張宏，王連友，鄧應(yīng)彪，李運正，王軍峰，蔣建召

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450002）

急性左心衰竭表現(xiàn)為呼吸困難、缺血、缺氧等癥狀的臨床急癥之一，易引發(fā)多臟器功能衰竭、休克甚至猝死等嚴(yán)重不良事件[1]。目前，臨床治療主要以強心、利尿、擴張血管治療為主，以減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮及舒張功能[2]。左西孟旦可增強心肌收縮力，提高心臟泵血功能，進(jìn)而穩(wěn)定患者心功能[3]。布美他尼通過減輕機體鈉潴留，降低左心室舒張末期壓力，進(jìn)而改善患者心臟負(fù)荷作用[4]?；诖耍狙芯客ㄟ^對急性左心衰竭患者采取左西孟旦聯(lián)合布美他尼治療，觀察其臨床療效及對血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2022 年7 月—2023 年1 月收治的急性左心衰竭患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心力衰竭基層診療指南（2019 年）》[5]中急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；③Killip 心功能分級[6]Ⅲ～Ⅳ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重?zé)o法糾正的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全；②嚴(yán)重低血壓合并心動過速；③合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；④有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史；⑤在4 h 內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇；⑥對治療所用藥物過敏。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組：男28 例，女15 例；年齡46～73 歲，平均年齡（63.26±8.50）歲；Killip 心功能分級：Ⅲ級25 例，Ⅳ級18 例；心力衰竭原因：冠心病22 例，高血壓15 例，擴張性心肌病6 例。對照組：男25 例，女18 例；年齡47～74 歲，平均年齡（62.81±8.69）歲；Killip 心功能分級：Ⅲ級27 例，Ⅳ級16 例；心力衰竭原因：冠心病21 例，高血壓14 例，擴張性心肌病8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予急性左心衰竭的常規(guī)治療，包括強心、鎮(zhèn)靜、抗感染、利尿、低流量吸氧和擴血管等對癥治療。

對照組給予左西孟旦注射液（齊魯制藥＜海南＞有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213498，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）治療，將5 ml 左西孟旦注射液中加入5%葡萄糖注射液500 ml，初始在10 min 內(nèi)以12 μg/kg 的負(fù)荷量靜脈推注，而后以0.1 μg/（kg·min）的劑量持續(xù)靜脈輸注，觀察患者耐受情況，如果患者耐受，則在50 min 后將輸液量增加至0.2 μg/（kg·min），維持輸注23 h；如果患者不耐受，則需要將輸注量降低至0.05～0.1 μg/（kg·min），或者停止用藥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用布美他尼（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066846，規(guī)格：2 ml∶0.5mg），急救時每30～60 min 重復(fù)推注1 次，每次1 mg，待患者病情穩(wěn)定后改為2 次/d。

兩組患者均連續(xù)治療7 d，治療期間予以心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓等各項生命體征，確保各項體征平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效判定

患者治療前及治療7 d 后接受Killip 心功能分級評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者臨床療效進(jìn)行判定，其中將臨床癥狀明顯改善，Killip 心功能分級改善≥2級定義為顯效；將臨床癥狀部分緩解，Killip 心功能分級改善1 級定義為有效；將臨床癥狀無改善且Killip 心功能分級無變化，或者病情出現(xiàn)惡化定義為無效[6]。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 心功能指標(biāo)

采用GE Vivid E95 經(jīng)胸超聲心動儀檢查治療前及治療7 d 時兩組左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、 每 搏輸出量（stroke volume，SV）及LVEF 水平。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)

抽取患者治療前、治療7 d 時靜脈血5 ml，以3000 r/min 離心5 min，取上層清液，使用ELISA 法檢測血清一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平，試劑盒購自康肽生物北京有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測。采用GE Vivid7 超聲檢測患者肱動脈血流依賴性血管舒張功能（Flow-mediated dilatation，F(xiàn)MD）。

1.3.4 用藥不良反應(yīng)情況

觀察并記錄兩組患者治療期間心房顫動、室性心動過速、室性早搏、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心功能比較

兩組治療7 d 后心功能指標(biāo)（LVEDD、SV、LVEF）水平高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別 n LVEDD（mm） SV（ml） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 31.65±6.82 37.84±5.64a 55.23±4.00 62.23±4.42a 30.91±6.02 36.89±6.23a觀察組 43 31.88±6.30 42.88±6.87a 54.30±3.85 65.65±5.19a 30.41±6.12 40.23±7.12a t 值 0.164 3.722 1.099 3.287 0.382 2.315 P 值 0.870 0.000 0.275 0.001 0.703 0.023

2.3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

兩組治療7 d 后血清NO、FMD 高于治療前，而血清ET-1 水平低于治療前，且觀察組NO 與FMD高于對照組，血清ET-1 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別 n NO（μmol/L） ET-1（ng/L） FMD（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 43.21±6.25 55.89±8.25a 107.89±12.56 90.58±9.88a 5.48±4.23 13.69±5.89a觀察組 43 43.87±6.21 60.24±9.56a 108.25±12.79 86.61±9.02a 5.59±4.45 16.87±6.22a t 值 0.497 2.264 0.134 2.434 0.117 2.427 P 值 0.621 0.026 0.893 0.017 0.907 0.017

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 臨床療效分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，表明左西孟旦聯(lián)合布美他尼治療較左西孟旦單藥治療急性左心衰竭患者的臨床療效更佳。分析原因在于，布美他尼在促進(jìn)機體排尿，改善急性左心衰竭引發(fā)的肺水腫外，可抑制前列腺素分解，提高機體前列腺素含量，進(jìn)而促進(jìn)血管擴張，緩解心臟負(fù)荷，減輕心肌損傷[7]。左西孟旦是鈣離子增敏劑，通過增強心肌收縮細(xì)胞中的鈣敏感性，起到正性肌力作用，同時其可阻斷血管平滑肌的鉀通道進(jìn)而對外周血管擴張發(fā)揮直接作用，進(jìn)而增加心輸出量，減輕細(xì)胞缺血造成的再灌注損傷，促使心臟充盈壓降低[8]。兩種藥物共同作用下，通過不同路徑發(fā)揮相同的促血管擴張，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而提高急性左心衰竭患者的臨床治療效果。

3.2 心功能改善分析

急性左心衰竭患者在病發(fā)時，其左心泵血功能出現(xiàn)異常，具體臨床表現(xiàn)為LVEF 水平下降，此外LVEDD、SV 也是反映左心室收縮功能的重要指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療7 d 后LVEDD、SV、LVEF 水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，表明左西孟旦聯(lián)合布美他尼治療可有效改善急性左心衰竭患者心功能。分析原因在于，布美他尼可提高肺部血容量，降低肺毛細(xì)血管通透性，減少回心血量，進(jìn)而降低左心室舒張壓力，改善患者心功能[10]。左西孟旦在提高心肌細(xì)胞鈣離子的敏感度情況下，同時不增加心肌耗氧量，增加機體心肌收縮力，發(fā)揮正性肌力作用，有效擴張動脈血管，降低心臟負(fù)荷[11]。因此，其與布美他尼聯(lián)用可進(jìn)一步改善機體心功能。

3.3 血管內(nèi)皮功能改善分析

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清NO 水平與FMD 均較治療前升高，血清ET-1 水平較治療前降低，且觀察組NO 與FMD 高于對照組，血清ET-1 水平低于對照組，表明左西孟旦聯(lián)合布美他尼治療可有效改善急性左心衰竭患者血管內(nèi)皮功能。分析原因在于，機體受到內(nèi)界和外界共同刺激下，導(dǎo)致血清NO 生成減少，血清ET-1 增多，引起血管擴張性和順應(yīng)性發(fā)生改變，發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而引起心功能惡化程度增加[12]。布美他尼對血管內(nèi)皮細(xì)胞中的協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白1 具有抑制作用，避免過多鈉離子轉(zhuǎn)運進(jìn)入細(xì)胞，增加NO 生物活性作用，促進(jìn)血清NO 生成增多，而血清NO 同時具有抑制ET-1的分泌，進(jìn)而改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌纖維化，促使急性左心衰竭患者獲益[13]。左西孟旦在增加心肌收縮力，擴張周圍血管，有效改善血流動力學(xué)，進(jìn)而修復(fù)微血管內(nèi)皮損傷，促使血清ET-1 水平降低，改善血管內(nèi)皮功能[14]。兩者共同作用下改善急性左心衰竭患者血管內(nèi)皮功能效果更佳。

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率分析

本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，表明聯(lián)合用藥不會增加副作用，安全性尚可。分析原因在于，布美他尼相同劑量下其藥效要比呋塞米強20～40 倍，因此在臨床治療時使用量較少，且排鉀作用小，相較于同類藥物其毒性較小，安全性較高[15]。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合布美他尼治療急性左心衰竭患者的治療效果良好，可有效改善血管內(nèi)皮功能和心功能，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。