趙東輝 黃國(guó)武

（1國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044；2四川大學(xué) 成都 610065）

醫(yī)療救助制度是現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對(duì)確保弱勢(shì)群體公平享有醫(yī)療保障權(quán)益和實(shí)現(xiàn)健康權(quán)具有關(guān)鍵作用。在扎實(shí)推動(dòng)共同富裕的過(guò)程中，醫(yī)療救助制度能否有效發(fā)揮托底保障作用，關(guān)系到弱勢(shì)群體能否有效減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和充分利用醫(yī)療服務(wù)，也關(guān)系到弱勢(shì)群體的健康存量和增收能力，因而對(duì)推動(dòng)全體人民最終達(dá)到共同富裕目標(biāo)具有重要作用。

1 共同富裕目標(biāo)與醫(yī)療救助制度的關(guān)系梳理

“共同富裕”是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展追求的終極目標(biāo)之一，也是衡量各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策是否得當(dāng)?shù)闹匾獦?biāo)準(zhǔn)。與改革開(kāi)放之初更加強(qiáng)調(diào)“富?！蹦繕?biāo)有所不同，當(dāng)前我們所強(qiáng)調(diào)的“共同富裕”，其重心已轉(zhuǎn)移到“共同”上，即強(qiáng)調(diào)正確處理效率和公平的關(guān)系，為全體人民的共同發(fā)展創(chuàng)造更加普惠公平的條件。因此，在當(dāng)前階段，“共同富?！蹦繕?biāo)更加注重發(fā)展機(jī)會(huì)和發(fā)展成果分配的公平性，具有鮮明的追求公平正義的價(jià)值取向。

醫(yī)療救助制度是政府通過(guò)提供政策、財(cái)務(wù)和服務(wù)等方面的支持，向患病但無(wú)經(jīng)濟(jì)能力治療的脆弱人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而面臨生計(jì)困境的人群提供的一種醫(yī)療保障制度[1]。醫(yī)療救助制度的籌資一般來(lái)自公共財(cái)政，根據(jù)救助對(duì)象的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求給予救助，因此是醫(yī)療保障體系中最具再分配意義的項(xiàng)目，其本質(zhì)是通過(guò)公共資金的轉(zhuǎn)移支付，校正醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同經(jīng)濟(jì)狀況人群中的分布不均衡，并使其向弱勢(shì)群體傾斜，從而促進(jìn)不同人群之間衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)能力和衛(wèi)生資源的公平分配，是社會(huì)政策追求公平正義的重要手段之一[2-5]。

顯然，“共同富裕”目標(biāo)與醫(yī)療救助制度具有內(nèi)在邏輯和價(jià)值取向的一致性。消除貧困，改善民生，逐步實(shí)現(xiàn)共同富裕，這是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，也是包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的一切民生事業(yè)的重要目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)療救助制度也可以為共同富裕目標(biāo)提供有力支撐，既可以從增收和減支兩個(gè)方面幫助救助對(duì)象邁向“富?！蹦繕?biāo)，也可以通過(guò)對(duì)救助對(duì)象的傾斜補(bǔ)償降低不同群體之間健康狀況的不平等程度，彌合由此引起的收入分配不平等，從而更好推進(jìn)不同群體“共同富?！蹦繕?biāo)的達(dá)成。

然而，醫(yī)療救助制度對(duì)共同富裕目標(biāo)的支撐作用不是自動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，而是與其具體的政策設(shè)計(jì)及執(zhí)行情況密切相關(guān)。1834年英國(guó)《濟(jì)貧法修正案》以救濟(jì)貧民自立為目標(biāo)，結(jié)果導(dǎo)致貧民狀況進(jìn)一步惡化，是社會(huì)救助的具體執(zhí)行效果與其制度功能背道而馳的典型案例[6]。因此，在建設(shè)和發(fā)展醫(yī)療救助制度的過(guò)程中，需要秉持維持公平正義和促進(jìn)共同富裕的原則，對(duì)具體政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行情況進(jìn)行檢視和調(diào)整，確保醫(yī)療救助制度政策設(shè)計(jì)得當(dāng)、管理運(yùn)行高效，以使其更好發(fā)揮扶危濟(jì)困、公平受益的制度功能，切實(shí)為推進(jìn)共同富裕提供支撐。

2 醫(yī)療救助制度托底保障功能的具體內(nèi)涵

2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，要求“增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能”，從而明確了醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保障體系托底保障層次的功能和地位。本文認(rèn)為，作為負(fù)責(zé)向城鄉(xiāng)困難群體和遭遇致貧性衛(wèi)生支出的社會(huì)成員提供托底性保障的制度安排，醫(yī)療救助制度的托底保障功能具有三個(gè)方面的內(nèi)涵。

2.1 補(bǔ)償順序

在補(bǔ)償順序上，醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)后于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他保障形式，即“先保險(xiǎn)后救助”。自醫(yī)療救助制度建立之初，對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償就堅(jiān)持“先保險(xiǎn)后救助”的順序，即使實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的“一站式”結(jié)算，在補(bǔ)償責(zé)任的分擔(dān)方面，仍然是以基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)為先，醫(yī)療救助托底。

2.2 補(bǔ)償范圍

在救助對(duì)象和救助內(nèi)容上，醫(yī)療救助制度均有相對(duì)明確的范圍界定，救助對(duì)象和救助內(nèi)容具有有限性。近年來(lái)，醫(yī)療救助制度的救助對(duì)象范圍不斷擴(kuò)展，但仍主要關(guān)注特殊困難群體和支出型貧困人口，體現(xiàn)出救助對(duì)象的有限性。同時(shí)，醫(yī)療救助制度所覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用主要以滿足救助對(duì)象必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為主，在藥品目錄等保障范圍方面與基本醫(yī)保保持一致。

2.3 保障水平

在保障水平上，醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等醫(yī)保制度提供的綜合保障應(yīng)當(dāng)充足，能夠切實(shí)防止因病致貧和因病返貧。習(xí)近平總書(shū)記指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂[7]。因此，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等醫(yī)保補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，醫(yī)療救助制度需要進(jìn)一步提供較為充足的醫(yī)療費(fèi)用救助，從而切實(shí)托住醫(yī)療保障的網(wǎng)底，發(fā)揮“底線保障”的作用[2]。保障的充足性是醫(yī)療救助對(duì)象感受最深切、對(duì)其最具實(shí)際意義的方面，因此也是衡量醫(yī)療救助制度托底保障功能實(shí)現(xiàn)情況的重要標(biāo)準(zhǔn)和核心維度。

3 醫(yī)療救助制度托底保障功能的實(shí)現(xiàn)情況

3.1 醫(yī)療救助制度總體運(yùn)行情況

近年來(lái)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的總體支出規(guī)模和救助受益人次均呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，但增長(zhǎng)速度在不同時(shí)期存在一定差異。從2010年到2021年，醫(yī)療救助制度的總體支出從125.8億元增長(zhǎng)到573.2億元，年均增長(zhǎng)14.78%；資助參保受益人數(shù)從6076.7萬(wàn)人增長(zhǎng)到8815.6萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)3.44%，直接救助受益人次從1479.3萬(wàn)人次增長(zhǎng)到10126.1萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)19.11%?！笆濉逼陂g，醫(yī)療救助制度的支出規(guī)模和受益人次增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)，年均增速低于10%，直接救助支出尤其是住院救助支出增長(zhǎng)相對(duì)較快，資助參保人數(shù)和門(mén)診救助支出規(guī)模則出現(xiàn)一定縮減?！笆濉逼陂g，醫(yī)療救助制度的支出規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，年均增速達(dá)到16.36%，資助參保支出的年均增長(zhǎng)率更是高達(dá)36.02%，資助參保的受益人數(shù)年均增長(zhǎng)10.56%，直接救助受益人次年均增長(zhǎng)32.71%，其中門(mén)診救助的受益人次年均增長(zhǎng)率達(dá)到38.43%（見(jiàn)表1、表2）。

表1 全國(guó)醫(yī)療救助支出額變化情況（單位：萬(wàn)元）

表2 全國(guó)醫(yī)療救助制度受益人次變化情況（單位：萬(wàn)人/萬(wàn)人次）

在總體支出規(guī)模保持增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療救助支出的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生一定變化。2015年之后，資助參保支出所占比例不斷上升，直接救助支出的份額則相對(duì)縮減。2021年，資助參保支出在全部醫(yī)療救助支出中所占比例為32.3%，約占全部醫(yī)療救助支出的1/3，與2010年（17.14%）相比接近翻番（見(jiàn)圖1）。同時(shí)，資助參保支出的增長(zhǎng)速度快于受益人次的增長(zhǎng)速度，直接救助支出的增長(zhǎng)速度則慢于受益人次的增長(zhǎng)速度，導(dǎo)致資助參保的人均救助額逐年上升，直接救助的次均救助額則在波動(dòng)中逐步下降（見(jiàn)圖2）。

圖1 醫(yī)療救助支出內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況

圖2 醫(yī)療救助次均救助額變化情況

3.2 醫(yī)療救助對(duì)象綜合保障情況

在資助參保方面，盡管近年來(lái)醫(yī)療救助資助參保的人均救助額穩(wěn)步上升，但基本醫(yī)保的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高，加之醫(yī)療救助制度向建檔立卡貧困人口等弱勢(shì)群體“擴(kuò)容”等政策影響，資助參保的救助需求隨之增長(zhǎng)。二者比較，資助參保人均救助額占基本醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例出現(xiàn)下降趨勢(shì)。2018年，資助參保人均救助額相當(dāng)于基本醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的77.88%，到2021年，這一比例下降到69.07%。在直接救助方面，近年來(lái)，居民醫(yī)保住院患者的次均住院費(fèi)用穩(wěn)步提高，醫(yī)療救助的次均救助額卻呈下降趨勢(shì)。相應(yīng)地，醫(yī)療救助次均住院救助額占居民醫(yī)保參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用的比例也有所下降，已經(jīng)從2013年的27.22%變?yōu)?021年的13.38%（見(jiàn)圖3）。

圖3 醫(yī)療救助資助參保及住院直接救助實(shí)際保障水平變化情況（2010年—2021年）

在居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平保持相對(duì)穩(wěn)定而次均住院費(fèi)用穩(wěn)中有升的前提下，醫(yī)療救助次均住院救助額的下降，導(dǎo)致救助對(duì)象獲得的住院醫(yī)療費(fèi)用綜合補(bǔ)償水平也可能隨之下降或沒(méi)有明顯提升。從全國(guó)總體水平看，2019年至2021年，居民醫(yī)保對(duì)參保患者住院費(fèi)用的政策范圍內(nèi)支付比例從68.8%提高到69.3%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用從7049.47元增長(zhǎng)至8022.60元。用居民醫(yī)保相關(guān)年份的總體數(shù)據(jù)粗略推算①由于缺少醫(yī)療救助對(duì)象和重點(diǎn)救助對(duì)象在次均住院費(fèi)用、重大疾病次均住院費(fèi)用方面的數(shù)據(jù)，以及居民醫(yī)保對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、重點(diǎn)救助對(duì)象住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比等數(shù)據(jù)，此處用居民醫(yī)保全體參保人員的次均住院費(fèi)用代替醫(yī)療救助對(duì)象和重點(diǎn)救助對(duì)象的次均住院費(fèi)用，用居民醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用代替醫(yī)療救助對(duì)象重大疾病的次均住院費(fèi)用，用居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例代替救助對(duì)象和重點(diǎn)救助對(duì)象住院費(fèi)用的政策補(bǔ)償比，用居民醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例代替重大疾病住院費(fèi)用的政策補(bǔ)償比，因此，估算結(jié)果與實(shí)際情況存在一定偏差。，2019年至2021年，經(jīng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助補(bǔ)償后，醫(yī)療救助重點(diǎn)救助對(duì)象住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例保持在74%左右，個(gè)人自付費(fèi)用約相當(dāng)于當(dāng)年農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的33%；對(duì)于主要在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的重大疾病，基本醫(yī)保和醫(yī)療救助對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的綜合補(bǔ)償比例為65%—67%，個(gè)人自付住院費(fèi)用約占當(dāng)年農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的75%—78%，重大疾病醫(yī)療救助對(duì)象仍然面臨較為沉重的自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，醫(yī)療救助制度的支出水平和保障水平還存在地區(qū)差異。將各?。▍^(qū)、市）按經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度（以人均GDP為衡量指標(biāo)）由低到高排序，可以看到醫(yī)療救助支出在GDP中所占比例總體上呈下降趨勢(shì)，原因在于發(fā)達(dá)省份貧困人口相對(duì)較少且GDP總量大，醫(yī)療救助支出占比相對(duì)較低，中西部省份則與之相反。但在陜西、河南等部分人均GDP水平相對(duì)較低的中西部省份，其醫(yī)療救助支出占比也低于全國(guó)平均水平，可能存在醫(yī)療救助支出不足的問(wèn)題。同時(shí)，在人均GDP水平接近的省份，醫(yī)療救助支出在GDP中所占比例也存在較大差異，表明不同省份對(duì)于醫(yī)療救助制度的重視和支持程度存在差異（見(jiàn)圖4）。將各省（區(qū)、市）按低保家庭成員、特困人員等醫(yī)療救助重點(diǎn)救助對(duì)象在總?cè)丝谥兴急壤傻偷礁吲判颍梢钥吹结t(yī)療救助支出在GDP中所占比例總體上呈明顯上升趨勢(shì)，但同樣也有部分省份重點(diǎn)救助對(duì)象占比高于全國(guó)平均水平，醫(yī)療救助支出占比卻低于全國(guó)平均水平（見(jiàn)圖5）。

圖4 2020年不同省份醫(yī)療救助支出占GDP比例分布情況（按人均GDP從低到高排序）

圖5 2020年不同省份醫(yī)療救助支出占GDP比例分布情況（按重點(diǎn)救助對(duì)象占比排序）

在實(shí)際保障水平方面，各?。▍^(qū)、市）的粗略推算數(shù)據(jù)②由于缺乏分?。▍^(qū)、市）的重點(diǎn)救助對(duì)象實(shí)際醫(yī)療救助人數(shù)、基本醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比等數(shù)據(jù)，此處用全國(guó)平均水平對(duì)各地情況進(jìn)行推算，因此數(shù)據(jù)推算結(jié)果應(yīng)當(dāng)與實(shí)際數(shù)據(jù)存在一定偏差，僅可用于演示各?。▍^(qū)、市）之間大體的分布情況，具體數(shù)值不代表各省的真實(shí)情況。顯示，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助制度補(bǔ)償后，醫(yī)療救助制度重點(diǎn)救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)③用重點(diǎn)救助對(duì)象人均住院自付費(fèi)用占農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的比例來(lái)表示。與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有一定的相關(guān)性，即經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后省份均存在重點(diǎn)救助對(duì)象實(shí)際保障水平較高的情況，但實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)偏重的情況更多出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后省份（見(jiàn)圖6）。重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)與本省份重點(diǎn)救助對(duì)象在總?cè)丝谥兴急壤南嚓P(guān)關(guān)系也呈現(xiàn)類(lèi)似特征，即重點(diǎn)救助對(duì)象占比較高地區(qū)和占比較低地區(qū)都存在實(shí)際保障水平較高的情況，但重點(diǎn)救助對(duì)象占比較高的省份更易出現(xiàn)實(shí)際保障不足的問(wèn)題（見(jiàn)圖7）。實(shí)際上，重點(diǎn)救助對(duì)象在總?cè)丝谥兴急壤c當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展程度具有較強(qiáng)的正相關(guān)性，越是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，需要救助的困難群體的規(guī)模就越大。因此，上述兩方面的省際差異實(shí)際上都指向了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)醫(yī)療救助制度實(shí)際保障水平的差異，尤其是突出了經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后省份醫(yī)療救助對(duì)象保障不足的問(wèn)題，這與醫(yī)療救助制度提供公平保障和逆經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行調(diào)節(jié)的功能定位是不一致的。

圖6 2020年不同省份重點(diǎn)救助對(duì)象住院自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況（按人均GDP從低到高排序）

圖7 2020年不同省份重點(diǎn)救助對(duì)象住院自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況（按重點(diǎn)救助對(duì)象占比排序）

4 制約醫(yī)療救助制度托底保障功能有效實(shí)現(xiàn)的主要因素

4.1 相關(guān)部門(mén)的理念認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一

與基本醫(yī)保制度相比，我國(guó)醫(yī)療救助制度的正式建制時(shí)間較短，對(duì)于醫(yī)療救助制度建立的必要性、醫(yī)療救助的適宜水平，以及政府在醫(yī)療救助領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任及其限度等基本問(wèn)題，相關(guān)各方尤其是不同政府部門(mén)存在一定的理念差異。盡管“向弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助是政府的基本職責(zé)”這一理念已經(jīng)被廣為接受，但在醫(yī)療救助的適宜保障水平，以及重大疾病充足保障的必要性等問(wèn)題上，各方仍然存在一定的認(rèn)識(shí)分歧?；诟＠嘣髁x、有限政府等考慮，當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療救助保障水平的關(guān)注重點(diǎn)主要集中在避免過(guò)度保障、泛福利化和“福利陷阱”等問(wèn)題上，存在將政府承擔(dān)的“底線”保障責(zé)任等同于低水平保障的傾向，對(duì)政府責(zé)任的有限性強(qiáng)調(diào)較多，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象重大疾病救助力度不足以及地區(qū)之間救助水平不均衡等問(wèn)題則相對(duì)重視不足。

4.2 缺乏成熟穩(wěn)定的籌資機(jī)制

目前，醫(yī)療救助制度尚未建立制度化、穩(wěn)定化的投入確定和調(diào)整機(jī)制，制度的籌資水平和籌資規(guī)模與救助對(duì)象的規(guī)模、患病情況和救助需求等尚未直接掛鉤。醫(yī)療救助制度籌資規(guī)模增速緩慢甚至保持不變，與資助參保和直接救助的救助需求不斷增長(zhǎng)形成對(duì)比，導(dǎo)致醫(yī)療救助制度的籌資規(guī)模難以對(duì)其提高救助水平和發(fā)揮托底保障功能提供足夠支撐。

4.2.1 中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助制度的投入增長(zhǎng)相對(duì)緩慢。“十二五”期間，中央財(cái)政支出年均增長(zhǎng)11.52%，其中，醫(yī)療救助投入年均增速僅為2.24%，低于中央財(cái)政總體支出的增長(zhǎng)速度，也明顯低于各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助投入的增長(zhǎng)速度（18.02%）?！笆濉逼陂g，中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助制度投入的年均增長(zhǎng)速度達(dá)到9.95%，超過(guò)了中央財(cái)政支出的年均增速（6.38%），但仍低于各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助的增長(zhǎng)速度（30.53%）。

4.2.2 不同年份之間中央財(cái)政醫(yī)療救助投入的增長(zhǎng)速度差異較大，尚未出現(xiàn)穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)。從2010年至2021年，中央財(cái)政醫(yī)療救助投入的增長(zhǎng)速度始終處于波動(dòng)之中，部分年份甚至出現(xiàn)了零增長(zhǎng)或負(fù)增長(zhǎng)；與此相應(yīng)，不同年份之間醫(yī)療救助制度的受益人次也存在較大波動(dòng)，且基本與籌資增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)保持一致，表現(xiàn)出明顯的以收定支、量入為出特征（見(jiàn)圖8）。

圖8 中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助制度的投入規(guī)模及其增長(zhǎng)情況

4.2.3 各級(jí)財(cái)政之間的責(zé)任分擔(dān)不均衡，中央財(cái)政的調(diào)節(jié)功能需要加強(qiáng)。醫(yī)療救助支出屬于中央與地方的共同事權(quán)，其籌資責(zé)任由中央財(cái)政和地方財(cái)政共同分擔(dān)，但國(guó)家級(jí)政策文件尚未對(duì)醫(yī)療救助領(lǐng)域中央與地方財(cái)政的分擔(dān)辦法做出明確規(guī)定。實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助制度的補(bǔ)助份額逐年下降，地方財(cái)政尤其是縣級(jí)財(cái)政在醫(yī)療救助籌資中所占比例快速上升，不同地區(qū)之間醫(yī)療救助水平的不均衡性逐步增強(qiáng)。2010年，中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助占醫(yī)療救助總支出的82.40%，到2021年，這一份額已下降至48.72%，中央財(cái)政對(duì)于不同發(fā)展水平地區(qū)醫(yī)療救助籌資規(guī)模的調(diào)節(jié)作用亟須加強(qiáng)。

4.3 醫(yī)療救助制度的補(bǔ)償政策尚需完善

目前，醫(yī)療救助制度采取的是“類(lèi)保險(xiǎn)化”的救助政策模式，即設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和救助限額以限定制度的救助責(zé)任，而非限定救助對(duì)象的自負(fù)責(zé)任。雖然近年來(lái)國(guó)家級(jí)政策文件已明確，原則上取消低保對(duì)象、特困人員等重點(diǎn)救助對(duì)象的起付標(biāo)準(zhǔn)，并將住院費(fèi)用的救助比例提高到不低于70%，但仍要求各地設(shè)置救助限額，將醫(yī)療救助制度的補(bǔ)償責(zé)任限制在一定范圍內(nèi)。

5 進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助制度托底保障功能的具體路徑

在所有社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)和健康損失風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)個(gè)體而言經(jīng)濟(jì)沖擊較大、健康損失最為直接的風(fēng)險(xiǎn)，也曾是農(nóng)村貧困的主要成因之一[8-9]。為更好助力共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，當(dāng)前和今后一段時(shí)期，醫(yī)療救助制度需進(jìn)一步增強(qiáng)托底保障功能，為救助對(duì)象恢復(fù)健康和追求全面發(fā)展、達(dá)致共同富裕狀態(tài)保駕護(hù)航。

5.1 統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，奠定行動(dòng)基礎(chǔ)

要圍繞醫(yī)療救助制度建設(shè)對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和社會(huì)公平正義的意義、醫(yī)療救助制度提供充分保障的必要性、政府在醫(yī)療救助制度建設(shè)中的責(zé)任等根本問(wèn)題開(kāi)展研究和充分討論，澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)，達(dá)成理念共識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療救助制度提供兜底性保障的功能定位和職責(zé)所在，在此基礎(chǔ)上規(guī)劃中國(guó)醫(yī)療救助制度建設(shè)的目標(biāo)、原則、功能和具體路徑，使醫(yī)療救助制度建設(shè)具有堅(jiān)實(shí)有力的共識(shí)基礎(chǔ)[4]。

5.2 明確保障目標(biāo)，優(yōu)化救助政策

進(jìn)一步拓展醫(yī)療救助制度的救助范圍，提高綜合保障水平，堅(jiān)持充分保障和分類(lèi)分層救助，為有需要的救助對(duì)象提供適宜而充分的保障。

在救助對(duì)象方面，我國(guó)已經(jīng)完成了消除絕對(duì)貧困的艱巨任務(wù)[10]，與此相應(yīng)，醫(yī)療救助制度的救助對(duì)象也應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，除社會(huì)救助兜底保障的城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困人員外，還需進(jìn)一步將支付能力較弱的相對(duì)貧困人口（包括邊緣貧困人口）以及面臨因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的支出型貧困人口納入救助范圍。

在救助水平方面，根據(jù)相關(guān)研究測(cè)算，為切實(shí)解決重點(diǎn)人群的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度對(duì)社會(huì)救助兜底保障對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償水平應(yīng)該達(dá)到90%左右，相對(duì)貧困人口和支出型貧困人口也需達(dá)到80%左右[11]。同時(shí)，還要建立救助對(duì)象自付醫(yī)療費(fèi)用封頂機(jī)制，以徹底解決個(gè)人負(fù)擔(dān)偏重的問(wèn)題。

在現(xiàn)有醫(yī)療救助政策的基礎(chǔ)之上，醫(yī)療救助制度要達(dá)到上述保障目標(biāo)，可以按照分步走的路徑逐步完成，即首先以社會(huì)救助兜底保障對(duì)象為重點(diǎn)，對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重的住院重大疾病和適于開(kāi)展健康管理的門(mén)診慢特病給予傾斜補(bǔ)償，將兜底保障對(duì)象的實(shí)際補(bǔ)償水平提高到90%左右，并建立個(gè)人自付費(fèi)用封頂機(jī)制。第二，進(jìn)一步擴(kuò)展救助政策的受益范圍，將特殊病種傾斜補(bǔ)償政策推廣到相對(duì)貧困人口，綜合補(bǔ)償水平達(dá)到80%左右，并逐步提高支出型貧困人口的綜合補(bǔ)償水平。第三，全面提高醫(yī)療救助對(duì)象的綜合保障水平，將兜底保障人口全部醫(yī)療費(fèi)用的綜合補(bǔ)償水平穩(wěn)定在90%左右，擴(kuò)大相對(duì)貧困人口傾斜補(bǔ)償?shù)牟》N范圍，同時(shí)提高其他醫(yī)療費(fèi)用的綜合補(bǔ)償水平，完善支出型貧困人口的預(yù)警監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)機(jī)制，及時(shí)救助，充分保障，從而形成防范因病致貧、因病返貧的穩(wěn)定長(zhǎng)效機(jī)制。

5.3 完善籌資機(jī)制，拓寬籌資來(lái)源

5.3.1 確定以支定收的財(cái)務(wù)平衡原則，建立制度化、規(guī)范化的救助資金測(cè)算和投入機(jī)制?；诰戎鷮?duì)象規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)需求、基本醫(yī)保保障水平和最終保障目標(biāo)等因素測(cè)算醫(yī)療救助制度的資金需求，逐步建立醫(yī)療救助制度穩(wěn)定可持續(xù)的籌資確定和調(diào)整機(jī)制。

5.3.2 提高統(tǒng)籌層次和中央財(cái)政的支出份額，加強(qiáng)調(diào)節(jié)力度。逐步提高中央財(cái)政補(bǔ)助在醫(yī)療救助籌資中所占比例，加強(qiáng)中央轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助支出對(duì)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的調(diào)節(jié)作用；在地方層面，建立更加規(guī)范明確的省級(jí)及以下政府間醫(yī)療救助支出財(cái)政共擔(dān)機(jī)制，提升省級(jí)財(cái)政支出在醫(yī)療救助籌資中的比重，縮小省內(nèi)不同地區(qū)之間的籌資差異；推動(dòng)醫(yī)療救助制度提高統(tǒng)籌層次，在更大范圍內(nèi)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和互助共濟(jì)。

5.3.3 強(qiáng)化多元化的籌資結(jié)構(gòu)。在強(qiáng)化政府財(cái)政投入責(zé)任的同時(shí)，積極拓展福利彩票、健康專(zhuān)項(xiàng)稅等籌資渠道，進(jìn)一步完善企業(yè)、社會(huì)組織和個(gè)人自愿捐贈(zèng)的免稅機(jī)制，打破單純依靠政府財(cái)政投入的醫(yī)療救助籌資模式[4]。

5.4 加強(qiáng)供需管理，提高救助效率

同時(shí)加強(qiáng)供需雙方的行為引導(dǎo)和監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高救助資金的使用效率。對(duì)兜底保障對(duì)象和相對(duì)貧困人口，建立強(qiáng)制性的分級(jí)診療規(guī)則，并以救助對(duì)象參與簽約服務(wù)、接受健康管理、積極開(kāi)展個(gè)人健康促進(jìn)和服從就醫(yī)管理規(guī)則作為對(duì)其給予醫(yī)療救助的前提條件。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者，開(kāi)展以行為規(guī)范性和醫(yī)療質(zhì)量、健康產(chǎn)出為重點(diǎn)的有效監(jiān)管，將救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用支出情況以及健康狀況改善情況列入績(jī)效考核和資金結(jié)算的考核指標(biāo)之中，切實(shí)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)規(guī)范服務(wù)行為、積極開(kāi)展救助對(duì)象健康管理、控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)序增長(zhǎng)，使有限的醫(yī)療救助資金發(fā)揮出最大的保障效益。