繆永恩 汪瑜堃 李萍 談敏 文婷婷 王昌惠 謝栓栓

肺癌是目前人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居首位。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變是非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）患者最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，10%-15%的高加索NSCLC患者和50%以上的亞洲NSCLC患者存在EGFR基因突變[1-3]，其中18-21號(hào)外顯子的突變常見(jiàn)，尤其是19號(hào)外顯子的缺失和21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變最為常見(jiàn)[4]。罕見(jiàn)EGFR變異指的是一組發(fā)生率較低的EGFR基因突變，相對(duì)罕見(jiàn)變異包括G719X、L861Q和S768I，極罕見(jiàn)變異包括L833V/H835L和其他復(fù)合變異[5]。目前，隨著EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）在NSCLC患者中的應(yīng)用，EGFR基因突變肺癌患者的預(yù)后得到明顯改善。但是在臨床上EGFR-TKIs主要治療EGFR突變患者，關(guān)于治療罕見(jiàn)突變的信息較少。本文報(bào)道了臨床中發(fā)現(xiàn)的1例EGFR21號(hào)外顯子L833V/H835L罕見(jiàn)基因復(fù)合突變的肺癌患者，該患者在接受阿法替尼治療后，治療效果良好。

1 病例資料

1.1 患者資料 患者，女性，40歲，因“左側(cè)胸痛4天”于2018年3月12日入院。初次入院全身評(píng)估：體格檢查：無(wú)明顯陽(yáng)性體征；肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）（圖1）提示：左肺上葉尖后段見(jiàn)約2.5 cm×1.5 cm×4.0 cm的軟組織密度影。于2018年3月14日行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：胸膜下一腫塊，切面呈灰白色，質(zhì)中，與周?chē)M織分界不清；（左肺上葉）浸潤(rùn)性肺腺癌，腺泡為主型（腺泡約40%，實(shí)體約30%，貼壁約20%，微乳頭約10%），腫塊大小2.7 cm×2.2 cm×2 cm累及支氣管管壁，可見(jiàn)氣腔播散，可疑脈管內(nèi)癌栓，未見(jiàn)胸膜累及，支氣管切緣未見(jiàn)累及，未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期為IB期。術(shù)后行基因檢測(cè)，結(jié)果未見(jiàn)異常突變。既往有高血壓病史6年，最高180/90 mmHg，平素服用“馬來(lái)酸左旋氨氯地平2.5 mg，qd”治療，血壓控制可。未發(fā)現(xiàn)其他疾病?；颊哂?998年行闌尾切除術(shù)，2006年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)其他重大手術(shù)外傷史。否認(rèn)糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）等慢性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。術(shù)后進(jìn)行化療并在隨訪(fǎng)治療過(guò)程中定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及肺部CT并據(jù)此調(diào)整化療方案（圖2）。期間正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/CT,PET/CT）檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)肱骨頭骨質(zhì)破壞，肱骨上段不均勻密度增高伴氟代脫氧葡萄糖（flurodeoxyglucose, FDG）異常代謝增高，骨轉(zhuǎn)移。后因疾病進(jìn)展（progressive disease,PD），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）持續(xù)升高，于2023年5月9日再次進(jìn)行基因檢測(cè)。通過(guò)肺穿刺取得患者肺組織，由廣州邁景基因醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)，采用多重聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction, PCR）技術(shù)建庫(kù)和第二代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing, NGS）測(cè)序，結(jié)果顯示：腫瘤病理診斷為腺癌，腫瘤類(lèi)型為NSCLC，樣本腫瘤細(xì)胞比例為45%，EGFR基因21號(hào)外顯子L833V錯(cuò)義突變，豐度為6.5%；EGFR基因21號(hào)外顯子H835L錯(cuò)義突變，豐度為6.5%，未發(fā)現(xiàn)其他具有臨床意義的突變。血常規(guī)：紅細(xì)胞5.36×1012/L，白細(xì)胞7.81×109/L，血小板270×109/L。凝血功能：纖維蛋白原4.83 g/L，D-二聚體0.30 mg/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）1.01。血清腫瘤標(biāo)志物：CEA 48.70 ng/mL，甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）3.08 ng/mL，糖類(lèi)抗原153（cancer antigen 153, CA153）16.80 U/mL，糖類(lèi)抗原199（cancer antigen 199, CA199）25.70 U/mL，鐵蛋白436 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）21 ng/mL。肺部CT顯示：左肺上葉切除術(shù)后改變，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，提示肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；左肺下葉內(nèi)前基底段少許慢性炎癥改變；主動(dòng)脈壁局部鈣化；心包前壁輕度增厚，肺動(dòng)脈增寬。

圖1 左肺上葉尖后段占位性病變（箭頭所示）Fig 1 Space-occupying lesions in the posterior upper tip of the left lung (arrow)

圖2 2018至2023年患者治療流程圖Fig 2 Patient treatment flow chart from 2018 to 2023. PET/CT: positron emission tomography/computed tomography; CEA: carcinoembryonic antigen; CA199: cancer antigen 199; EGFR: epidermal growth factor receptor.

1.2 診斷 2023年5月患者復(fù)查，結(jié)合患者CT、PET/CT表現(xiàn)、血清學(xué)檢查及病理組織活檢結(jié)果，考慮患者目前的診斷為：①支氣管肺癌，原發(fā)性，左肺上葉，浸潤(rùn)性腺癌，T4N1M1B，IV期；②右側(cè)肱骨上段骨繼發(fā)性惡性腫瘤；③肺部感染。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 2018年4月20日-2018年6月29日，術(shù)后予順鉑+培美曲賽進(jìn)行化療，共4個(gè)療程。首次方案治療的最佳療效評(píng)估為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）。

2019年5月17日-2020年9月2日，因復(fù)查結(jié)果顯示：CEA升高達(dá)111.50 ng/mL，PET/CT示右側(cè)肱骨頭骨質(zhì)破壞伴FDG異常代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移?；煼桨父臑轫樸K+培美曲賽+安羅替尼，共4個(gè)療程，隨診CT檢查結(jié)果顯示，肺部靶病灶最大徑之和縮小，最佳療效評(píng)估為SD。此后采用培美曲賽+安羅替尼維持治療，共12個(gè)療程，復(fù)查發(fā)現(xiàn)PD。

2020年10月20日-2021年1月5日，因CEA持續(xù)升高，PET/CT示右側(cè)肱骨上端占位性病變，提示右側(cè)肱骨轉(zhuǎn)移。進(jìn)行放射治療[放療靶區(qū)：腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume, GTV）：右肱骨頭可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶；計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume,PTV）：GTV外放0.5 cm；放療劑量：PTV 50 Gy/25 Fx]，放療期間繼續(xù)使用安羅替尼靶向治療。2021年1月5日-2021年3月31日給予唑來(lái)膦酸抑制骨質(zhì)破壞，共4個(gè)療程。最佳療效評(píng)估為SD。

2021年5月13日-2021年7月19日因CEA、CA199明顯升高，PET/CT提示雙肺轉(zhuǎn)移，無(wú)特殊突變基因，給予培美曲賽+奈達(dá)鉑+安羅替尼，共4個(gè)療程。最佳療效評(píng)估為SD。

2021年9月28日-2022年3月18日，因CEA、CA199明顯下降，肺部病灶影像學(xué)無(wú)明顯改善，給予培美曲賽+卡瑞利珠單抗+安羅替尼，共6個(gè)療程。最佳療效評(píng)估為SD。

2022年6月14日-2022年11月1日，因CEA持續(xù)升高，肺部CT結(jié)果顯示：右肺及左肺下葉基底段粟粒、結(jié)節(jié)灶直徑3-6 mm，提示病灶增大，給予培美曲賽+安羅替尼+卡瑞利珠單抗+多西他賽，共4個(gè)療程。復(fù)查發(fā)現(xiàn)PD。

2022年11月1日-2023年3月29日，因肺部CT結(jié)果顯示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分呈磨玻璃密度，部分病灶稍增大，提示PD，給予紫杉醇+替雷利珠單抗，共4個(gè)療程。同時(shí)定期給予地舒單抗抑制骨質(zhì)破壞。最佳療效評(píng)估為SD。

2023年5月4日至今，因CEA持續(xù)升高，經(jīng)肺穿刺取得患者肺組織，采用PCR技術(shù)建庫(kù)和NGS，基因檢測(cè)結(jié)果顯示EGFRL833V/H835L復(fù)合突變，調(diào)整化療方案為安羅替尼+阿法替尼。最佳療效為SD（圖2）。

1.4 治療結(jié)果、隨訪(fǎng)及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過(guò)安羅替尼+阿法替尼治療后，患者胸痛等癥狀明顯改善，CEA明顯下降，肺部CT（圖3）提示病灶吸收情況良好，最佳治療效果為SD。

圖3 阿法替尼治療前后對(duì)比。A、B：阿法替尼治療前；C、D：阿法替尼治療后（箭頭所示病灶區(qū)域阿法替尼治療后明顯縮?。?。Fig 3 Comparison before and after Afatinib treatment. A, B: Before Afatinib treatment; C, D:After Afatinib treatment (The area of the lesion shown by the arrow was significantly reduced after Afatinib treatment).

2 討論

本文展現(xiàn)了阿法替尼聯(lián)合安羅替尼在治療EGFRL833V和H835L復(fù)合突變的NSCLC患者中的臨床療效。該患者具有如下特征：患者在確診肺癌5年后出現(xiàn)異時(shí)性骨轉(zhuǎn)移，5年間進(jìn)行6次基因檢測(cè)，直至2023年5月才檢測(cè)出罕見(jiàn)基因復(fù)合突變；患者同時(shí)存在L833V和H835L兩個(gè)罕見(jiàn)突變并且對(duì)阿法替尼聯(lián)合安羅替尼治療反應(yīng)良好。

EGFR基因突變是NSCLC患者最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，其中18-21號(hào)外顯子的突變常見(jiàn)，尤其是19號(hào)外顯子的缺失和21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變最為常見(jiàn)[4]。EGFR復(fù)合突變是酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域中兩個(gè)或多個(gè)獨(dú)立突變的組合。復(fù)合突變的發(fā)生率具有很高的異質(zhì)性，占全部EGFR突變患者的4%-26%[6]。復(fù)合EGFR突變的常見(jiàn)類(lèi)型是EGFR經(jīng)典突變和罕見(jiàn)突變的組合，兩種或更多的罕見(jiàn)EGFR突變同時(shí)出現(xiàn)在NSCLC患者中極為罕見(jiàn)。但是隨著NGS的不斷發(fā)展和應(yīng)用，越來(lái)越多的不常見(jiàn)EGFR突變被檢測(cè)出來(lái)，如本案例患者EGFRL833V/H835L復(fù)合突變[7,8]。

EGFR-TKIs廣泛應(yīng)用于NSCLC患者的治療當(dāng)中，但是目前主要應(yīng)用于EGFR常見(jiàn)突變的治療中，并且展現(xiàn)出良好的療效[9]。關(guān)于EGFR-TKIs對(duì)EGFR基因復(fù)合突變的治療效果的研究得出的結(jié)論并不一致，部分研究[4,9,10]報(bào)道，EGFR復(fù)合突變對(duì)第二代EGFR-TKIs藥物相較于EGFR單一突變更加敏感。Tu等[11]研究認(rèn)為，EGFR基因復(fù)合突變患者與單一突變攜帶者相比，各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)無(wú)明顯差異。Liu等[12]研究認(rèn)為，EGFR復(fù)合突變患者應(yīng)用EGFR-TKIs治療，預(yù)后比單一突變更差。2023年NSCLC中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）指南將第二代EGFR-TKIs藥物如吉非替尼、阿法替尼等作為IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC治療方案的I級(jí)推薦。第二代EGFRTKIs阿法替尼是ErbB家族抑制劑，阿法替尼可以通過(guò)不可逆地結(jié)合EGFR，抑制EGFR信號(hào)通路的激活，進(jìn)而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和轉(zhuǎn)移，并且結(jié)合人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）等位點(diǎn)可以進(jìn)一步放大抑癌作用。目前三代EGFR-TKIs都已應(yīng)用于肺癌的臨床治療，第一代EGFR-TKIs作用機(jī)制為可逆性結(jié)合EGFR，效果相對(duì)較弱；第二代EGFR-TKIs不可逆地結(jié)合EGFR，效果較好；第三代EGFR-TKIs則主要應(yīng)用于存在T790M等耐藥突變的情況，并且這類(lèi)藥更容易越過(guò)血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用[5,13]。雖然第二代EGFRTKIs阿法替尼對(duì)T790M等耐藥突變也有一定效果，但有效率不高。。

EGFRL833V/H835L復(fù)合突變是一種十分罕見(jiàn)的復(fù)合突變形式，僅有少數(shù)報(bào)道（表1）。既往報(bào)道的11例患者均為EGFRL833V/H835L復(fù)合突變的肺腺癌患者，以亞洲人群為主，患者年齡最小為36歲，最大為89歲，且男性居多（男:女=7:4），容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。未發(fā)現(xiàn)吸煙與EGFRL833V/H835L復(fù)合突變之間存在的明顯關(guān)系。Qin等[14]提示，EGFRT790M突變的出現(xiàn)可能是EGFRL833V/H835L復(fù)合突變的肺癌患者對(duì)第二代EGFR-TKIs獲得性耐藥的重要機(jī)制，并且在對(duì)阿法替尼耐藥后，奧希替尼可以作為一種治療選擇。Yang等[10]報(bào)道患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)放棄第一推薦的阿法替尼而選擇第二推薦的吉非替尼，吉非替尼展現(xiàn)出對(duì)EGFRL833V/H835L伴皮膚轉(zhuǎn)移的NSCLC患者具有潛在的巨大療效，該病例無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）達(dá)18+個(gè)月。Long等[4]發(fā)現(xiàn)，以阿法替尼作為一線(xiàn)治療藥物治療EGFRL833V/H835L復(fù)合突變NSCLC患者，療效很好，PFS達(dá)10+個(gè)月。EGFRL833V突變常與H835L突變以復(fù)合突變的形式存在。L833V/H835L復(fù)合突變的NSCLC患者對(duì)第一代EGFR-TKIs治療療效往往不如經(jīng)典突變的患者，但也存在少數(shù)患者比經(jīng)典突變更加敏感，第二代EGFR-TKIs對(duì)EGFRL833V/H835L復(fù)合突變的NSCLC患者而言，效果更好。在本案例中，2023年5月患者基因檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)EGFRL833V/H835L復(fù)合突變后，我們選擇了阿法替尼進(jìn)行治療，并且表現(xiàn)出良好的臨床療效。

表1 EGFR L833V/H835L復(fù)合突變的NSCLC患者的臨床特征及預(yù)后評(píng)價(jià)Tab 1 Clinical features and prognosis of NSCLC patients with EGFR L833V/H835L compound mutations

本案例目前已使用阿法替尼聯(lián)合安羅替尼治療5個(gè)月余，患者臨床癥狀明顯減輕，病灶吸收良好，腫瘤相關(guān)指標(biāo)明顯下降，隨訪(fǎng)情況較好。臨床上對(duì)于這類(lèi)復(fù)合罕見(jiàn)基因突變的患者尚無(wú)確切的治療方案，相關(guān)治療藥物的確切療效及治療機(jī)制仍不明確。但是鑒于復(fù)合罕見(jiàn)基因突變患者數(shù)量很少，難以設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列試驗(yàn)進(jìn)行探究，因此單個(gè)的病例報(bào)告將有助于積累臨床數(shù)據(jù)，為此類(lèi)患者的治療提供參考。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.