張韶民,謝紀寶,王 斌,王慶生,周慶芳,楊 林,張 勇

平煤神馬集團總醫(yī)院骨外科,河南 平頂山 467000

跟腱是人體最粗大的肌腱,由小腿三頭肌肌腱在足跟上方約15cm處融合形成,承載整個身體重量進行跑、跳等運動[1]。隨著全民健身運動意識的加強,越來越多的人形成了長期運動的好習慣。但與此同時,錯誤的運動方式也是導(dǎo)致運動受傷的主要因素,而跟腱斷裂則是常見損傷之一。跟腱斷裂主要包括開放性和閉合性兩種,其中開放性損傷多因強大的外部暴力或銳器創(chuàng)傷引起,而運動所致的急性閉合性跟腱斷裂在日常則最為常見[2]。此類患者若未能進行及時有效地治療,患肢持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致下肢功能障礙,生活質(zhì)量下降。由于非手術(shù)治療存在恢復(fù)力量弱、跟腱再次斷裂等問題,故大部分患者首選手術(shù)治療,手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)切開手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)[3]。臨床上關(guān)于傳統(tǒng)切開手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的療效存在較大的爭議。傳統(tǒng)切開手術(shù)能夠確保跟腱的修復(fù)質(zhì)量,但患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高;而微創(chuàng)手術(shù)可有效改善切口外觀,術(shù)后并發(fā)癥少,且恢復(fù)速度快,但也存在引起腓腸神經(jīng)損傷的風險[4]。本研究回顧性分析2020年3月—2021年3月筆者醫(yī)院收治的100例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料,比較傳統(tǒng)切開縫合術(shù)與微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法對其療效,旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)跟腱斷端視診見凹陷、壓痛明顯,經(jīng)CT、超聲或MRI檢查確診為跟腱斷裂,Thompson試驗陽性,斷裂部位距跟腱止點均>3cm;(3)損傷至手術(shù)時間<14d,具有手術(shù)指征;(4)均為單側(cè)斷裂。排除標準:(1)病理性跟腱斷裂;(2)開放性跟腱斷裂;(3)合并跟腱周圍其他損傷,如踝關(guān)節(jié)骨折;(4)慢性閉合性跟腱斷裂;(5)合并凝血障礙或嚴重肝腎功能衰竭。

本組急性閉合性跟腱斷裂患者100例,男性70例,女性30例;年齡22～49歲,平均32.8歲;均為運動致傷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組(n=48,傳統(tǒng)切開縫合術(shù))和微創(chuàng)組(n=52,微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法)。傳統(tǒng)組男性34例,女性14例;年齡24～48歲,平均32.5歲;左側(cè)29例,右側(cè)19例;損傷至手術(shù)時間3～14d,平均7.5d;體質(zhì)量指數(shù)19～29kg/m2,平均23.5kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型33例,Ⅱ型15例。微創(chuàng)組男性36例,女性16例;年齡22～49歲,平均33.0歲;左側(cè)35例,右側(cè)17例;損傷至手術(shù)時間5～14d,平均7.8d;體質(zhì)量指數(shù)18～28kg/m2,平均23.3kg/m2;Myerson分型:Ⅰ型32例,Ⅱ型20例。兩組患者年齡、性別、受傷側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)、損傷至手術(shù)時間、Myerson分型等資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)平煤神馬集團總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過[2021(倫審)0204]。

2 手術(shù)方法

入院完善常規(guī)檢查化驗后行手術(shù)治療。傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)切開縫合術(shù),手術(shù)切口長度根據(jù)跟腱斷裂類型進行選擇,用縱行開放切口充分暴露斷端,采用傳統(tǒng)切開縫合術(shù)修復(fù)跟腱,將腱周組織縫合,腱鞘封閉,對創(chuàng)面進行沖洗后逐層縫合。

微創(chuàng)組接受微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法,采用椎管內(nèi)麻醉或全麻,患者取俯臥位,氣囊止血帶固定于患肢大腿根部,使其壓力達到50kPa。于跟腱斷裂處(即體表塌陷處)劃線標記斷端,先取塌陷部位近端約0.5cm處作一長約2cm橫行切口,切開皮膚、皮下及腱膜,顯露跟腱并牽出馬尾狀殘端,清理斷端間血腫,直視下使用肌腱縫合線于正常跟腱處行改良Bunnell法縫合,形成雙“8”字,縫合線均在腱鞘內(nèi)操作。牽拉近端縫線觀察腱腹滑動,近端跟腱抓持滿意,使用可吸收1-0薇喬縫線將近端馬尾撕裂跟腱編織縫合,留出線尾待用,同法切口處理好跟腱遠端。分別將遠近端縫線從兩個切口(相距約3cm)間形成的“腱鞘隧道”內(nèi)向近遠端引出,先將肌腱縫合線內(nèi)外側(cè)線拉緊,調(diào)整好跟腱張力,對合跟腱斷端,腓腸肌擠壓試驗檢驗張力后,于跟腱兩側(cè)打結(jié)固定。將預(yù)留的可吸收薇喬縫線分別穿針后與兩斷端縫合加固,修復(fù)后檢查皮下空虛感消失,腱鞘內(nèi)恢復(fù)飽滿,將遠近端切口腱鞘仔細修復(fù)縫合,皮下減張縫合后,免拆線縫合閉合切口。

術(shù)后采用支具制動或短腿石膏前托;術(shù)后3d換藥觀察傷口情況,開始抬腿訓(xùn)練并拄雙拐下地活動,3周后開始間斷使用溫水泡腳沒過傷口及跟腱斷端,術(shù)后4周改為充氣式跟腱靴(帶有10層左右足跟墊)固定,并開始逐步負重行走,同時,踝關(guān)節(jié)屈伸活動逐步增加;足跟墊每周去掉1層,術(shù)后10周,患者開始常規(guī)的負重活動,半年內(nèi)逐漸完全負重,恢復(fù)活動。

3 觀察指標

(1)術(shù)前及術(shù)后10、24周記錄踝關(guān)節(jié)主動、被動背屈活動度。(2)末次隨訪時,跟腱修復(fù)后的踝關(guān)節(jié)功能采用跟腱完全斷裂評分(Achilles tendon total rupture score,ATRS)[5]進行評價,滿分10分,主要針對跟腱損傷后患肢疼痛、中高強度運動、日?；顒拥冗M行評價:10分為無受限(優(yōu)),7～9分為微受限(良),4～6分為中度受限(可),1～3分為重度受限,0分為嚴重受限;3分及以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染(局部皮緣部分變黑)、不愈合(引流及敷料血性滲出)、腓腸神經(jīng)損傷(小腿外下方及外踝處感覺減退)、延遲愈合等。(4)記錄兩組圍術(shù)期指標相關(guān)情況,包括:術(shù)中出血量、下地行走/完全負重活動時間、手術(shù)/住院時間、術(shù)后2周疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]評定,總分10分,分數(shù)越高,疼痛感越強。

所有患者出院后隨訪1年,以門診復(fù)查、電話的形式隨訪,終止指征為隨訪到期。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組,手術(shù)時間、下地行走時間、完全負重活動時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組(P<0.05);術(shù)后2周VAS低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表2。兩組術(shù)前、術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動、被動背屈活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后10周、24周踝關(guān)節(jié)主動、被動背屈活動度均較術(shù)前逐漸升高(P<0.05);微創(chuàng)組術(shù)后10周踝關(guān)節(jié)主動、被動背屈活動度大于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表3。傳統(tǒng)組4例出現(xiàn)術(shù)后引流及敷料血性滲出較多,換藥時給予加壓包扎患肢,情況好轉(zhuǎn);3例出現(xiàn)局部皮緣部分變黑,予以定期清潔換藥后愈合狀況尚可;1例出現(xiàn)小腿外下方及外踝處感覺減退,口服甲鈷胺等藥物后均恢復(fù)正常。微創(chuàng)組1例局部皮緣部分變黑,處理措施同傳統(tǒng)組;1例腓腸神經(jīng)損傷,采用藥物、物理治療后緩解。微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率(3.85%)低于傳統(tǒng)組(16.67%,P=0.045)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,40歲,跑步時左側(cè)足跟疼痛,MRI示左側(cè)跟腱斷裂,縱行切口行傳統(tǒng)跟腱斷裂修復(fù)術(shù)。a.跟腱內(nèi)側(cè)切口,完全顯露斷裂跟腱;b.將馬尾狀撕裂跟腱斷端重疊后縫合修復(fù);c.縫合腱周組織,閉合腱鞘;d.縫合皮膚切口

圖2 患者男性,35歲,打籃球時受傷3h即入院,MRI示右側(cè)跟腱斷裂,改良微創(chuàng)小切口縫合修復(fù)斷裂跟腱。a.術(shù)前跟腱斷裂處標記跟腱斷端;b.跟腱斷裂兩端分別作一長約2cm橫行切口,顯露跟腱斷端;c.應(yīng)用改良Bunnell法縫合修復(fù)跟腱;d.皮內(nèi)縫合切口,避免拆線

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)主動、被動背屈活動度比較

討 論

急性閉合性跟腱斷裂的治療方法包括手術(shù)和非手術(shù),非手術(shù)治療使用石膏或支具固定制動膝踝關(guān)節(jié)8～12周,但該方法存在跟腱強度不足、長度/步態(tài)恢復(fù)不佳等問題,適用于體質(zhì)差、對手術(shù)不耐受及對運動需求不高的患者[7]。由于中青年是急性閉合性跟腱斷裂的高發(fā)人群,這一年齡段的患者對于足部恢復(fù)功能有更高的需求,多數(shù)會選擇手術(shù)治療[8]。通過縫線緊密固定跟腱斷端,使跟腱的張力和長度進行重建,進而恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的宗旨[9]。傳統(tǒng)切開縫合術(shù)、微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法均是臨床治療急性閉合性跟腱斷裂的常用術(shù)式,其中傳統(tǒng)切開縫合術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)成熟,能充分暴露跟腱斷端,獲得較好的縫合效果[4]。但因跟腱周圍內(nèi)側(cè)和外側(cè)的血供較中央?yún)^(qū)發(fā)達,傳統(tǒng)切開縫合術(shù)存在切口感染、皮膚及軟組織缺血壞死等并發(fā)癥[9]。微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法是近年來新興的微創(chuàng)治療方案,其手術(shù)創(chuàng)傷小,能夠盡量避免切口并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法與傳統(tǒng)切開縫合術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂,踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、踝關(guān)節(jié)活動度改善效果相當。可見兩種術(shù)式療效相當。但研究還發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)切開縫合術(shù)治療相比,微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂,可有效減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間、下地行走時間、完全負重活動時間、住院時間,減輕術(shù)后疼痛。在術(shù)中出血量方面,微創(chuàng)治療不做肌肉組織廣泛剝離及顯露,術(shù)中失血量明顯少于傳統(tǒng)切開手術(shù)。且此次采用的微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法是將縫線先從距離斷端約2.5cm處橫穿跟腱,再斜向穿到對側(cè)后斜向穿回,如此反復(fù)操作至整體形成一個“8”字形后從跟腱兩側(cè)穿出,遠近兩端分別處理后在跟腱斷端兩側(cè)打結(jié),操作簡便,用時更短,對跟腱創(chuàng)傷更小[11]。生物力學研究也證實微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法的手術(shù)切口更小,軟組織并發(fā)癥更少,達到極限運動水平的時間也更短[12]。此外,微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法治療的患者在直視下采用Bunnell法進行跟腱縫合,使用可吸收線將馬尾撕裂編織加固于斷端,跟腱修復(fù)強度可靠,術(shù)后短腿支具帶足跟墊固定,逐步開始負重活動,縮短術(shù)后恢復(fù)進程[13]。McMahon等[14]的一項Meta分析表示微創(chuàng)的方法患者滿意度是開放性治療的3倍,并且手術(shù)達到運動極限的時間也更短,這可能是因為切口更短、破壞血運更少。McCoy和Haddad[15]在24具新鮮尸體上實驗比較Krackow、Bunnell及Kessler三種微創(chuàng)縫合方法的物理載荷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種微創(chuàng)縫合方法的失效載荷相近,不具有統(tǒng)計學差異。龔熹等[16]的一項307例患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)跟腱術(shù)后最初常見的并發(fā)癥為傷口感染、傷口愈合不良、跟腱斷裂、腓腸神經(jīng)損傷、跟腱粘連、腓腸肌疼痛等。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩種術(shù)式下均有并發(fā)癥發(fā)生,但微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。跟腱內(nèi)側(cè)區(qū)及外側(cè)區(qū)的血運豐富,采用中央切口可有效減少傷口并發(fā)癥,縫合腱膜及腱外膜可以給肌腱提供血運支持[17]。除此之外,由于切口較小,使切口換藥護理更簡單,也可在一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生風險[18]。且本組僅出現(xiàn)1例腓腸神經(jīng)損傷,考慮這可能與施術(shù)者施術(shù)的熟練度相關(guān)。通道輔助跟腱微創(chuàng)縫合是一種新型的跟腱微創(chuàng)縫合方式,相較于其他微創(chuàng)縫合方式,其最大的特點就是通過建立縫合通道使腓腸神經(jīng)位于通道外,可避免手術(shù)過程中腓腸神經(jīng)的損傷[19],而與微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法的效果對比優(yōu)劣尚不明確,有待進一步展開深入研究。傳統(tǒng)切開縫合術(shù)適用于創(chuàng)傷導(dǎo)致急性跟腱閉合斷裂、開放斷裂等需早期手術(shù)治療者,同時還適用于行擇期手術(shù)的陳舊斷裂者。其禁忌證包括功能血供不足、皮膚或軟組織條件不好,合并控制不佳的其他內(nèi)科疾病(如糖尿病)等。微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法適用于急性閉合性跟腱斷裂或小創(chuàng)口開放性斷裂,而不適用于時間太長及跟腱斷端間距4～5cm以上的情況。

綜上所述,在急性閉合性跟腱斷裂的治療中,與傳統(tǒng)切開縫合術(shù)比較,微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法可獲得相當?shù)呐R床效果,均可恢復(fù)較好的踝關(guān)節(jié)活動度。但微創(chuàng)小切口改良Bunnell縫合法在減輕創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢,值得臨床借鑒應(yīng)用。

作者貢獻聲明：張韶民:試驗設(shè)計、執(zhí)行,數(shù)據(jù)分析,論文寫作;謝紀寶、王斌、王慶生:資料收集,試驗設(shè)計、執(zhí)行;周慶芳、楊林、張勇:統(tǒng)計學分析,結(jié)果分析,論文修改