腎俞等腧穴治療體位性低血壓,發(fā)現(xiàn)針灸可以有效增加病人的收縮壓,減輕體位性低血壓病人頭昏跌倒的程度,同時副作用較藥物治療少。于冬冬等[29]用隔姜灸艾灸膈俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、關(guān)元治療不明原因的低血壓,結(jié)果顯示病人暈厥癥狀較前改善,說明艾灸對低血壓有一定的治療效果,但臨床上艾灸對帕金森病體位性低血壓的治療效果尚未明確。

3.3 非藥物管理

非藥物管理主要包括生活方面的注意事項及壓縮設(shè)備方面。

生活方面主要包括睡眠習(xí)慣、飲食調(diào)攝和鍛煉管理。1)睡眠方面:囑病人夜間休息時將床頭抬高30°左右或?qū)㈩^下墊高10 cm左右,可以有效減少病人在平臥后因較多的血液重新分配進入腦部而出現(xiàn)臥位高血壓的狀況[16]。2)飲食方面:避免濃茶、咖啡、酒精及熱飲的攝入,控制飲食,少食多餐等可減少體位性低血壓的發(fā)生,每日鈉鹽攝入量應(yīng)維持在6~10 g也可緩解暈厥表現(xiàn)。早晨起床后3 min內(nèi)飲完500 mL或保證病人每天飲水量達到1 500~2 000 mL均可在短時間內(nèi)將血壓控制在較高水平并減輕低血壓癥狀。3)運動方面:雙腿交叉、彎腰低體位等鍛煉有利于增加病人收縮壓水平。有氧運動和抗阻力相結(jié)合訓(xùn)練能刺激肌肉收縮,同時收縮血管,升高血壓。另外,帕金森病體位性低血壓病人是否有頭昏跌撲等表現(xiàn),常取決于體位改變后血壓降低的幅度與速度,因此應(yīng)囑病人在改變體位時慢而緩[17]。

壓縮設(shè)備方面治療帕金森病體位性低血壓的作用機制主要是通過使用彈力襪與腹帶促進下肢靜脈血液回流進入循環(huán),從而有利于病人自身靜脈血的回流、增加每搏輸出量。研究表明,全長彈力襪和腹帶相比于膝蓋和大腿長度對于改善帕金森病體位性低血壓癥狀效果更優(yōu)[30]。若體位性低血壓頭昏、惡心、暈厥等表現(xiàn)較重者,起床前可聯(lián)合使用將彈力襪和腹帶,在由立位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P狀態(tài)時將其去除,防止病人出現(xiàn)臥位高血壓。

3.4 西醫(yī)藥物管理

目前,治療帕金森病體位性低血壓的一線用藥有氟氫可的松、屈昔多巴、米多君,還可使用托莫西汀、溴吡斯的明、多潘立酮片(嗎丁啉)等藥物改善癥狀[12]。帕金森病體位性低血壓病人服用的一些抗帕金森病藥物會引發(fā)或加重病人低血壓、惡心、嘔吐等癥狀,例如帕金森病中晚期病人服用較大劑量美多芭更容易出現(xiàn)暈厥等不良反應(yīng)[31]。研究表明,普拉克索聯(lián)合美多芭治療帕金森病時,病人震顫改善較單一用藥明顯,且出現(xiàn)眩暈、胸悶、跌撲等癥狀的概率更低[32]。因此,在臨床藥物的選擇與使用抗帕金森病藥物時更應(yīng)全面考量、聯(lián)合用藥、中西醫(yī)綜合治療。

4 小結(jié)與展望

目前,國內(nèi)病人大多對帕金森病體位性低血壓并不熟悉,其癥狀發(fā)作時往往認為是普通的頭暈或是低血糖癥狀。因此,對于帕金森病體位性低血壓病人首要應(yīng)當加強教育,增進其對疾病的認識,尤其要重視生活調(diào)攝,防止嚴重不良事件的發(fā)生。其次,對此類病人應(yīng)進行合理的分類管理,建議病人進行常規(guī)測量立臥位血壓以便發(fā)現(xiàn)潛在的血壓異常并作出及時、有效的應(yīng)對措施。同時,建議對既往合并有異常血壓病史的帕金森病病人,無論其有無癥狀,及時與病人溝通并進行24 h動態(tài)血壓檢測。臨床醫(yī)師,尤其是運動障礙病??漆t(yī)師,應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)師的協(xié)助下,根據(jù)病人血壓及24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果對帕金森病病人的血壓進行適當干預(yù),減少血壓波動造成的不良后果。

中西醫(yī)在帕金森病體位性低血壓的治療上各有所長,中醫(yī)藥等治療方案可安全有效地改善帕金森病體位性低血壓癥狀,但現(xiàn)階段仍缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。西醫(yī)在帕金森病體位性低血壓治療方面較中醫(yī)更為標準化,但某些藥物帶給病人的副作用仍然不容忽視?,F(xiàn)已有醫(yī)家用中西醫(yī)聯(lián)合的方法治療帕金森病體位性低血壓,臨床也取得了較好的治療效果,且安全有效,副作用較單一治療更小,這可以為帕金森病體位性低血壓帶來新的治療思路。

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