胡菊，任濤濤，何文艷

1.榆林市星元醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000；2.商洛市中心醫(yī)院婦科，陜西 商洛 726000

快節(jié)奏生活、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣等均加速女性卵巢功能衰退，引發(fā)卵巢早衰[1]。卵巢早衰患者存在閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀，導(dǎo)致患者無(wú)法正常生育，且其引發(fā)的性激素水平紊亂會(huì)增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者身體情況[2]。目前臨床通常采用激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)進(jìn)行治療，使用藥物促排，但激素類(lèi)藥物會(huì)增加患者心血管、代謝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物可能造成卵巢過(guò)度刺激，不利于患者卵巢功能恢復(fù)[3]。中醫(yī)學(xué)中，卵巢早衰屬于“閉經(jīng)”、“血枯”范圍，其中腎陰虛證型患者以腎陰不足、氣血失調(diào)為病機(jī)，臨床需以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血為治則[4]。左歸丸以滋陰補(bǔ)腎為主要功效，由熟地黃、枸杞子、山藥等藥物組成，具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰、滋陰補(bǔ)陽(yáng)功效[5]。本研究旨在探討HRT 聯(lián)合左歸丸加減治療腎陰虛卵巢早衰的療效及對(duì)患者中醫(yī)癥候積分、卵巢功能和血清性激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年5 月至2022年5 月期間榆林市星元醫(yī)院收治的92 例腎陰虛型卵巢早衰患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)確診為卵巢早衰[6]；中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期(腎陰虛型)[7]；年齡20～40 歲；近90 d 內(nèi)未實(shí)施過(guò)激素治療；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)性疾病；合并其他卵巢疾病；過(guò)往存在卵巢手術(shù)史；先天性生殖器官發(fā)育不良。根據(jù)治療方法將患者分為HRT 組41 例和聯(lián)合治療組51 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：XYYY-LLWYH-2023-003)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups(±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups(±s,n(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)病程(年)妊娠情況 職業(yè)類(lèi)型聯(lián)合治療組HRT組t/χ2/Z值P值51 41 31.24±3.39 30.98±3.25 0.372 0.711 2.23±0.55 2.31±0.59 0.671 0.504有孕產(chǎn)史22(43.14)20(48.78)無(wú)孕產(chǎn)史29(56.86)21(51.22)0.292 0.589腦力勞動(dòng)者31(60.78)23(56.10)非腦力勞動(dòng)者20(39.22)18(43.90)0.206 0.650

1.2 治療方法

1.2.1 HRT組 該組患者實(shí)施HRT 治療。具體方法：有月經(jīng)來(lái)潮者于月經(jīng)第5天開(kāi)始口服，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者隨時(shí)開(kāi)始?？诜焖岽贫?拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，1 mg/片)，1片/次，qd，連續(xù)服用21 d；口服戊酸雌二醇后第12天開(kāi)始加用地屈孕酮(荷蘭Abbott Biologicals B.V，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221，10 mg/片)，2片/次，連續(xù)服用10 d。停藥后月經(jīng)來(lái)潮者，于月經(jīng)來(lái)潮第5天開(kāi)始第二療程，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者，于停藥1周再開(kāi)始第二療程，同法共治療3個(gè)療程。

1.2.2 聯(lián)合治療組 該組患者實(shí)施HRT 聯(lián)合左歸丸加減治療。具體方法：左歸丸基本組成：熟地黃、山萸肉、山藥各15 g，枸杞子、菟絲子、川牛膝各12 g，鹿角膠、龜甲膠各9 g；有血塊者加桃仁15 g、當(dāng)歸10 g、紅花5 g；便秘者加用枳實(shí)12 g、麻子仁10 g、大黃6 g；心神不安者加用白術(shù)、黨參、酸棗仁、丹參各15 g、當(dāng)歸10 g。制成水蜜丸，每次9 g，早晚各1次，與HRT戊酸雌二醇的服藥方案同步：連續(xù)服用21 d為一個(gè)療程，停藥后月經(jīng)來(lái)潮者，于月經(jīng)來(lái)潮第5天開(kāi)始第二療程，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者，于停藥1 周再開(kāi)始第二療程，同法共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)治療效果：比較兩組患者的治療效果[8]。顯效：月經(jīng)恢復(fù)正常，且停藥后仍正常超過(guò)3 個(gè)月，性激素水平恢復(fù)正常；有效：月經(jīng)來(lái)潮但周期仍異常，性激素水平異常但趨于正常；無(wú)效：閉經(jīng)，性激素水平嚴(yán)重異常?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)中醫(yī)證候積分：比較兩組患者治療前后的腰膝酸軟、心悸失眠、潮熱乏力中醫(yī)證候積分[8]，每項(xiàng)均根據(jù)其嚴(yán)重程度計(jì)0～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。(3)卵巢功能：使用B超檢測(cè)竇卵泡數(shù)、竇卵泡直徑、優(yōu)勢(shì)卵泡排出率。有月經(jīng)者于經(jīng)期2～4 d實(shí)施檢測(cè)，無(wú)月經(jīng)者隨時(shí)檢測(cè)。優(yōu)勢(shì)卵泡：直徑為10～18 mm 的卵泡。(4)卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前后使用脈沖多普勒儀器顯示檢測(cè)收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)。(5)血清性激素水平：使用全自動(dòng)分析儀器檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)。有月經(jīng)者于經(jīng)期2～4 d實(shí)施檢測(cè)，無(wú)月經(jīng)者隨時(shí)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 聯(lián)合治療組患者的治療總有效率為88.24%，明顯高于HRT 組的68.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.516，P=0.019)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較 治療3 個(gè)療程后，兩組患者的腰膝酸軟、心悸失眠、潮熱乏力中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組明顯低于HRT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較(分，±s)Table 3 Comparison of TCM symptoms scores between the two groups before and after treatment(points,±s)

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較(分，±s)Table 3 Comparison of TCM symptoms scores between the two groups before and after treatment(points,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)腰膝酸軟 心悸失眠 潮熱乏力聯(lián)合治療組HRT組t值P值51 41治療前2.08±0.44 2.15±0.46 0.743 0.459治療后0.98±0.35a 1.19±0.38a 2.753 0.007治療前2.05±0.47 1.99±0.45 0.620 0.537治療后0.94±0.37a 1.17±0.40a 2.858 0.005治療前2.07±0.46 2.13±0.42 0.646 0.520治療后0.89±0.33a 1.12±0.36a 3.191 0.002

2.3 兩組患者治療前后的卵巢功能比較 治療3 個(gè)療程后，兩組患者的竇卵泡數(shù)、竇卵泡直徑、優(yōu)勢(shì)卵泡排出率較治療前明顯升高，且聯(lián)合治療組明顯高于HRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的卵巢功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups before and after treatment[±s,n(%)]

表4 兩組患者治療前后的卵巢功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups before and after treatment[±s,n(%)]

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)竇卵泡數(shù)(個(gè)) 竇卵泡直徑(mm) 優(yōu)勢(shì)卵泡排出率聯(lián)合治療組HRT組t/χ2值P值51 41治療前3.35±0.98 3.49±1.02 0.669 0.505治療后6.47±1.53a 5.52±1.39a 3.082 0.003治療前2.56±0.59 2.49±0.57 0.574 0.567治療后7.38±1.22a 6.69±1.15a 2.766 0.007治療前9(17.65)8(19.51)0.052 0.819治療后33(64.71)a 17(41.46)a 4.949 0.026

2.4 兩組患者治療前后的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 治療3 個(gè)療程后，兩組患者的PI 水平較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組明顯低于HRT 組，PSV水平較治療前明顯升高，且聯(lián)合治療組明顯高于HRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)Table 5 Comparison of ovarian interstitial arterial hemodynamics before and after treatment between the two groups(±s)

表5 兩組患者治療前后的卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)Table 5 Comparison of ovarian interstitial arterial hemodynamics before and after treatment between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)PI PSV(cm/s)聯(lián)合治療組HRT組t值P值51 41治療前1.93±0.25 1.89±0.27 0.736 0.464治療后1.40±0.21a 1.52±0.23a 2.611 0.011治療前15.88±1.57 15.56±1.52 0.986 0.327治療后20.63±1.60a 19.42±1.53a 3.007 0.003

2.5 兩組患者治療前后的性激素水平比較 治療3 個(gè)療程后，兩組患者的FSH、LH 較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組明顯低于HRT組，E2水平較治療前明顯升高，且聯(lián)合治療組明顯高于HRT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)Table 6 Comparison of sex hormones levels before and after treatment between the two groups(±s)

表6 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)Table 6 Comparison of sex hormones levels before and after treatment between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pmol/L)聯(lián)合治療組HRT組t值P值51 41治療前51.24±3.39 50.87±3.25 0.530 0.598治療后30.23±2.88a 31.76±3.01a 2.482 0.015治療前32.15±3.07 32.59±3.02 0.688 0.493治療后20.89±2.54a 22.34±2.71a 2.642 0.010治療前34.65±4.01 34.08±3.89 0.687 0.494治療后55.62±5.51a 53.03±5.37a 2.266 0.026

3 討論

卵巢早衰會(huì)影響性激素水平，進(jìn)而導(dǎo)致患者月經(jīng)周期異常甚至閉經(jīng)，其病因機(jī)制復(fù)雜，臨床通常使用激素治療。激素治療僅通過(guò)調(diào)控激素水平改善其卵巢功能，難以從根本解決患者卵巢功能障礙病因，雖然可達(dá)到一定治療效果，但長(zhǎng)期使用效果一般，且促進(jìn)患者卵巢正常內(nèi)分泌功能恢復(fù)效果并不理想。中醫(yī)藥治療可判斷患者病機(jī)，予以對(duì)癥治療，從根本上幫助改善患者卵巢功能，因此需研究激素聯(lián)合中藥治療的治療方案[9]。

中醫(yī)學(xué)理論中，腎為機(jī)體先天之本，主生殖發(fā)育，腎氣充足則氣血生化有源，陰陽(yáng)和諧，月事正常，當(dāng)腎氣不足、腎陰缺乏時(shí)，則腎精不足、沖任失調(diào)、經(jīng)血枯竭，從而引發(fā)閉經(jīng)、不孕癥狀，因此中醫(yī)治療腎陰虛卵巢早衰患者，以補(bǔ)陰強(qiáng)腎、滋補(bǔ)氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)為治則[10-11]。左歸丸為六味地黃丸化裁而成，具有滋陰補(bǔ)腎效果[12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率明顯高于HRT組；治療3個(gè)療程后，兩組患者的腰膝酸軟、心悸失眠、潮熱乏力中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組明顯低于HRT組，提示左歸丸加減治療腎陰虛卵巢早衰患者可明顯改善其臨床癥狀，提高治療效果。究其原因，左歸丸中，熟地黃、山茱萸為君藥，可滋陰補(bǔ)腎、填髓利血；枸杞子、山藥為臣藥，可補(bǔ)腎補(bǔ)血、健脾益氣；鹿角膠、龜甲膠、菟絲子、川牛膝為佐藥，滋陰補(bǔ)陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)腎強(qiáng)腰；對(duì)于氣血阻滯者，加用桃仁、當(dāng)歸、紅花，補(bǔ)血行氣、活血通絡(luò)；對(duì)于升降失調(diào)、氣血結(jié)節(jié)者，加用枳實(shí)、麻子仁、大黃，瀉下通淋；對(duì)于心失所養(yǎng)者，加用白術(shù)、黨參、酸棗仁、丹參、當(dāng)歸，補(bǔ)氣安神；諸藥合用，達(dá)寒熱共存、陰陽(yáng)調(diào)和、溫助腎陰、行氣補(bǔ)血之效，從而顯著改善患者臨床癥狀，提高療效[13-14]。

腎陰虛卵巢早衰患者卵巢功能及性激素分泌水平失常，進(jìn)而引發(fā)閉經(jīng)等多種癥狀，臨床治療需調(diào)節(jié)患者卵巢功能及性激素水平[15]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)療程后，兩組患者的PI、FSH、LH水平較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組明顯低于HRT 組；兩組患者竇卵泡數(shù)、竇卵泡直徑、優(yōu)勢(shì)卵泡排出率、PSV、E2 水平較治療前明顯升高，且聯(lián)合治療組明顯高于HRT組，說(shuō)明左歸丸加減治療腎陰虛卵巢早衰患者有利于改善其卵巢功能及卵巢血流動(dòng)力學(xué)情況，促進(jìn)性激素水平恢復(fù)正常。原因在于，左歸丸中，熟地黃中環(huán)烯醚萜類(lèi)等有效成分可增加血紅蛋白、紅細(xì)胞增殖，加速造血恢復(fù)；當(dāng)歸中阿魏酸、多糖等成分可調(diào)節(jié)免疫及物質(zhì)代謝水平，增加卵巢血流量，改善卵巢血液微循環(huán)；山茱萸中多糖、有機(jī)酸類(lèi)物質(zhì)可調(diào)劑機(jī)體免疫功能；枸杞中多糖可保護(hù)、改善生殖功能，清除自由基；多個(gè)藥物聯(lián)合作用，有利于改善腎陰虛卵巢早衰患者卵巢血流微循環(huán)，進(jìn)而恢復(fù)其卵巢功能和性激素水平[16-17]。

綜上所述，左歸丸加減治療腎陰虛卵巢早衰患者療效顯著，緩解患者臨床癥狀，改善其卵巢血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)其卵巢功能，有利于促進(jìn)性激素分泌水平恢復(fù)正常，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。