劉莉，李巖，韓楓

（商丘市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南 商丘 476100）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture）是骨質(zhì)疏松患者最為常見的后果之一[1]。目前該病的治療主要以針對骨質(zhì)疏松的藥物以及椎體成形術(shù)為主，而唑來膦酸是臨床抗骨質(zhì)疏松的常用藥物[2]。但由于患者自身和病痛的影響，導(dǎo)致部分患者的用藥依從性較差，從而影響藥物治療效果。傳統(tǒng)干預(yù)方式由于理念以及干預(yù)成本的限制，無法在患者出院后取得較好的干預(yù)效果[3]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式是以醫(yī)院專業(yè)醫(yī)護人員為指導(dǎo)主體，社區(qū)醫(yī)護人員及患者家庭成員為干預(yù)措施的主要實施者，既可以極大地節(jié)約相關(guān)的干預(yù)成本，又可以通過社區(qū)和家庭對患者實行全方位、全天候的干預(yù)[4]。本研究旨在探究醫(yī)院社區(qū)家庭聯(lián)動管理應(yīng)用于唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年3 月于我院骨科就診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者87 例作為研究對象。納入標準：符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會于2021 年所頒布的《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》[5]中關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的相關(guān)診斷標準；患者年齡在18 歲以上75 歲以下；住址所在小區(qū)在本院10 km以內(nèi)；患者所在小區(qū)可以配合我院本次研究的相關(guān)內(nèi)容。排除標準：其他原因?qū)е碌墓钦刍颊?；患者及其家屬存在著心理疾病、精神疾病、言語溝通障礙等無法配合研究的相關(guān)疾病；合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、嚴重臟腑功能障礙等嚴重疾?。粚ρ芯克婕八幬镞^敏或無法接受研究所涉及治療方式和干預(yù)措施。依據(jù)隨機性原則，通過數(shù)字表法將患者分為對照組（43 例）和觀察組（44 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究由相關(guān)醫(yī)護人員向患者及家屬講解研究相關(guān)事宜，并獲得患者及家屬同意，也通過本院倫理委員會審核并批準（倫審2021-0101 號）。

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

表1 兩組一般資料比較[n，（±s）]

組別 n 性別 年齡（歲） 文化程度 體質(zhì)量 居住類型男/女 小學(xué)及以下 初中及以上 獨居 與家人一起對照組 43 20/23 （67.35±6.53） 19 24 （27.35±1.34） 6 37觀察組 44 21/23 （68.14±7.14） 20 24 （27.78±1.12） 8 36 χ2/t 值 0.013 0.539 0.141 1.622 0.288 P 值 0.910 0.296 0.905 0.054 0.592

1.2 方法

兩組均予以注射用唑來膦酸治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予以常規(guī)干預(yù)，包括：①進行常規(guī)的風(fēng)險評估，包括營養(yǎng)情況、自理能力、跌倒風(fēng)險等；②疾病相關(guān)知識的普及和宣教；③住院期間及出院后的藥物及飲食指導(dǎo)；④指導(dǎo)患者就診時間和復(fù)查時間；⑤電話隨訪，出院后每個月進行一次電話隨訪，連續(xù)1 年。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理[6]：①組建管理團隊：團隊成員包括骨科專家1～2 名、患者的主管醫(yī)師、骨科護士長、主管護師1 名、聯(lián)動護士3～5 名、藥劑師1 名、康復(fù)治療師1～2 名、營養(yǎng)師1 名、心理治療師1～2 名，以及各社區(qū)醫(yī)護人員3～5 名，以骨科專家、主管醫(yī)師、護士長、主管護師、營養(yǎng)師等為治療方案決策者，聯(lián)動護師為方案監(jiān)督和醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)系者，社區(qū)醫(yī)護人員、康復(fù)治療師、心理治療師為方案執(zhí)行者；②建立多方式、全方位溝通渠道，以微信群、微信服務(wù)平臺為主要網(wǎng)上交流渠道，定期電話隨訪及上門隨訪為現(xiàn)實溝通渠道；③人員培訓(xùn)：由骨科專家、主管醫(yī)師、護士長、主管護師、營養(yǎng)師、心理學(xué)專家等人員共同制定培訓(xùn)方案，包括疾病相關(guān)理論知識、康復(fù)理療技能、藥物相關(guān)知識、營養(yǎng)學(xué)知識等，培訓(xùn)方式包括定期授課、教學(xué)視頻學(xué)習(xí)、案例展示、操作展示等，培訓(xùn)時間為3 個月，并在培訓(xùn)結(jié)束后進行理論和操作的考核；④由骨科專家、主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)人員針對患者的實際情況，制定住院期間及出院后的個性化干預(yù)方案，包括心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)等，由聯(lián)動護士在患者出院當(dāng)天與社區(qū)醫(yī)護人員進行對接，并傳達相關(guān)干預(yù)方案；⑤社區(qū)醫(yī)護人員建立患者的相關(guān)檔案，并根據(jù)干預(yù)方案將相關(guān)工作落實到每個醫(yī)護人員；⑥社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)干預(yù)方案，通過上門、電話、微信等方式及時指導(dǎo)患者出院后飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等方面，定期對患者及心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況、康復(fù)情況等方面進行評估，并及時反饋以實時調(diào)整相關(guān)方案；⑦心理治療師和康復(fù)治療師定期上門進行相關(guān)治療，治療頻率根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整；⑧主管護師每周對患者進行電話回訪，主要監(jiān)督相關(guān)醫(yī)護人員工作的完成情況以及收集患者的相關(guān)意見和感受，并及時處理相關(guān)問題。連續(xù)干預(yù)1 年。

1.3 觀察指標

①用藥依從性：通過用藥依從性評價量表進行評估，量表分值為0～8 分，其中得分為8 分為完全依從，6～8 分為一般依從，6 分及以下為部分依從，得分為0 分表示不依從，用藥依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。②自我管理能力：通過我院自制自我管理能力測定表進行評估，主要包括自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感以及健康知識水平4 個方面，其中自我概念和自我責(zé)任感分值為0～10 分，自我管理技能和健康知識水平分值為0～50 分，分值越高表示相關(guān)自我管理能力越強。③心理狀態(tài)：通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估，其中SAS 量表分值為0～100 分，分值50 分以上表示存在焦慮情緒，分值越高表示情況越嚴重；SDS 量表分值為0～100 分，分值越高表示抑郁情況越嚴重。④疼痛情況：通過疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評估，分值0～10 分，分值越高表示疼痛程度越高。⑤出院1 年內(nèi)的骨折復(fù)發(fā)率低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組自我管理能力比較

出院半年后，觀察組患者的自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識水平均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

表3 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

注：與同組出院時比較，*P＜0.05

組別 n 自我管理技能 自我概念 自我責(zé)任感 健康知識水平出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后對照組 43 35.25±4.34 28.37±4.15* 5.34±1.03 4.17±0.86* 5.37±1.21 4.17±1.16* 6.35±1.23 5.37±1.18*觀察組 44 34.12±4.25 39.21±4.47* 5.15±1.02 6.34±1.13* 5.40±1.25 7.35±1.41* 6.40±1.25 7.56±1.39*t 值 1.227 11.726 0.864 10.094 0.114 11.499 0.188 7.929 P 值 0.223 0.000 0.195 0.000 0.455 0.000 0.426 0.000

2.3 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較

出院半年后，觀察組SAS 評分、SDS 評分及VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較[（±s），分]

表4 兩組心理狀態(tài)和疼痛情況比較[（±s），分]

注：與同組出院時比較，*P＜0.05

組別 n SAS 評分 SDS 評分 VAS 評分出院時 出院半年后 出院時 出院半年后 出院時 出院半年后對照組 43 73.12±4.57 57.35±4.68* 74.27±6.35 56.37±5.14* 6.31±1.52 5.11±1.18*觀察組 44 73.65±4.61 41.34±4.51* 75.11±6.41 47.12±5.03* 6.35±1.49 4.08±1.11*t 值 0.538 16.242 0.614 8.481 0.124 4.192 P 值 0.296 0.000 0.270 0.000 0.451 0.000

2.4 兩組骨折復(fù)發(fā)情況比較

出院1 年內(nèi)，對照組出現(xiàn)再次骨折患者12 例，骨折復(fù)發(fā)率為27.91%；觀察組出現(xiàn)再次骨折患者3例，骨折復(fù)發(fā)率為6.82%。觀察組骨折復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=6.778，P=0.009）。

3 討論

3.1 對用藥依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥依從性高于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可提升患者的用藥依從性。分析可知：骨質(zhì)疏松癥屬于一種慢性疾病，因此需要長期通過藥物以改善相關(guān)的臨床癥狀，這會給患者帶來不同程度的心理壓力和經(jīng)濟壓力，再加上疾病本身給患者帶來的不適，從而導(dǎo)致部分患者的用藥依從性較差。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式主要注重對患者正確用藥和合理飲食等方面的指導(dǎo)，從而保證藥物的治療效果，也定期對患者的心理情況進行了解，并根據(jù)患者實際情況進行針對性的指導(dǎo)和治療，從而緩解患者不良的心理狀態(tài)[7]。兩者相結(jié)合極大的提升了患者的用藥依從性。

3.2 對自我管理能力的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院半年后自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識水平均高于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可提升患者自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識水平，增強患者的自我管理能力。分析可知：自我管理能力在患者的治療和康復(fù)過程中有著極為重要的作用，而患者的自我管理技能和健康知識水平主要通過醫(yī)護人員的宣教和指導(dǎo)獲得，傳統(tǒng)干預(yù)在患者出院后缺乏持續(xù)性的技能指導(dǎo)和知識宣講[8]，因此在患者出院后，這些能力隨著時間而減弱。而醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式不光定期在患者社區(qū)進行坐診和相關(guān)知識宣講活動，同時通過微信、電話、上門等方式隨時把握患者相關(guān)情況，并在患者相應(yīng)能力下降時，及時進行宣講和指導(dǎo)，從而保證了患者自我管理能力在出院后依然處于穩(wěn)定的上升趨勢。

3.3 對心理狀態(tài)和疼痛情況的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院半年后SAS 評分、SDS 評分及VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可改善患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，并降低患者疼痛程度。分析可知：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛癥狀既是其主要的臨床癥狀之一，也是影響患者心理狀態(tài)的重要因素，而該病患者出院后最常見的不良情緒就是焦慮和抑郁[9]。而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者出院后的疼痛程度主要是骨折所帶來的，但是不恰當(dāng)?shù)淖藙莺湾憻挿椒ㄒ彩窃斐商弁吹闹匾?。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理中的專家、醫(yī)師、護士長等人員以臨床實踐為依據(jù)，制定出最為恰當(dāng)?shù)捏w位和鍛煉方式，并通過聯(lián)動管理保證了鍛煉方式的實施和最舒適姿勢的保持。此外，行動受限所導(dǎo)致的日常交流機會和時間減少是造成患者焦慮、抑郁的主要原因之一[10]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理中微信群和電話隨訪可以讓患者與家人、醫(yī)護人員進行隨時的有效溝通；而心理醫(yī)師的定期上門治療，可以及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理狀態(tài)，并通過專業(yè)的心理輔導(dǎo)，及時改善。對疾病病因、發(fā)展進程、轉(zhuǎn)歸等的不了解，是造成患者焦慮的主要原因。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理由多學(xué)科、不同級別醫(yī)護人員組成的管理團隊，可以制定最全面、最容易讓患者理解的宣傳方案，從而讓患者全面了解疾病的相關(guān)知識，減少患者焦慮的可能性。另外，唑來膦酸是治療骨質(zhì)疏松所致疼痛、骨折等疾病的常用藥物，具有止痛、促進骨骼愈合等功效，但是其藥效的發(fā)揮除了受到個體差異、聯(lián)用用藥方案、飲食等方面的影響外，按時、按量正確服藥也是影響藥效的重要因素，觀察組所采用的干預(yù)模式中醫(yī)護人員受限為患者制定了合理的服藥方案，同時通過社區(qū)醫(yī)護人員上門、微信、電話等多種方式提醒患者及時的正確服藥，從而保證唑來膦酸止痛作用的正常發(fā)揮。

3.4 對骨折復(fù)發(fā)率的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院1 年內(nèi)骨折復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可減少骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者骨折復(fù)發(fā)情況。高復(fù)發(fā)率是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折突出的臨床特征之一，而觀察組復(fù)發(fā)率低的原因可能是：①醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理采用多形式、多途徑的健康知識宣教，可使患者更好地理解骨折后的相關(guān)注意事項及復(fù)發(fā)風(fēng)險影響因素，并更好地避免影響骨折后愈合的相關(guān)因素；②醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理根據(jù)患者的自身情況、家庭情況、社區(qū)環(huán)境等制定出個性化的干預(yù)方案，其中就包括更合理的個性化康復(fù)訓(xùn)練方案，更好地促進患者的康復(fù)，避免骨折復(fù)發(fā)情況的發(fā)生[11]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可提升唑來膦酸治療OVCF 患者的自我管理技能、自我概念、自我責(zé)任感及健康知識水平，增強患者的自我管理能力和服藥依從性，改善患者焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，并降低患者疼痛程度，減少骨折復(fù)發(fā)情況。