李雪靜

(煙臺市芝罘區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)中心，山東 煙臺 264001)

1 引言

醫(yī)療保險基金監(jiān)管是保證醫(yī)療保障體系穩(wěn)定的核心關鍵環(huán)節(jié)，與參保人員的醫(yī)療衛(wèi)生服務、社會民生保障等息息相關。近幾年，我國不斷出臺相關政策，強調醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風險防控的重要性和必要性。但在實際監(jiān)管工作中，仍然存在監(jiān)管機制不健全、法治體系不完善、監(jiān)管資料保障不足等問題。因此針對問題所在，應重視監(jiān)管與風險防控策略的優(yōu)化改進，保障醫(yī)療保險基金高效安全運行。

2 醫(yī)療保險基金監(jiān)管與風險防控的重要性

2.1 保障參保人員的合法權益

醫(yī)療保險是社會保險的一項關鍵分支，醫(yī)療保險基金分擔了患者就醫(yī)時的經(jīng)濟壓力，在應對疾病治療時可作為關鍵的資金儲備，保障民生福祉，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和風險防控，利于保障參保人員的合法權益。但因為監(jiān)管不力，違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，使得老百姓的“看病錢”被錯誤利用，損害了參保人員的合法權益[1]。強調醫(yī)保基金監(jiān)管與風險防控，避免基金流失，使參保人員合法權益得到充分保障。

2.2 促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展

規(guī)范且完善的醫(yī)療保障體系為中國特色社會主義事業(yè)的開拓進取形成了良好的保障。醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度是醫(yī)保制度的重要內容之一，是醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行的制度保證。從可持續(xù)性發(fā)展角度分析，可將醫(yī)療保險分為制度和基金兩方面的可持續(xù)性。借助于科學高效的管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)保基金的收支平衡，進而保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性是醫(yī)療保險發(fā)揮其功能的必要前提，加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管與風險防控，符合醫(yī)療保險體系可持續(xù)發(fā)展需求。依托完善、公正、客觀的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，實現(xiàn)醫(yī)保基金在籌集、運作以及支付過程的強化監(jiān)管，保證基金的規(guī)范化、透明化和安全性。

2.3 使醫(yī)療服務行為更加規(guī)范

相關數(shù)據(jù)調查顯示，截至2020年，我國醫(yī)療保險總參保人數(shù)達到13.61億人，醫(yī)療保險保障范圍日益擴大[2]。但在個人或者團體利益的驅使下，利用醫(yī)療服務信息不對稱，誘導參保人員不合理醫(yī)保消費的情況仍然存在。例如，大檢查、醫(yī)療行為不合理等，減少參保人群醫(yī)療保險待遇基金和醫(yī)療資源的浪費。據(jù)相關記載，每年醫(yī)療保險監(jiān)管所追回的資金占基金總支出的1%。因此，通過加強監(jiān)管與風險防控，使醫(yī)療機構更規(guī)范地開展醫(yī)療服務。

3 我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管政策梳理

為加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管與風險防控，我國近幾年來不斷出臺相關政策輔助監(jiān)管。例如，在2018年國務院辦公廳印發(fā)《國務院辦公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》，該《意見》明確指出，需明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體，革新監(jiān)管理念，由傳統(tǒng)單向監(jiān)管向協(xié)同監(jiān)管轉變，豐富監(jiān)管手段；在2019年發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，該《通知》中明確指出，大力打擊欺詐騙保行為，完善群眾舉報路徑，健全問責機制；在2021年發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》，該《意見》中明確指出，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，需健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，促進社會監(jiān)督，實現(xiàn)多元化監(jiān)控；在2021年出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》，該《條例》對監(jiān)管部門的主體職責予以明確劃分，進一步規(guī)范監(jiān)管形式[3]。

政策的頒布為醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風險防控提供了政策和制度支持，但在實際監(jiān)管工作中仍然存在諸多阻礙，影響監(jiān)管工作的高效開展，需予以深入分析，優(yōu)化監(jiān)管對策，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

4 醫(yī)療保險基金監(jiān)管與風險防控存在的阻礙

4.1 未健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制

醫(yī)療保障局的責任部門構成包括人社部、民政部、發(fā)改委和衛(wèi)健委四個部門。

醫(yī)保基金監(jiān)管機制不健全，首先，表現(xiàn)在部門之間監(jiān)管職責不清晰，在醫(yī)保基金支付過程中，民政、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門均具有監(jiān)督管理權。但由于統(tǒng)籌監(jiān)督機制不完善，監(jiān)管工作較為分散，未形成合力。各部門之間職責劃分不清晰，監(jiān)管工作存在選擇性和隨意性。各部門之間因協(xié)調不佳，導致多層執(zhí)法、重復執(zhí)法的問題存在，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能產(chǎn)生影響。這些問題的存在也不利于優(yōu)化營商環(huán)境，對醫(yī)療保險的公平公正監(jiān)管帶來影響。

其次，醫(yī)保基金基層監(jiān)管權責被弱化[4]。一些地區(qū)采取醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌，主要由市級對基金監(jiān)管和風險防控承擔責任，縣區(qū)級職能被弱化，導致監(jiān)管力度不足，針對大型醫(yī)院，縣區(qū)級醫(yī)保部門難以實現(xiàn)有效監(jiān)管，導致基層醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風險防控方面缺少積極性。

最后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化水平不足。雖然在一些地區(qū)依托區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等技術建立并實施醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，在監(jiān)管工作中實現(xiàn)信息同步。但在實際工作中也面臨一些新的問題，如監(jiān)管的深度和廣度不足，通常只是監(jiān)督基金的支出情況，而對醫(yī)院整體情況缺少監(jiān)管。不同醫(yī)療機構間信息化水平存在差異，在數(shù)據(jù)共享、傳輸時面臨阻礙，難以實現(xiàn)部門間的信息共享。另外 在線監(jiān)控審核時，因數(shù)據(jù)庫中缺少患者的健康檔案，難以結合患者健康狀態(tài)對醫(yī)保支出情況進行判斷。

4.2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治體系不完善

現(xiàn)如今，我國主要依據(jù)2018年修訂的《社會保險法》進行醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管與風險防控，但其內容多為原則性表述。

因此，醫(yī)保基金監(jiān)管法治體系不完善，首先，體現(xiàn)為醫(yī)保監(jiān)管法律不夠完善。在《社會保險法》第87條和第88條中闡述了關于騙取社會保險待遇的處罰，但其內容表述較為抽象，在法律文本中未明確規(guī)定屬于騙取的行為內容[5]。在處罰時，未結合實際影響因素，進一步量化裁量基準，致使醫(yī)?；鹣嚓P監(jiān)管人員對違規(guī)違法行為的處罰存在不公平性，導致監(jiān)管部門與醫(yī)療機構之間產(chǎn)生矛盾。

其次，在監(jiān)管工作中側重協(xié)議管理，而缺少行政處罰。因行政監(jiān)督缺失，我國主要由醫(yī)保經(jīng)辦機構完成大多數(shù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。而醫(yī)保監(jiān)管部門對于所發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為的處罰方式主要為罰款、責令整改以及返還所套取的基金等。對于醫(yī)療機構而言，這樣的處罰方式所產(chǎn)生的損失遠不足所產(chǎn)生的利益，監(jiān)管方式震懾力不足。

最后，行政執(zhí)法和刑事司法之間缺少銜接機制，處罰震懾力度不足。相比于其他行業(yè)的詐騙犯罪，醫(yī)保領域的欺詐騙保行為具有更強的隱蔽性和較大的取證難度。醫(yī)保部門和公安機關，在案件理解、證據(jù)標注方面存在一定區(qū)別[6]。跨部門溝通合作面臨一定阻礙，如政策不一致、協(xié)同效應低等。少有醫(yī)保部門會將騙保案件向公安機關進行移交和審理，部門之間的法律適用條款和銜接機制不一致，在打擊醫(yī)保基金欺詐騙保行為方面缺少震懾力。

4.3 醫(yī)保基金監(jiān)管資源保障不足

為了進一步打擊醫(yī)?；痤I域的違法違規(guī)行為，需全面提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管與風險防控能力。但實際上一些地區(qū)監(jiān)管能力無法滿足實際工作需求，主要原因為投入力度不足、醫(yī)保基金監(jiān)管資源保障不足。

一方面為監(jiān)管人員編制較為緊張，編制配置表現(xiàn)出“頭重腳輕”，通常由基層人員完成現(xiàn)場稽核以及檢查等任務，但在人員配置上卻存在明顯不足。此外，招錄監(jiān)管人員采取“逢進必考”的方式，需要經(jīng)歷重重選拔才能進入到單位，培養(yǎng)能夠用于監(jiān)管工作的人才時間較長。另外，現(xiàn)有監(jiān)管人員存在嚴重的年齡斷層情況，人員配置處于青黃不接的狀態(tài)。一些年紀大的工作人員，因為臨近退休，工作積極性不高，而年輕基層干部身兼數(shù)職，工作強度大，難以抽出足夠的時間充分學習醫(yī)保基本業(yè)務和監(jiān)管技能，降低了監(jiān)管效率。

另一方面為財政支持不足，加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，提高監(jiān)管效率，有效防控風險需要借助于信息化手段及裝備，但當前用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的資金主要為財政撥款，因財政支持不足，致使裝備配置不齊全，對監(jiān)督工作效率帶來直接影響[7]。另外，一些基層部門考慮到自身績效，更愿意將資金投入到“政績工程”中，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能帶來不利影響。

5 醫(yī)療保險基金監(jiān)管與風險防控優(yōu)化策略

5.1 健全完善醫(yī)保監(jiān)管體制，實現(xiàn)全方位全流程監(jiān)管

對威脅醫(yī)?；鸢踩钠墼p騙保行為進行打擊需要長期堅持，發(fā)揮短期治理和長期治理的綜合優(yōu)勢，推進醫(yī)療保險高水平高質量協(xié)同發(fā)展。因此，應當從決策層入手，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，促進醫(yī)保制度提質增效。

5.1.1 對綜合監(jiān)管機制予以健全完善

在《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》中明確指出，醫(yī)?；鸨O(jiān)管應從單項監(jiān)管向綜合協(xié)同監(jiān)管轉變，結合醫(yī)?；鹛攸c以及文件中對綜合監(jiān)管工作所提出的要求，建立以醫(yī)療保障局為主導，衛(wèi)建等部門共同參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)防聯(lián)控機制。其中，醫(yī)保部門不僅為聯(lián)合監(jiān)管的主體部門，同時還需對其他部門進行協(xié)調，強調自我監(jiān)管效能。綜合監(jiān)管機制包括以下三方面。

第一，績效考核機制與問責機制，進一步明確各部門的監(jiān)管職責，避免出現(xiàn)職責缺失或相互交叉問題，使各部門能夠按照職責內容，履行監(jiān)管權力，使政策切實落地。

第二，不同部門間的協(xié)同機制，要求衛(wèi)健、醫(yī)保、市場等部門在明確職責分工的同時，協(xié)作配合，對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題及時溝通協(xié)調，形成“一案共查”的監(jiān)管局面[8]。

第三，部門間信息共享機制，在對醫(yī)?；鸨O(jiān)管時，部門之間強調信息共享與交流，對監(jiān)管方式予以創(chuàng)新，依托信息技術，建立全面高效的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。對于所出現(xiàn)的重大案件，各部門之間開展專項聯(lián)合活動，強化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。部門之間借助于數(shù)據(jù)編碼實現(xiàn)互通共享，在共享的同時強調信息安全管理，保證數(shù)據(jù)安全性，強化監(jiān)管效能。對于核實確定的騙取醫(yī)療保險基金的行為，多個部門建立聯(lián)合處理機制。對于違法違規(guī)的個人，醫(yī)保部門將其上報于同級別衛(wèi)健部門或市場部門，對于公職人員則移送紀檢監(jiān)察部門處理，以完善的醫(yī)保監(jiān)管機制防控醫(yī)療保險基金風險。

5.1.2 落實醫(yī)保部門市級垂直管理

《社會保險法》中明確規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)需設立社會保險經(jīng)辦機構，根據(jù)實際工作需求，經(jīng)相關部門批準，可以在統(tǒng)籌地區(qū)設立分支機構與服務網(wǎng)點。實施市級垂直管理，在全市建立專職醫(yī)療保險基金監(jiān)管單位，在縣區(qū)級不再獨立設置監(jiān)管崗位，以派出機構身份擺脫地方政府的監(jiān)管。市級監(jiān)管機構對全市范圍內醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作負責，整合監(jiān)管資源，減少地方政府部門干預，節(jié)約監(jiān)管成本。實現(xiàn)監(jiān)管業(yè)務的獨立，將監(jiān)管醫(yī)保基金和風險防控中的優(yōu)勢價值充分發(fā)揮出來。

5.1.3 建設完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)

不同于傳統(tǒng)線下監(jiān)管，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)能夠依托信息化技術，實現(xiàn)線上監(jiān)管，使監(jiān)管效率得到進一步提升。建立智能化信息平臺，能夠進一步突出醫(yī)保經(jīng)辦機構的稽核功能，利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)保基金的運行全過程進行覆蓋監(jiān)管。

首先，可以在現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的基礎上，充分運用大數(shù)據(jù)技術，提高智能監(jiān)管效果。將日常監(jiān)管所發(fā)現(xiàn)的問題錄入至系統(tǒng)中，形成異常數(shù)據(jù)模型，整合醫(yī)療保險監(jiān)管數(shù)據(jù)，充分挖掘數(shù)據(jù)價值，增強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力。

其次，完善智能監(jiān)管規(guī)則，拓展現(xiàn)有智能監(jiān)管內容。在醫(yī)保結算環(huán)節(jié)，對與醫(yī)保規(guī)定不符的醫(yī)保支出，予以提醒，工作人員對其進行稽核，經(jīng)線上稽核確定違反規(guī)定的，依照線上協(xié)議進行處理。若需要進一步處理，則啟動線下稽核監(jiān)管程序。

最后，進一步拓展監(jiān)管的廣度和深度。其一，監(jiān)管內容不僅包含醫(yī)療項目的費用，還擴展至醫(yī)療服務行為，監(jiān)管其是否存在過度醫(yī)療情況，如異常頻繁就醫(yī)等；其二，依托智能平臺強化監(jiān)管欺詐騙保行為，如通過移動稽查、高清抓拍系統(tǒng)等監(jiān)管掛床住院，冒名就醫(yī)等行為；其三，依托數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，分析就診費用情況，如是否存在統(tǒng)籌基金或住院費用遺產(chǎn)增長情況，將醫(yī)生工作站系統(tǒng)對接智能監(jiān)管平臺，使患者就診數(shù)據(jù)可直接呈現(xiàn)在監(jiān)管平臺上，轉變原有隨機抽取病歷的監(jiān)管模式，使監(jiān)管的覆蓋范圍更廣，實現(xiàn)全方位全流程監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患問題，有效防控醫(yī)?；痫L險[9]。

5.2 健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管法治體系，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管震懾力

首先，完善法律制度，為監(jiān)管工作提供法律支持。當前，為強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，國家不斷出臺政策規(guī)定，為監(jiān)管工作提供充足的法律支持，實現(xiàn)監(jiān)管工作有法可依、有法必依。同時，完善的法律制度能夠使醫(yī)保基金的監(jiān)管做到依法管理，使基金安全得到根本性維護，保障人民群眾的合法權益?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為醫(yī)保領域首部行政法規(guī)，也是開展醫(yī)保基金監(jiān)管的政策依據(jù)，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化建設。在執(zhí)行過程中應充分結合實際情況，對條例內容予以細化分析，銜接現(xiàn)有法律，實現(xiàn)部門間的聯(lián)動，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管震懾力。

其次，明確醫(yī)保基金監(jiān)督檢查標準。醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實際情況，制定醫(yī)?；鹌墼p騙保標準，匯總所發(fā)生的典型案例，統(tǒng)一醫(yī)?；鸨O(jiān)管文本范本，明確處罰標準，在監(jiān)管人員執(zhí)行工作時作為參考，提高監(jiān)管工作規(guī)范性。同時，將典型的騙保等侵犯醫(yī)療保險基金的案例匯總成冊，為監(jiān)管人員提供執(zhí)行參考，使被監(jiān)管對象更加信服。在監(jiān)管形式方面，實現(xiàn)日常監(jiān)管和專項監(jiān)管的有機結合，發(fā)揮不同監(jiān)管方式優(yōu)勢，建立一套科學高效的監(jiān)管體系和統(tǒng)一的檢查標準，確保醫(yī)療保險基金監(jiān)管實現(xiàn)監(jiān)督檢查的全覆蓋。

最后，明確醫(yī)保行政監(jiān)督與醫(yī)保經(jīng)辦管理之間的關系。兩者均隸屬于醫(yī)療保障部門，負責醫(yī)療服務的監(jiān)管，但兩者在行政管理職能、監(jiān)管方式以及監(jiān)管依據(jù)方面存在一定差異，厘清兩者監(jiān)管責任，更利于規(guī)范化開展監(jiān)管工作。自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》頒布以來，醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機構之間的關系得到進一步明確[10]。醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機構的稽查工作進行審核，經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議對違約機構進行處理，達到行政處罰級別的，交由同級醫(yī)保部門處理，將醫(yī)保經(jīng)辦管理在規(guī)范醫(yī)療服務行為、提升醫(yī)?；鹗褂眯手械膬?yōu)勢作用充分發(fā)揮出來。梳理兩者關系，減少工作職責中存在的交叉，避免重復監(jiān)管、重復處罰，合理利用監(jiān)管資源，保證醫(yī)?；疬\行規(guī)范且有序。

5.3 加大投入，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風險防控能力水平

提高監(jiān)管能力，能夠進一步保證監(jiān)管工作時效性，一方面，側重提高監(jiān)管人員的綜合素質，增加監(jiān)管人數(shù)，強調人才培養(yǎng)，使其能夠盡快進入工作狀態(tài)，解決監(jiān)管工作人員配置不合理的問題。對于現(xiàn)有監(jiān)管人員，可采取基于醫(yī)保基金監(jiān)管的繼續(xù)教育機制，如培訓醫(yī)?；鸨O(jiān)管目的，使其對醫(yī)保基金監(jiān)管工作有著深刻的認知，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管目的，促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，使工作人員對醫(yī)保監(jiān)管工作富有責任感和使命感[11]。培訓基礎業(yè)務內容，將明確醫(yī)保業(yè)務流程作為開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的基礎，包括醫(yī)保政策法規(guī)、監(jiān)管流程等，保證監(jiān)管過程的合法性與合規(guī)性。加強監(jiān)管人員職業(yè)道德培養(yǎng)，例如《監(jiān)察法》的法律規(guī)定內容，醫(yī)保部門在紀律方面的約束等，形成良好的職業(yè)道德，打造作風正氣、業(yè)務能力強、遵法守法的綜合型監(jiān)管人才隊伍，確保醫(yī)?；鸬陌踩訹12]。

另一方面，加大投入力度。隨著科學技術的發(fā)展，欺詐騙取醫(yī)療保險基金的行為也更加隱蔽，在先進監(jiān)管設備的采購、第三方監(jiān)管機構的聘請以及組織更前沿的培訓等方面加大投入力度，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風險防控能力水平，為高效開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作創(chuàng)造良好條件。將較大地投入放在信息化監(jiān)管方面，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”模式，提高監(jiān)管效率，保證基金安全。

6 結語

綜上所述，隨著醫(yī)保制度的改革，對醫(yī)保基金監(jiān)管及風險防控工作也提出了新的要求。針對當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風險防控所面臨的阻礙，提出完善醫(yī)保監(jiān)管體制，實現(xiàn)全方位全流程監(jiān)管；完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治體系，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管震懾力；加大投入，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風險防控能力水平等優(yōu)化舉措，使醫(yī)療保險基金運行得更加穩(wěn)定、更加安全。