梁子?xùn)|,杜躍紅,劉思娣,吳紅曼,吳安華,付陳超

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 2. 東莞市婦幼保健院醫(yī)院感染管理科,廣東 東莞 523000; 3. 文山州中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室,云南 文山壯族苗族自治州 663000)

污染的醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面是易感患者獲得病原體的重要來源之一[1],病房環(huán)境物體表面的污染狀況與醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)[2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、不動(dòng)桿菌和腸桿菌屬等致病或條件性致病微生物在醫(yī)院環(huán)境中時(shí)?？梢奫3],可通過醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)等人員的手直接或間接接觸而傳播,增加患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā),使用強(qiáng)化終末消毒的方法可使得具有重要流行病學(xué)意義的病原體感染率下降[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)強(qiáng)調(diào),清潔和衛(wèi)生的環(huán)境是有效感染防控項(xiàng)目的核心組成部分[5]。

隨著醫(yī)院后勤保障工作社會(huì)化的普及,不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保潔工作由第三方保潔公司承包管理,大部分公司管理人員未經(jīng)過醫(yī)院感染專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn),對(duì)感染防控知識(shí)認(rèn)知不足[6],且具體負(fù)責(zé)保潔工作的保潔人員對(duì)常規(guī)的集中式理論和示教培訓(xùn)接受度不高,培訓(xùn)效果不理想,醫(yī)院環(huán)境污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染問題已成為醫(yī)療安全的難點(diǎn)。本研究對(duì)保潔人員開展一對(duì)一實(shí)操培訓(xùn),并通過多項(xiàng)量化指標(biāo)評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)床單位消毒過程和消毒效果的影響,發(fā)現(xiàn)實(shí)操培訓(xùn)能明顯提高床單位消毒的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 研究對(duì)象 將某院神經(jīng)外科五個(gè)病區(qū)的10名保潔員設(shè)定為研究對(duì)象,其中男性1名,女性9名;年齡<50歲4名,≥50歲6名,平均年齡為(53.20±9.75)歲;文化程度為小學(xué)及以下者6名,初中者4名;工作年限≤3年者8名,>3年者2名。

1.1.2 監(jiān)測(cè)工具 25 cm2普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂壓印皿及培養(yǎng)設(shè)備、SystemSURE Plus型手持式ATP生物熒光檢測(cè)儀及配套的試劑與采樣拭子、熒光標(biāo)記筆及紫外線手電筒。

1.2 研究方法 將研究對(duì)象分階段進(jìn)行一對(duì)一實(shí)操培訓(xùn)、檢測(cè)和考評(píng):①培訓(xùn)前,基線調(diào)查,2021年9月為基線調(diào)查期,實(shí)施培訓(xùn)前對(duì)10名保潔員分別抽查一次床單位消毒操作,進(jìn)行第一輪檢測(cè)和第一輪操作過程評(píng)價(jià),檢測(cè)項(xiàng)目包括物體表面菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)(消毒前后)、物體表面ATP生物熒光檢測(cè)(消毒前后)和熒光標(biāo)記清除觀察。②第一輪實(shí)操培訓(xùn)與效果評(píng)價(jià),對(duì)10名保潔員開展第一輪一對(duì)一床單位消毒現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)式實(shí)操培訓(xùn),培訓(xùn)后的第4周抽查一次床單位消毒操作,進(jìn)行第二輪檢測(cè)和第二輪操作過程評(píng)價(jià),檢測(cè)項(xiàng)目同培訓(xùn)前。③第二輪實(shí)操培訓(xùn)與效果評(píng)價(jià),對(duì)10名保潔員開展第二輪一對(duì)一點(diǎn)評(píng)式教育和指導(dǎo),教育和指導(dǎo)后的第4周再次抽查床單位消毒操作,進(jìn)行第三輪檢測(cè)和第三輪操作過程評(píng)價(jià),檢測(cè)項(xiàng)目同培訓(xùn)前。

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備 由醫(yī)院感染控制中心(感控)專職人員制定統(tǒng)一的床單位消毒流程圖冊(cè),提前一周發(fā)放給保潔公司主管,由保潔公司組織一次集體理論培訓(xùn)。

1.3.2 第一輪實(shí)操培訓(xùn) 培訓(xùn)時(shí)先由感控專職人員現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一、面對(duì)面講述病房床單位消毒原理及重要性、毛巾的正確使用方法、消毒流程和步驟、消毒重點(diǎn)和注意事項(xiàng)、手衛(wèi)生方法等內(nèi)容,再由保潔人員開展消毒工作,感控專職人員對(duì)于不符合要求的操作立即糾正并演示正確的做法,直到保潔人員掌握為止。

1.3.3 第二輪實(shí)操培訓(xùn) 感控專職人員觀察保潔人員完成床單位消毒全過程后,記錄存在的問題并現(xiàn)場(chǎng)反饋給保潔人員,保潔人員再演示正確的做法。

1.4 檢測(cè)與考評(píng)

1.4.1 菌落總數(shù)檢測(cè) 每輪進(jìn)行10次床單位消毒,每次消毒前分別對(duì)病床、床頭柜、設(shè)備帶、餐具柜、衣柜等床單位的10個(gè)指定位點(diǎn)采用載體壓印法監(jiān)測(cè)物體表面菌落總數(shù)。具體方法為:將2個(gè)25 cm2瓊脂平皿壓印于物體表面,按壓10 s,力度約3～5 N,確保平皿內(nèi)瓊脂與采樣表面充分接觸,然后蓋上平皿蓋,消毒后對(duì)上述采樣點(diǎn)成對(duì)(相鄰)位點(diǎn)使用相同方法采集標(biāo)本。每個(gè)位點(diǎn)采樣面積為50 cm2,采樣后送細(xì)菌培養(yǎng),在(36±1)℃下培養(yǎng)48 h,計(jì)算每個(gè)培養(yǎng)皿上的菌落數(shù)量。

1.4.2 ATP生物熒光檢測(cè) 每輪進(jìn)行10次床單位消毒,每次消毒前分別對(duì)病床床欄扶手、病床搖床器把手、床頭柜門把手、呼叫器表面、洗手間外門把手5個(gè)指定位點(diǎn),使用ATP生物熒光檢測(cè)拭子在物體表面橫豎來回往返各5次,并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)拭子,采集全部表面后將采樣棒放回管內(nèi)震蕩使熒光素酶液充分浸濕棒頭,將檢測(cè)管插入手持式ATP生物熒光檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè),15 s后讀取數(shù)據(jù),結(jié)果以相對(duì)發(fā)光單位(RLU)表示;消毒后對(duì)上述指定采樣點(diǎn)相鄰位點(diǎn)按上述方法采樣、檢測(cè)及讀數(shù)。ATP檢測(cè)值<250 RLU/件為合格。

1.4.3 熒光消除觀察 每輪進(jìn)行10次床單位消毒,每次消毒前對(duì)病床、床頭柜、設(shè)備帶、餐具柜、衣柜等10個(gè)接觸頻率較高且位置較隱蔽的指定位點(diǎn)用熒光筆進(jìn)行標(biāo)記,消毒后觀察熒光標(biāo)記消除情況并記錄。

1.4.4 操作過程評(píng)價(jià) 每輪操作過程評(píng)價(jià)10次床單位消毒操作,每次現(xiàn)場(chǎng)觀察清潔工消毒操作,并使用統(tǒng)一的考評(píng)表進(jìn)行消毒過程評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人員防護(hù)、消毒產(chǎn)品與工具準(zhǔn)備、各物體表面擦拭情況、毛巾使用方法、操作后手衛(wèi)生等8個(gè)項(xiàng)目共30個(gè)執(zhí)行要點(diǎn)是否規(guī)范落實(shí),并記錄執(zhí)行情況。

1.5 相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算 (1)自然菌平均殺滅率=(消毒前菌落總數(shù)-消毒后菌落總數(shù))/消毒前菌落總數(shù)×100%;(2)消毒合格率=物體表面自然菌平均殺滅率≥90%的標(biāo)本數(shù)/接受細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)的物體表面標(biāo)本數(shù)×100%;(3)消毒后菌落增多比率=消毒后細(xì)胞總數(shù)比消毒前升高的標(biāo)本數(shù)/接受細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)的標(biāo)本數(shù)×100%;(4)ATP檢測(cè)值下降百分率=(消毒前ATP生物熒光檢測(cè)值-消毒后ATP生物熒光檢測(cè)值)/消毒前ATP生物熒光檢測(cè)值×100%;(5)ATP檢測(cè)合格率=ATP生物熒光檢測(cè)值<250 RLU的標(biāo)本數(shù)/接受ATP生物熒光檢測(cè)的標(biāo)本數(shù)×100%;(6)消毒后ATP檢測(cè)值升高比率=消毒后ATP生物熒光檢測(cè)值比消毒前升高的標(biāo)本數(shù)/接受ATP生物熒光檢測(cè)的標(biāo)本數(shù)×100%;(7)熒光標(biāo)記清除率=消毒后清除的熒光標(biāo)記個(gè)數(shù)/消毒前標(biāo)記的熒光標(biāo)記總個(gè)數(shù)×100%;(8)操作規(guī)范執(zhí)行率=實(shí)際規(guī)范執(zhí)行的操作要點(diǎn)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行的要點(diǎn)總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 菌落總數(shù)檢測(cè)結(jié)果 將三組菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較,第一輪培訓(xùn)后的自然菌平均殺滅率為91.85%,第二輪培訓(xùn)后為87.75%,均高于培訓(xùn)前的51.95%(P<0.05);消毒合格率從培訓(xùn)前14.00%提升至53.00%(P<0.05);消毒后菌落增多比率從培訓(xùn)前的17.00% 降為4.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。在選取的10個(gè)床單位位點(diǎn)中,病床床頭板、病床床尾板、椅子靠背表面位點(diǎn)、床頭側(cè)墻面位點(diǎn)4個(gè)位點(diǎn)的自然菌平均殺滅率在培訓(xùn)后優(yōu)于培訓(xùn)前(P<0.05),見表2。

表1 培訓(xùn)前后菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2 ATP生物熒光檢測(cè)結(jié)果 第一輪培訓(xùn)后,ATP檢測(cè)值下降百分率中位數(shù)為77.60%,第二輪培訓(xùn)后為82.50%,均高于培訓(xùn)前45.00%(P<0.05);消毒后ATP檢測(cè)合格率從培訓(xùn)前66.00%提升至培訓(xùn)后100%(P<0.001);ATP檢測(cè)值升高的比率從培訓(xùn)前的16.00% 降為4.00%(P<0.05)。見表3。

表3 培訓(xùn)前后ATP檢測(cè)結(jié)果

2.3 熒光標(biāo)記消除情況 第一輪培訓(xùn)后的熒光標(biāo)記清除率為79.00%,第二輪培訓(xùn)后為85.00%,均優(yōu)于培訓(xùn)前的55.00%(P<0.05);床頭床欄側(cè)方、床尾床欄把手和衣柜把手旁3個(gè)位點(diǎn)的清除情況明顯改善(P<0.05),第一輪與第二輪比較,上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 培訓(xùn)前后各位點(diǎn)熒光標(biāo)記清除率(%)

2.4 消毒過程評(píng)價(jià)結(jié)果 培訓(xùn)前完成一次床單位消毒需要(22.50±5.29)min,第一輪培訓(xùn)后操作時(shí)間為(26.00±5.35)min,第二輪培訓(xùn)后為(27.20±3.42)min,三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.61,P=0.09)。培訓(xùn)前操作規(guī)范總執(zhí)行率為62.00%,兩輪培訓(xùn)后總執(zhí)行率分別提升至85.00%、92.00%,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中在消毒劑濃度達(dá)標(biāo)、各物體表面擦拭規(guī)范、毛巾使用規(guī)范、地面拖拭規(guī)范、操作完畢后手衛(wèi)生五項(xiàng)培訓(xùn)后執(zhí)行率均優(yōu)于培訓(xùn)前(均P<0.05)。各物體表面擦拭的規(guī)范性方面,第二輪培訓(xùn)后的執(zhí)行率明顯高于第一輪培訓(xùn)后(P<0.05)。見表5。

表5 培訓(xùn)前后操作規(guī)范執(zhí)行率

3 討論

研究顯示,患者入住曾有病原體感染或定植患者居住過的病房,感染同種病原體的風(fēng)險(xiǎn)可增加5.83倍[7],隨著多重耐藥菌外源性感染的增多和有效治療的抗菌藥物選擇日益有限,關(guān)注預(yù)防外源性感染的必要性變得更加迫切。加強(qiáng)環(huán)境物體表面的日常清潔消毒和終末消毒作為新冠病毒感染疫情防控工作中的重要舉措,被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提到前所未有的重視高度,但消毒過程和消毒效果的成效少有量化研究。本研究對(duì)保潔人員開展一對(duì)一實(shí)操培訓(xùn),并通過多項(xiàng)量化指標(biāo)評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)床單位消毒過程和消毒效果的影響。保潔人員的態(tài)度、信仰和認(rèn)知影響環(huán)境清潔消毒工作效果[8]。本研究保潔人員平均年齡為53歲,100%為初中及以下學(xué)歷,其中60%為小學(xué)及以下學(xué)歷,80%保潔工作年限≤3年,存在年齡偏大、文化程度不高、流動(dòng)性大的特點(diǎn)。針對(duì)保潔人員培訓(xùn)效果不理想的難點(diǎn),本研究設(shè)計(jì)了由感控專職人員一對(duì)一、面對(duì)面實(shí)操指導(dǎo)式培訓(xùn),在反復(fù)糾錯(cuò)中不斷規(guī)范其行為。培訓(xùn)除了強(qiáng)化保潔人員對(duì)工作流程和要求的認(rèn)知外,通過培訓(xùn)老師“曉之以理”的引導(dǎo),達(dá)到“知其然,知其所以然”,讓保潔人員認(rèn)識(shí)到其工作的重要性,認(rèn)可并接受這些工作要求,對(duì)提高培訓(xùn)效果起到關(guān)鍵作用。結(jié)果表明,該培訓(xùn)模式能快速提高床單位消毒效果。

用于評(píng)價(jià)環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的常用方法包括直接觀察、棉拭子涂抹細(xì)菌培養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)瓊脂壓印細(xì)菌培養(yǎng)、熒光標(biāo)記法、ATP生物熒光檢測(cè)等[9]。國(guó)內(nèi)外有不少研究[10-11]通過使用熒光標(biāo)記法,對(duì)衛(wèi)生保潔人員教育培訓(xùn)或使用床單位消毒核查表等干預(yù)措施提高消毒效果,從而降低醫(yī)院感染發(fā)病率,但多以細(xì)菌消除率、熒光標(biāo)記清除率等單個(gè)或兩個(gè)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[12-13]。本研究綜合以上研究方法,通過比較各階段消毒前后床單位菌落檢出情況、ATP生物熒光檢測(cè)情況、熒光標(biāo)記清除情況、操作規(guī)范執(zhí)行量化評(píng)價(jià)等,多維度評(píng)價(jià)消毒效果和規(guī)范操作依從性的改進(jìn)效果,使評(píng)價(jià)結(jié)果更為客觀科學(xué)。總結(jié)形成了適合本院的標(biāo)準(zhǔn)化病房床單位消毒操作流程、培訓(xùn)材料,以及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、保潔員上崗前培訓(xùn)方式和頻次以及監(jiān)管方案,進(jìn)而在全院進(jìn)行推廣,從而提高消毒質(zhì)量,降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

物體表面菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)環(huán)境物體表面污染程度最常用的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)方法,高園等[14]研究表明,壓印法對(duì)物體表面污染細(xì)菌采樣菌落檢出數(shù)及靈敏度高于棉拭子涂抹法,故本研究采用載體壓印法采樣。研究結(jié)果顯示,培訓(xùn)后的自然菌平均殺滅率從51.95% 提升至91.85%,消毒合格率從14.00% 提升至53.00%,消毒效果明顯提升。通過兩輪培訓(xùn),體現(xiàn)病房常態(tài)性物體表面清潔程度的指標(biāo)物體表面菌落總數(shù),消毒前從1.48 CFU/cm2降至0.68 CFU/cm2,表明隨著消毒效果和消毒操作規(guī)范性的提高,病區(qū)整體清潔度明顯上升。

ATP生物熒光檢測(cè)法作為一種清潔消毒效果評(píng)價(jià)方法[15],可作為常規(guī)微生物檢測(cè)法的輔助監(jiān)測(cè)手段,具有便捷、快速、可靠、高靈敏度等優(yōu)勢(shì),適用于環(huán)境清潔程度的考評(píng),能夠提示物體表面受污染程度。本研究結(jié)果顯示,ATP檢測(cè)值下降百分率從45.00% 提升至82.50%,與自然菌平均殺滅率提升幅度相同,與蔣雪松等[16]研究ATP生物熒光檢測(cè)法與傳統(tǒng)的物體表面菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)法具有高度相關(guān)性的研究結(jié)果一致。

熒光標(biāo)記法是監(jiān)督者有計(jì)劃地在尚未被清潔消毒的物品表面進(jìn)行標(biāo)記,并于保潔人員實(shí)施清潔后觀察標(biāo)記是否有效清除的方法,因其快速、可直接評(píng)估清潔效果,被醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于消毒工作的過程監(jiān)控。研究[17]顯示,美國(guó)36所急診醫(yī)院采用熒光標(biāo)記法考核清潔消毒的質(zhì)量合格率僅為48%。本研究熒光標(biāo)記消除率從培訓(xùn)前的55% 提升至培訓(xùn)后的85%,與劉永芳等[13]研究中熒光標(biāo)記清潔率從培訓(xùn)僅34.62% 提升至培訓(xùn)后64.96% 的結(jié)果一致,清潔效果均有明顯改善。部分重要的高頻接觸表面如床頭床欄側(cè)方、床尾床欄把手和柜把手、呼叫器按鈕、燈開關(guān)等因表面欠平整、位置不顯眼容易被保潔人員所忽略,經(jīng)過強(qiáng)化培訓(xùn)后均獲得有效的改善。

本研究完成一次消毒操作平均時(shí)間從22.50 min增加至27.20 min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在時(shí)間無明顯延長(zhǎng)的情況下,培訓(xùn)后操作規(guī)范總執(zhí)行率明顯高于培訓(xùn)前,且隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加,執(zhí)行率同步上升,說明執(zhí)行率的提高并不在于操作時(shí)間的延長(zhǎng),而得益于保潔人員理解掌握正確消毒方法,避免無效操作并提高熟練度。各項(xiàng)操作規(guī)范中,消毒劑濃度、各物體表面擦拭、毛巾使用、地面拖拭、操作完畢后手衛(wèi)生五項(xiàng)均明顯改善。本研究中培訓(xùn)前毛巾折疊使用、八面法和Z字擦拭流程執(zhí)行不規(guī)范,導(dǎo)致消毒后菌落增多比率和消毒后ATP檢測(cè)值升高比率較高(分別為17.00%、16.00%),與未按照消毒原則使用毛巾會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)菌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的研究[18]結(jié)果一致。

本研究局限性:本研究對(duì)象集中于某一區(qū)域病房,共開展三輪消毒效果檢測(cè)和過程考評(píng),每輪檢測(cè)和考評(píng)進(jìn)行10次床單位消毒,標(biāo)本量較少,但本研究主要作培訓(xùn)前后的對(duì)比和消毒前后自身的對(duì)比,故有一定的代表性和外推性,旨在探索一種感染防控措施在醫(yī)院內(nèi)試驗(yàn)-推廣的模式,通過短期內(nèi)在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部范圍內(nèi)進(jìn)行新模式的試驗(yàn),證明其科學(xué)性、可行性后再全院推廣,避免醫(yī)院感染防控措施在執(zhí)行中往復(fù),從而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本,具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義,長(zhǎng)期的效果查驗(yàn)和全面推廣后的效果評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步深入。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。