龍黎，郎咸云，黎慧，姜?jiǎng)P

手外傷是常見(jiàn)的職業(yè)性創(chuàng)傷。流行病學(xué)調(diào)查顯示，手外傷約占職業(yè)傷害的37%［1］。手外傷不僅易造成皮膚軟組織撕脫，還常合并骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管等嚴(yán)重多發(fā)傷。雖然多數(shù)手外傷患者接受了功能重建手術(shù)，但因缺乏及時(shí)有效的功能康復(fù)治療，致使部分患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、手部運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥，不能重返工作崗位，甚至失去了勞動(dòng)能力，既造成了患者家庭經(jīng)濟(jì)危機(jī)，還使患者背負(fù)了沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此，如何加速患者功能康復(fù)進(jìn)程、回歸正常生活已是當(dāng)下研究的焦點(diǎn)。

1997 年丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授首先提出了快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［2］理念，其核心內(nèi)容是基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期處置路徑，指導(dǎo)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員之間良好協(xié)作，科學(xué)有效地降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)損傷及并發(fā)癥，獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理體驗(yàn)，最終達(dá)到功能快速康復(fù)的目的。隨著ERAS 在臨床的廣泛運(yùn)用，基于循證醫(yī)學(xué)方法的研究發(fā)現(xiàn)［3］，在患者圍手術(shù)期內(nèi)開(kāi)展快速康復(fù)外科路徑，能夠提高機(jī)體功能康復(fù)效率，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后不良事件，但也有一些學(xué)者卻得出不一致的結(jié)論，對(duì)ERAS 理念的應(yīng)用效果存在爭(zhēng)議。為此，本研究通過(guò)Meta 方法，對(duì)手外傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理的效果進(jìn)行分析，以探討ERAS 理念的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)搜索中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、萬(wàn)方數(shù)字化期刊群數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang database， WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China biomedical database， CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（Vip database， VIP），檢索其自建庫(kù)至2022 年9 月有關(guān)快速康復(fù)外科理念在手外傷圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞為快速康復(fù)外科理念、手外傷、帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)、手外傷皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理、安全性、有效性等；英文檢索詞為“the concept of enhanced recovery after surgery”“hand injury”“pedicled fasciocutaneous flap repair”“hand trauma flap transfer repair”“nursing during perioperative， effectiveness and safety”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)至少報(bào)告以下1 個(gè)結(jié)局指標(biāo)。（1）研究設(shè)計(jì)：實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理路徑符合中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南，且為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象：各種原因?qū)е率滞鈧膰中g(shù)期患者；（3）干預(yù)方法：快速康復(fù)外科護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的效果比較；（4）結(jié)局指標(biāo)：包括治療有效率、手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度、護(hù)理滿意度、治療依從性、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、術(shù)后不良事件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）綜述類、報(bào)告類、會(huì)議類文獻(xiàn)，涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；（2）所實(shí)施的快速康復(fù)外科護(hù)理方法未具體表明；（3）提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)殘缺不完整；（4）同一研究團(tuán)隊(duì)重復(fù)的相似試驗(yàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩查與提取

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名獨(dú)立評(píng)審人員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和評(píng)估，收集和整理研究資料，不符合入選條件的予以剔除，提取數(shù)據(jù)主要包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、手術(shù)方式、干預(yù)措施、患者年齡、各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，由接受培訓(xùn)的2 名人員獨(dú)立評(píng)判，若對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有爭(zhēng)議，則須經(jīng)過(guò)2 人商討，或由第三方專家協(xié)助解決。使用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 版（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0）評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，共7 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”。納入文獻(xiàn)中低風(fēng)險(xiǎn)偏倚≥4 個(gè)，定義為偏倚風(fēng)險(xiǎn)小，質(zhì)量評(píng)為A 級(jí)；低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為2 或3 個(gè)，定義為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評(píng)為B 級(jí)；如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，則評(píng)為C 級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3 軟件對(duì)抽取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用95%CI的OR或RR值作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)性變量資料選擇95%CI的均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）值作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢測(cè)使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)α=0.1。P≥0.1，I2<50%，數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析；P<0.1，I2≥50%，數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析；合并效應(yīng)量結(jié)果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)α=0.05。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按納排標(biāo)準(zhǔn)檢索文獻(xiàn)，結(jié)果共搜索出中文文獻(xiàn)192 篇，英文文獻(xiàn)0 篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)32 篇，33 篇文獻(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，59 篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整，58 篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)法提取，最終可納入研究的文獻(xiàn)10 篇，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中ERAS 護(hù)理組375 例和常規(guī)護(hù)理組366 例，2 組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；咎卣饕?jiàn)表1，檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 檢索文獻(xiàn)流程圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入10 篇文獻(xiàn)，根據(jù)Cochrane 手冊(cè)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果3 篇文獻(xiàn)評(píng)估為偏倚風(fēng)險(xiǎn)小，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A 級(jí)，其余7 篇文獻(xiàn)呈中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B 級(jí)。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 治療有效率 10 篇納入文獻(xiàn)中，有5 篇文獻(xiàn)研究了護(hù)理治療的有效率，數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P=0.69，I2=0，予以固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，實(shí)施ERAS 護(hù)理路徑的治療有效率高于常規(guī)護(hù)理組（OR=5.0， 95%CI：2.74～9.13，P<0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 ERAS 護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組治療有效率Meta 分析

2.3.2 手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度 10 篇納入文獻(xiàn)中，有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度結(jié)果，數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P=0.58，I2=0，采取固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，ERAS 護(hù)理組術(shù)后手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（MD=18.02，95%CI：13.78～22.26，P<0.001）。見(jiàn)圖3。

圖3 ERAS 護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度Meta 分析

2.3.3 護(hù)理滿意度 10 篇納入文獻(xiàn)中，有3 篇文獻(xiàn)報(bào)告了患者護(hù)理滿意度。數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P=0.91，I2=0，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，ERAS護(hù)理組的患者滿意度高于常規(guī)護(hù)理組（OR=12.87，95%CI： 3.71～44.59，P<0.001）。見(jiàn)圖4。

圖4 ERAS 護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組護(hù)理滿意度Meta 分析

2.3.4 治療依從性 10 篇納入文獻(xiàn)中，有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后治療依從性，但2 篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，無(wú)法進(jìn)行Meta 分析。周立等［6］通過(guò)3D 打印模型結(jié)合ERAS 護(hù)理對(duì)手功能康復(fù)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，并從方法掌握、按時(shí)鍛煉、遵從醫(yī)囑、定期復(fù)查4 個(gè)方面與常規(guī)護(hù)理組比較，發(fā)現(xiàn)ERAS 護(hù)理組治療依從性更高，具體為ERAS 護(hù)理與常規(guī)護(hù)理出院3 個(gè)月的依從性比較：方法掌握（100%vs50%）、按時(shí)鍛煉（94.4%vs.44.4%）、遵從醫(yī)囑（100%vs.50%）、定期復(fù)查（100.0%vs.44.4%）；ERAS 護(hù)理與常規(guī)護(hù)理出院6 個(gè)月的依從性比較：方法掌握（100.0%vs.44.4%）、按時(shí)鍛煉（94.4%vs.38.9%）、遵從醫(yī)囑（100%vs.50%）、定期復(fù)查（100.0%vs.38.9%）。而郭洪娟等［5］在出院第2、4、6、8 周，及第6 和12 個(gè)月對(duì)手功能康復(fù)治療依從性進(jìn)行評(píng)

分，但具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未列出，結(jié)果顯示，ERAS 護(hù)理和常規(guī)護(hù)理得分分別為（2.69 ± 0.98）和（1.44 ±1.08）分，說(shuō)明ERAS 護(hù)理干預(yù)下患者治療依從性更高。

2.3.5 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS疼痛評(píng)分 10 篇納入文獻(xiàn)中，有6 篇報(bào)道了術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分，數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P<0.001，I2=94%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果提示，ERAS 護(hù)理組術(shù)后VAS 疼痛得分低于常規(guī)護(hù)理組（SMD=-1.87，95%CI：-2.78～-0.96，P<0.001）。見(jiàn)圖5。

圖5 ERAS 護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組術(shù)后VAS 評(píng)分Meta 分析

2.3.6 住院天數(shù) 10 篇納入文獻(xiàn)中，有3 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了住院天數(shù)，數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P=0.06，I2=65%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理比較，應(yīng)用ERAS 護(hù)理可縮短患者住院天數(shù)（MD=-3.36，95%CI：-4.91，-1.81，P<0.001）。見(jiàn)圖6。

圖6 ERAS 護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組患者住院天數(shù)Meta 分析

2.3.7 不良事件 10 篇納入文獻(xiàn)中，有5 篇文獻(xiàn)［5,8,10,12-13］以術(shù)后不良反應(yīng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中文獻(xiàn)［5］僅報(bào)道了術(shù)后上肢功能障礙，其他4 篇文獻(xiàn)均以總不良反應(yīng)發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，遂對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并分析，數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P=0.93，I2=0，采取固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，采取ERAS 護(hù)理可減少術(shù)后不良事件（RR=0.28，95%CI：0.14～0.57，P=0.000 4）。見(jiàn)圖7。

2.3.8 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖對(duì)本研究所報(bào)道的治療有效率、手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度、護(hù)理滿意度、VAS疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、不良事件進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，治療有效率、VAS 疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、不良事件所對(duì)應(yīng)的漏斗圖表現(xiàn)離散性較大，其原因可能是研究人員對(duì)觀測(cè)指標(biāo)所使用的數(shù)據(jù)測(cè)量方法不同而產(chǎn)生差異，也可能是各個(gè)地方的醫(yī)護(hù)人員圍手術(shù)期內(nèi)具體實(shí)施的ERAS 護(hù)理方案存在差異。見(jiàn)圖8～13。

圖8 治療有效率漏斗圖

圖9 手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度漏斗圖

圖10 護(hù)理滿意度漏斗圖

圖11 VAS 評(píng)分漏斗圖

圖12 住院天數(shù)漏斗圖

圖13 不良事件漏斗圖

3 討論

本研究將ERAS 護(hù)理路徑應(yīng)用于手外傷圍手術(shù)期，發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理與ERAS 護(hù)理治療有效率、手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度、護(hù)理滿意度、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分、住院天數(shù)、術(shù)后不良事件比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Meta 分析發(fā)現(xiàn)，ERAS 護(hù)理路徑在術(shù)后治療有效率和手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度方面，均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，能有效促進(jìn)患者手功能的康復(fù)，與Li 等［14］相關(guān)研究結(jié)局一致。但在治療依從性上，由于納入研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，異質(zhì)性偏大，合并效應(yīng)結(jié)果無(wú)法進(jìn)行Meta 分析，今后需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)加以完善。Meta 分析顯示，手外傷患者圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 護(hù)理路徑，與常規(guī)護(hù)理相比，不僅縮短了患者住院時(shí)間，還提高了患者護(hù)理滿意度，與Yilmaz等［15］研究結(jié)論較一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，接受ERAS護(hù)理的患者，與常規(guī)護(hù)理比較，疼痛程度更低、術(shù)后并發(fā)癥更少，但國(guó)外相關(guān)Meta 分析得出的結(jié)論卻不一致 ，這可能與國(guó)外研究實(shí)施的ERAS 護(hù)理路徑，以及結(jié)果測(cè)量方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異有關(guān)［16-17］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）所納入的均為中文文獻(xiàn)，且提取的總樣本量較小；（2）治療依從性是ERAS 護(hù)理方案的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而研究中提取的數(shù)據(jù)未滿足定量分析條件，無(wú)法表明ERAS 對(duì)治療依從性的影響；（3）本研究中VAS 評(píng)分和住院天數(shù)存在較大異質(zhì)性，可能來(lái)自臨床操作、評(píng)價(jià)方法的異質(zhì)性，包括ERAS 具體實(shí)施內(nèi)容的差異，以及測(cè)量方法不一致。

今后為了能進(jìn)一步評(píng)判ERAS 對(duì)手外傷圍手術(shù)期護(hù)理效果的影響，需設(shè)計(jì)更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量充足的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證ERAS 應(yīng)用效果的可靠性。