崔爽，閆繼英，王多多，張春燕

作者單位：100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

災(zāi)難性抗磷脂綜合征(catastrophic antiphospholipid antibody syndrome，CAPS)是抗磷脂綜合征中威脅生命的危重癥亞型，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多臟器多發(fā)性血栓，引起多系統(tǒng)功能衰竭并可導(dǎo)致患者死亡[1-2]，CAPS患者死亡率可高達(dá)37%[3]，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemicupus erythematosus，SLE)相關(guān)的CAPS死亡率高達(dá)47%[4]。由于CAPS發(fā)病急，進(jìn)展迅速，病情危重，給臨床診治和護(hù)理帶來很大挑戰(zhàn)。本文對北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收住院的13例CAPS患者的診療及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以期增加對患者護(hù)理支持，輔助臨床治療，改善患者預(yù)后。

1 方法

1.1 對象

2016年1月至2021年9月于本院風(fēng)濕免疫科住院治療的13例CAPS患者。所有患者均經(jīng)過2位以上免疫科醫(yī)生分析其臨床表現(xiàn)，根據(jù)2012年第十屆國際抗磷脂抗體會(huì)議更新的 CAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)[5]確認(rèn)診斷。

1.2 資料收集

收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及結(jié)局，以及給予的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。分類變量采用構(gòu)成比和百分率描述，連續(xù)變量采用中位數(shù)[M(Q1，Q3)]描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

13例CAPS患者中，男性8例(61.5%)，女性5例(38.5%)；年齡17～46歲(31.07±9.01)；原發(fā)APS 8例(61.5%)，繼發(fā)5例(38.5%)，5例患者繼發(fā)于SLE。

2.2 誘發(fā)因素

6例(46.2%)患者因感染誘發(fā)，包括膽系感染、肺部感染、泌尿系感染、巨細(xì)胞病毒感染等；3例(23.1%)患者抗凝過程中誘因?yàn)橥Ｓ萌A法令或INR不達(dá)標(biāo)；2例(15.4%)女性患者妊娠期發(fā)作，妊娠為可疑誘因；1例(7.7%)患者出現(xiàn)于手術(shù)后；1例(7.7%)患者因自行停用激素后誘發(fā)。

2.3 臨床表現(xiàn)

本組患者具有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及肺臟受累等(圖1)。3例患者存在心臟內(nèi)血栓，1例患者存在腸系膜血栓，1例患者腦干梗死，1例患者下肢血栓、1例患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，1例患者肺栓塞，1例患者腎梗死。

圖1 CAPS患者臟器受累情況Fig 1 Viscera involvement of CAPS patients

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

13例患者均有血紅蛋白減低表現(xiàn)，血紅蛋白水平為(61～116)g/L；10例患者血小板計(jì)數(shù)低下，為(13～72)×109/L，3例患者血小板低于2×109L 13例患者狼瘡抗凝物陽性(1.22～3.26)，11 例患者抗心磷脂抗體陽性(22.4～>120)APLU/mL，9例抗 β2糖蛋白抗體陽性(49～>200 AU/mL)，三者均為陽性者9例。13例患者均具有炎癥指標(biāo)升高，血沉19～>140 mm/h，C反應(yīng)蛋白8.02～212.89 mg/L。

2.5 治療方法

本組11例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、規(guī)范化抗凝、血漿置換和/或靜脈輸注免疫球蛋白的三聯(lián)療法。激素治療：4例應(yīng)用甲潑尼龍1 g×3 d沖擊治療，余9例均應(yīng)用靜脈甲潑尼龍40～80 mg治療后序貫口服激素治療?？鼓委煟?例患者抗凝方案為皮下注射低分子肝素聯(lián)合華法林，3例患者抗凝方案為皮下注射低分子肝素聯(lián)合口服阿司匹林。血漿置換和/或靜脈輸注免疫球蛋白治療：6例患者同時(shí)給予血漿置換和靜脈輸注免疫球蛋白。4例難治性的CAPS患者使用了利妥昔單抗。

2.6 臨床結(jié)局

8例病情好轉(zhuǎn)出院，5例患者治療無效死亡，病死率高達(dá)38.5%。

2.7 護(hù)理

2.7.1 出凝血觀察與護(hù)理：本組11例患者在血小板計(jì)數(shù)減少的情況下同步抗凝治療。護(hù)士充分觀察患者，評(píng)估出血情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例消化道出血，3例眼部出血，4例皮膚出血患者。消化道出血患者觀察其嘔吐物及大便性狀，皮膚出血患者觀察其出血點(diǎn)及皮下瘀斑面積有無擴(kuò)大，眼部出血患者觀察患者視物模糊、視野缺損程度改變。血栓護(hù)理格外關(guān)注患者有無新發(fā)血栓。本組所有患者均未在住院期間發(fā)生腦血管及心血管意外。

2.7.2 血漿置換護(hù)理：本組6例患者應(yīng)用血漿置換，應(yīng)用血漿置換次數(shù)最多為20次，最少為8次。累計(jì)應(yīng)用單膜血漿置換26次，雙膜血漿置換14次。

血漿置換前充分向患者宣教，做好用物準(zhǔn)備，提前與輸血科聯(lián)系，保證血漿及時(shí)供應(yīng)。血漿置換中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制出入量，置換前先補(bǔ)足血容量，遵守置換液的補(bǔ)充原則；嚴(yán)密觀察患者有無過敏反應(yīng)，警惕發(fā)生低血鈣或枸櫞酸中毒。發(fā)生低血鈣或枸櫞酸中毒時(shí)，減慢血漿置換速度，給予 10% 葡萄糖酸鈣糾正低鈣。血漿置換后加強(qiáng)無菌操作換藥，積極預(yù)防感染，給予患者更換管路敷料時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無出血。

2.7.3 感染相關(guān)護(hù)理：本組6例患者合并感染，面對復(fù)雜感染，護(hù)士參與到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中，積極配合醫(yī)生對復(fù)雜情況進(jìn)行及時(shí)有效的處理：(1)1例患者導(dǎo)尿后出現(xiàn)陰莖包皮皮膚軟組織感染，護(hù)士根據(jù)泌尿外科及整形科會(huì)診意見，定時(shí)換藥，觀察傷口情況，應(yīng)用銀離子敷料外貼預(yù)防感染進(jìn)一步加重；(2)2例患者頜面部存在皮膚軟組織、鼻竇、口腔等多處感染，護(hù)士加強(qiáng)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑予患者250 mL 5%碳酸氫鈉+250 mL生理鹽水配制，500 mL生理鹽水+8片制霉菌素研磨成粉末配制，交替漱口間隔30 min，一天至少4次。

本組8例患者存在耐藥菌感染，5例肺炎克雷伯菌感染，2例屎腸球菌感染，1例鮑曼不動(dòng)桿菌感染，對耐藥菌感染患者采用接觸隔離。

2.7.4 用藥護(hù)理：重點(diǎn)針對應(yīng)用利妥昔單抗的用藥護(hù)理。本組4例患者應(yīng)用利妥昔單抗治療，均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在輸注前30 min予糖皮質(zhì)激素靜脈注射、苯海拉明肌肉注射及泰諾林口服預(yù)防過敏，輸注過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。對于首次治療的患者，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度；在利妥昔單抗輸注過程中患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，呼吸困難、胸悶、喉頭水腫等不良反應(yīng)，利妥昔單抗不良反應(yīng)主要發(fā)生在輸注30 min內(nèi)，第一個(gè)療程更易發(fā)生過敏反應(yīng)，在此階段嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)，詢問患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏癥狀，對癥處理。

2.7.5 支持護(hù)理：在大劑量沖擊治療期間，監(jiān)測患者血糖，觀察神志情況及呼吸是否有爛蘋果味，警惕發(fā)生高滲性昏迷及酮癥酸中毒。觀察患者有無消化道不適，及早發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)激性潰瘍。遵醫(yī)囑采用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。長期應(yīng)用激素治療患者，監(jiān)測其血壓，準(zhǔn)確記錄出入量，給予相關(guān)宣教，量出為入。為患者提供心理護(hù)理。護(hù)士耐心傾聽，鼓勵(lì)其多表達(dá)，說出內(nèi)心感受。努力調(diào)動(dòng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)，與家屬進(jìn)行積極溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，幫助患者建立信心。

3 討論

CAPS死亡率高、發(fā)病率低，多樣復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，給臨床診治及護(hù)理帶來很大難度。

在CAPS護(hù)理中，血栓癥狀的觀察至關(guān)重要，只有早期發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，及時(shí)給予處理才能減少血栓給患者帶來的影響。研究表明肺栓塞可致肺動(dòng)脈高壓[5]，腎上腺動(dòng)脈栓塞會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此CAPS患者應(yīng)格外關(guān)注患者有無心腦血管及臟器血栓的發(fā)生。血小板降低會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，血小板減低可能是APS患者進(jìn)展為CAPS 的信號(hào)[6]。應(yīng)給予患者血小板減低的宣教，囑其注意剪短指甲，防止抓破皮膚，女性患者要注意觀察月經(jīng)量是否增多。本組3例患者血小板低于 2×109/L，需要限制患者活動(dòng) 。

三聯(lián)療法是CAPS的治療首選[7]，血漿置換是CAPS三聯(lián)療法的重要手段之一，可快速、有效地清除體內(nèi)致病成分，及時(shí)中斷“免疫風(fēng)暴”。血漿置換可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及細(xì)胞吞噬功能。專業(yè)的血漿置換護(hù)理是患者血漿置換順利進(jìn)行的有利保障。血漿置換前應(yīng)關(guān)注控制溫度，將預(yù)沖液提前放置在39 ℃恒溫箱中預(yù)熱，血漿放在37 ℃恒溫箱中保存。血漿置換中，嚴(yán)格遵守置換液的補(bǔ)充原則，先補(bǔ)足血容量，保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定[8]。及時(shí)將大部分管路預(yù)沖液返回體內(nèi)，連接動(dòng)脈管路啟動(dòng)血泵后，立即連接靜脈管路，減少體外循環(huán)血量。由于血漿置換每次輸入大量異體冰凍血漿，置換過程中丟失較多的有益物質(zhì)，同時(shí)抗過敏藥物在治療過程中部分被置換出體外或代謝分解而作用減弱，因而易發(fā)生過敏反應(yīng)。短時(shí)間內(nèi)過多的枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)可導(dǎo)致低血鈣或枸櫞酸中毒，在出現(xiàn)手足抽搐和口周麻木等中毒反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，減慢血漿置換速度，及時(shí)對癥處理。

目前CAPS的主要誘因是感染[9]。急性期細(xì)胞因子激活促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的表現(xiàn)是CAPS患者臨床表現(xiàn)的組成之一[7]。本組1例患者陰莖包皮皮膚軟組織感染，2例患者頜面部皮膚軟組織、鼻竇、口腔等多處感染。對于CAPS患者感染相關(guān)護(hù)理格外重要，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者口腔及會(huì)陰護(hù)理，減少隱匿部位感染，對耐藥菌感染患者給予接觸隔離。管路護(hù)理也應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免管路感染，有效的護(hù)理措施能使患者的感染癥狀得到較好控制。

隨著醫(yī)療手段的不斷發(fā)展，新的藥物和治療手段不斷迭出，在治療期間給予患者科學(xué)、專業(yè)的用藥護(hù)理，可提高患者用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者滿意度。應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)注意觀察患者有無自發(fā)性出血傾向，用藥期間測定凝血時(shí)間。服用阿司匹林應(yīng)在餐后，以減少對胃黏膜的刺激。

血糖控制、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和血壓控制有益于CAPS患者[10]。研究表明應(yīng)用大劑量激素沖擊治療患者，在3 d沖擊治療期間血糖值較高，在大劑量沖擊治療期間，應(yīng)更有針對性的對患者血糖進(jìn)行監(jiān)測[11]。大量糖皮質(zhì)激素治療對鹽皮質(zhì)激素受體的不恰當(dāng)激活會(huì)導(dǎo)致水、鈉潴留[12]，從而引發(fā)高血壓，監(jiān)測血壓，準(zhǔn)確記錄患者出入量至關(guān)重要。對于由于腎血管閉塞性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重高血壓可能需要更積極的降壓治療[10]。

本研究存在一定的局限性，僅對2016年1月至2021年9月本院收治的13例CAPS患者的病例資料和護(hù)理措施進(jìn)行了回顧，缺乏對照和研究終點(diǎn)，樣本量較少，未來可進(jìn)行多中心，大樣本的研究，以期對疾病護(hù)理進(jìn)行更為全面、廣泛、深入的研究。

對CAPS患者要進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、血栓、感染等臨床癥狀，面對極為罕見的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，有效地處理患者發(fā)生的各類復(fù)雜癥狀。醫(yī)護(hù)人員在了解疾病特點(diǎn)的前提下，早期識(shí)別患者誘發(fā)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極進(jìn)行感染控制，應(yīng)用三聯(lián)療法規(guī)范治療，給予患者充分的護(hù)理支持，輔助臨床治療，是改善患者臨床結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。