顧冉，張振華，張宇飛，郭宇斌

腦卒中是急性腦血管病引起的局部腦功能障礙，發(fā)病率、死亡率、致殘率均高。腦卒中患者經(jīng)治療后由于中樞神經(jīng)功能損傷，可導(dǎo)致肢體控制能力下降，遺留多種后遺癥[1]。其中傾斜綜合征是腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥，指腦卒中偏癱患者的特殊行為模式，即患者在任何姿勢(shì)下均向偏癱側(cè)傾斜，并對(duì)所有的被動(dòng)姿勢(shì)矯正均具有抵抗[2]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，屬康復(fù)訓(xùn)練中的疑難癥，康復(fù)難度較大。強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練能夠給予患者健側(cè)坐位負(fù)重、健側(cè)立位負(fù)重，幫助肢體維持正常姿勢(shì)，增加肢體本體感覺(jué)輸入，減輕患者臨床癥狀。但單純應(yīng)用常規(guī)訓(xùn)練作用較為局限，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠利用前庭系統(tǒng)的功能性、代償性，給予患者針對(duì)性康復(fù)措施，改善外周前庭減退誘發(fā)的肢體功能障礙，其在老年帕金森病患者的康復(fù)中已發(fā)揮顯著效果[3]，其應(yīng)用于本病中的效果值得探究。鑒于此，本研究給予腦卒中后傾斜綜合征患者強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練，并分析其對(duì)平衡能力、步行能力及軀干控制能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2022 年10月就診于鶴壁市人民醫(yī)院的96 例腦卒中后傾斜綜合征患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表分為基礎(chǔ)組、實(shí)驗(yàn)組兩組?；A(chǔ)組48 例，男26 例，女22例；年齡43～78 歲，平均年齡(53.26±6.18)歲；病程14～58 d，平均病程(30.15±7.23)d；腦卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中41 例，出血性腦卒中7 例；偏癱部位：左側(cè)偏癱23 例，右側(cè)偏癱25 例。實(shí)驗(yàn)組48 例，男28例，女20 例；年齡43～77 歲，平均年齡(52.78±6.31)歲；病程15～56 d，平均病程(29.79±7.30)d；腦卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中43 例，出血性腦卒中5 例；偏癱部位：左側(cè)偏癱26 例，右側(cè)偏癱22 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究可比。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中后傾斜綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者及家屬知情同意；生命體征平穩(wěn)；均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；合并認(rèn)知功能障礙、視聽(tīng)覺(jué)障礙、精神障礙等難以配合研究患者；合并下肢深靜脈血栓患者；合并骨關(guān)節(jié)疾病等難以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者。

1.3 方法 基礎(chǔ)組給予強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練。①健側(cè)坐位負(fù)重：取健側(cè)肘撐側(cè)正坐位，醫(yī)護(hù)人員坐于患者對(duì)面，一只手抵住患側(cè)肩部，向健側(cè)施加壓力，以身體伸直為宜，同時(shí)提醒患者保持頭部、軀體伸直，另一只手輔助患者做健側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐，保持5 min，后轉(zhuǎn)移為側(cè)坐位訓(xùn)練，并保持5 min，1 次/d，20 min/次。②健側(cè)立位負(fù)重：取靠墻站立位，若患者無(wú)法站立，則采用支具輔助站立，醫(yī)護(hù)人員站于患者對(duì)面，一只手抵住患側(cè)肩部，向健側(cè)施加壓力，以身體伸直為宜，同時(shí)提醒患者保持頭部、軀體伸直，另一只手輔助健側(cè)骨盆，以維持站立位，保持5 min，后轉(zhuǎn)移為離開(kāi)墻壁，站立訓(xùn)練，并保持5 min，1 次/d，20 min/次。

實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加前庭康復(fù)訓(xùn)練。①冠狀面頭部側(cè)傾前庭康復(fù)訓(xùn)練：分別取坐位和站立位，冠狀面頭部向非偏癱側(cè)前傾，僅頭部活動(dòng)，軀干保持不動(dòng)，3 次/d，10 min/次，若患者抵抗明顯無(wú)法完成時(shí)，指導(dǎo)患者健側(cè)軀體靠墻，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)作患者完成訓(xùn)練。②冠狀面頭部水平移動(dòng)前庭康復(fù)訓(xùn)練：當(dāng)患者頭部側(cè)傾運(yùn)動(dòng)能夠獨(dú)立完成后，取坐位，指導(dǎo)患者頭部向健側(cè)偏移，要求移動(dòng)幅度高于10 cm，偏癱側(cè)肩部超過(guò)健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，若患者抵抗明顯無(wú)法完成時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員控制患者頭部進(jìn)行訓(xùn)練，3 次/d，10 min/次。兩組均訓(xùn)練8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 平衡能力 訓(xùn)練前1 d、訓(xùn)練8 周末，采用平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)(生產(chǎn)企業(yè)：渡康醫(yī)療，型號(hào)：DK-PHY 型)檢測(cè)并記錄兩組患者睜眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、閉眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、睜眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積、閉眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積。

1.4.2 步行能力 訓(xùn)練前1 d、訓(xùn)練8 周末，采用卷尺、角度測(cè)量?jī)x分別檢測(cè)并計(jì)算兩組患者步長(zhǎng)、步速、轉(zhuǎn)身角速度。

1.4.3 軀干控制能力 訓(xùn)練前1 d、訓(xùn)練8 周末，采用軀干控制試驗(yàn)(TCT)評(píng)分、Burke 傾斜量表(BLS)評(píng)分評(píng)估兩組患者軀干控制能力。TCT 評(píng)分共4 個(gè)維度，總分100 分，分值越高軀干控制能力越好；BLS 評(píng)分共5 個(gè)維度，總分17 分，分值越高提示患者軀干控制能力越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 處理，計(jì)量資料(軀干控制能力、步行能力等)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后平衡能力比較 訓(xùn)練前，兩組睜眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、閉眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、睜眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積、閉眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組睜眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、閉眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、睜眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積、閉眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積均低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后平衡能力比較(±s)

表1 兩組患者訓(xùn)練前后平衡能力比較(±s)

注：組內(nèi)訓(xùn)練前后比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)基礎(chǔ)組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值48 48睜眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值/cm訓(xùn)練前19.12±4.36 19.45±4.21 0.377 0.707訓(xùn)練后11.34±2.04*7.91±1.38*9.649＜0.001閉眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值/cm訓(xùn)練前23.81±5.71 24.37±5.35 0.496 0.621訓(xùn)練后12.36±2.17*8.91±1.62*8.827＜0.001睜眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積/cm2訓(xùn)練前526.82±82.65 508.19±78.29 1.134 0.260訓(xùn)練后121.18±19.91*95.78±13.85*7.256＜0.001閉眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積/cm2訓(xùn)練前712.75±101.23 723.98±106.90 0.529 0.598訓(xùn)練后212.73±30.82*156.83±23.81*9.944＜0.001

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后步行能力比較 訓(xùn)練前，兩組步長(zhǎng)、步速、轉(zhuǎn)身角速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組步長(zhǎng)、步速、轉(zhuǎn)身角速度均高于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后步行能力比較(±s)

表2 兩組患者訓(xùn)練前后步行能力比較(±s)

注：組內(nèi)訓(xùn)練前后比較，*P＜0.05。

組別基礎(chǔ)組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值例數(shù)48 48步長(zhǎng)/cm訓(xùn)練前0.27±0.08 0.28±0.06 0.693 0.490訓(xùn)練后60.29±10.73*71.52±12.89*4.639＜0.001訓(xùn)練后0.49±0.11*0.61±0.16*4.282＜0.001步速/(m·s-1)訓(xùn)練前0.16±0.05 0.15±0.04 1.082 0.282訓(xùn)練后0.29±0.06*0.35±0.07*4.509＜0.001轉(zhuǎn)身角速度/(rad·s-1)訓(xùn)練前45.29±8.76 44.12±8.65 0.658 0.512

2.3 兩組患者訓(xùn)練前后軀干控制能力評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組TCT 評(píng)分、BLS 評(píng)分分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組患者TCT 評(píng)分高于基礎(chǔ)組，BLS 評(píng)分低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者懸鏈前后軀干控制能力評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者懸鏈前后軀干控制能力評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：TCT＝軀干控制試驗(yàn)，BLS＝Burke 傾斜量表；組內(nèi)訓(xùn)練前后比較，*P＜0.05。

組別基礎(chǔ)組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值例數(shù)48 48 TCT 評(píng)分BLS 評(píng)分訓(xùn)練后6.78±1.26*4.86±0.90*8.591＜0.001訓(xùn)練前20.18±4.56 20.97±4.38 0.866 0.389訓(xùn)練后69.13±7.21*81.76±8.35*7.932＜0.001訓(xùn)練前10.72±2.02 10.15±2.23 1.313 0.193

3 討論

腦卒中后傾斜綜合征指腦卒中偏癱患者出現(xiàn)的一種體位平衡功能障礙，是腦卒中后較為嚴(yán)重的一種體位控制障礙[5-6]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與腦部頂葉手術(shù)、神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)整合功能障礙、腦部?jī)?nèi)囊損傷等因素有關(guān)。因此需給予患者有效的康復(fù)措施，以改善其預(yù)后[7]。強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練是一種通過(guò)對(duì)患側(cè)施加負(fù)重進(jìn)行肢體鍛煉的康復(fù)措施，能夠在一定程度上糾正患者傾斜情況，但該措施缺乏針對(duì)性，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。本實(shí)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上將新型康復(fù)措施前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后傾斜綜合征患者中，以期發(fā)揮良好效果。

腦卒中后傾斜綜合征患者由于控制平衡能力的中樞神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不伴眩暈的側(cè)向傾倒，并強(qiáng)迫側(cè)向傾斜，使平衡能力下降[8]。在本研究中，訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組睜眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、閉眼X 軸平均壓力中心絕對(duì)值、睜眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積、閉眼運(yùn)動(dòng)橢圓面積均低于基礎(chǔ)組，提示強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高腦卒中后傾斜綜合征患者平衡能力。強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練能夠給予患者健側(cè)坐位負(fù)重、健側(cè)立位負(fù)重，通過(guò)健側(cè)的肌肉負(fù)重，糾正機(jī)體傾倒?fàn)顟B(tài)，并提高上下肢軀體感覺(jué)輸入，提高核心肌群肌力，幫助患者恢復(fù)平衡能力。但該訓(xùn)練手段較為局限，整體訓(xùn)練效果欠佳。本實(shí)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上增加前庭康復(fù)訓(xùn)練，前庭皮質(zhì)中樞是多種前庭感覺(jué)的整合中樞，圍繞頂葉、島葉為中心并涉及頂顳枕額邊緣，當(dāng)前庭功能損傷時(shí)，后半規(guī)管信號(hào)傳入沖動(dòng)異常，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)側(cè)向傾倒，影響機(jī)體平衡狀態(tài)[9-11]。前庭康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)刺激前庭功能發(fā)揮效果，能夠給予患者冠狀面頭部側(cè)傾、冠狀面頭部水平移動(dòng)等康復(fù)措施，使患者機(jī)體處于非平衡狀態(tài)，刺激前庭皮質(zhì)中樞組織，幫助修復(fù)前庭神經(jīng)信號(hào)通路，加速前庭神經(jīng)元細(xì)胞生成，提高前庭皮質(zhì)中樞功能，進(jìn)而改善因前庭皮質(zhì)中樞功能損傷誘發(fā)的平衡障礙[12]，協(xié)同強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練，多靶點(diǎn)發(fā)揮康復(fù)訓(xùn)練效果，有效提高患者平衡能力。

腦卒中后傾斜綜合征由于中樞神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)對(duì)肢體的控制能力降低，出現(xiàn)肌張力異常、側(cè)向傾倒等情況，降低步行能力及軀干控制能力[13-14]。在本研究中，訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組步長(zhǎng)、步速、轉(zhuǎn)身角速度、TCT 評(píng)分均高于基礎(chǔ)組，BLS 評(píng)分低于基礎(chǔ)組，提示強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高腦卒中后傾斜綜合征患者步行能力及軀干控制能力。強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練能夠通過(guò)健側(cè)坐位及立位負(fù)重，對(duì)患側(cè)肢體施加壓力，使其向健側(cè)傾斜，同時(shí)鍛煉核心肌群，提高肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，激活患肢神經(jīng)系統(tǒng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力及步行能力[15]。但該措施對(duì)中樞神經(jīng)無(wú)直接作用，效果欠佳。前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠給予患者冠狀面頭部側(cè)傾前庭康復(fù)訓(xùn)練、冠狀面頭部水平移動(dòng)前庭康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)重復(fù)性的冠狀面頭部側(cè)傾刺激，降低患者對(duì)傾斜刺激的反應(yīng)，進(jìn)而減輕軀體傾斜情況，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力；同時(shí)刺激前庭皮質(zhì)中樞，激發(fā)前庭功能，增加中樞神經(jīng)的可塑性，提高中樞神經(jīng)對(duì)肢體的控制能力，協(xié)同強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練，在刺激前庭皮質(zhì)中樞的同時(shí)，鍛煉核心肌群，有效促使患者軀干控制能力恢復(fù)，提高步行能力。

綜上所述，強(qiáng)制負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中后傾斜綜合征患者平衡能力，提高軀干控制能力及步行能力。本研究中所存在主要不足在于：所納入樣本均來(lái)源于同一所醫(yī)院、未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)調(diào)查，尚需后期大數(shù)據(jù)研究佐證。