李輝 張聞多 汪芳 張慧平

目前經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的適應(yīng)證主要為重度主動脈瓣狹窄（AS）患者，經(jīng)過十余年的發(fā)展，TAVR已進(jìn)入全新的發(fā)展階段，其適應(yīng)證逐漸向外科中低危患者過渡，并呈現(xiàn)日益低齡化的趨勢[1]。另一方面，重度AS合并冠心病臨床上并不少見，冠心病的一些常見危險(xiǎn)因素，如高血壓、脂代謝異常、吸煙、糖尿病、增齡，也會參與到退行性AS的發(fā)生、發(fā)展中，動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展會同時(shí)累及冠狀動脈和主動脈瓣。重度AS合并冠心病的患病率大約為40%～75%[2-4]。經(jīng)導(dǎo)管介入治療技術(shù)的普及使重度AS合并冠心病患者越來越成為一個(gè)不可忽視的群體。根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層的不同，重度AS合并冠心病的患病率存在差異。在研究對象為外科手術(shù)高?；颊叩腜ARTNER 1A和1B研究中，這一比例分別為74.9%和67.6%，在入選外科手術(shù)中危患者的PARTNER 2研究中，這一比例約為60%[5-6]，而在對外科手術(shù)低?；颊叩腜ARTNER 3和Evolut研究中，這一比例分別為15%和27.7%[7-8]。重度AS合并冠心病擬行TAVR治療的患者中曾接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例約為11%～23%[9-11]。

1 重度AS合并冠心病對TAVR治療的影響

對于行外科主動脈瓣置換術(shù)的重度AS患者，合并冠心病會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后早期死亡率增加[12]。然而冠心病對TAVR治療的影響，以1年嚴(yán)重心腦血管事件或全因死亡為終點(diǎn)的系列研究得出的結(jié)論不一致[13-16]。不同的研究結(jié)論不一致的原因主要與這些研究的異質(zhì)性有關(guān)，如相關(guān)研究不能對納入研究的冠心病標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一定義，有的研究冠心病的納入標(biāo)準(zhǔn)為既往接受過冠狀動脈血運(yùn)重建治療[包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)]，有的則定義為冠狀動脈直徑狹窄大于50%或70%。再加上這些研究對冠狀動脈的病變位置和病變復(fù)雜程度，以及對病變的血運(yùn)重建方式均存在差異，導(dǎo)致冠心病對TAVR治療預(yù)后的影響在不同的研究中結(jié)果不一。

在Khawaja等[17]的研究中，冠狀動脈直徑狹窄≥70%或左主干狹窄≥50%的患者TAVR治療后30 d（16.7% vs.3.8%，P=0.005）和1年（31.5%vs.14.4%，P=0.01）死亡率均顯著高于無冠心病的TAVR患者。在Dewey等[18]的研究中，曾行CABG或PCI的患者接受TAVR，術(shù)后30 d（13.1% vs.1.2%，P=0.002）及1年（35.7% vs.18.4%，P=0.01）死亡率較無冠心病的TAVR患者顯著增加。這些研究表明，擬行TAVR治療的重度AS患者如果合并有冠狀動脈病變，預(yù)后要差于冠狀動脈無病變的患者。但在Ussia等[19]的研究中，與無冠心病的患者相比，既往曾接受PCI或CABG的患者TAVR治療后30 d（5.9% vs.6.0%，P=0.605）和1年（15.9% vs.14.5%，P=0.331）死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病對擬行TAVR治療的重度AS患者的不良預(yù)后可能與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度以及是否行完全血運(yùn)重建有關(guān)。

2 重度AS合并冠心病擬行TAVR治療患者的冠狀動脈病變評估

擬行TAVR治療的重度AS合并冠心病患者常規(guī)術(shù)前門控冠狀動脈CT掃描，對冠狀動脈病變的評估能提供較準(zhǔn)確的信息。這類患者術(shù)前冠狀動脈CT掃描對于冠狀動脈近端病變≥70%狹窄病變診斷的靈敏度為96.7%，陰性預(yù)測值達(dá)99%[20]。對于合并心外膜冠狀動脈≥70%狹窄擬進(jìn)行外科主動脈瓣置換術(shù)的患者，應(yīng)考慮同期行CABG[21]。對于心外膜冠狀動脈≥70%狹窄擬行TAVR治療的患者，PCI是目前認(rèn)為的一種合理的選擇[21]。對于無AS的冠狀動脈中度狹窄病變，血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）通?？梢灾笇?dǎo)是否行血運(yùn)重建。但在AS患者，由于AS導(dǎo)致的左心室肥厚可能會影響冠狀動脈血流儲備，AS解除后，收縮期最大充血血流會顯著增加，因此，擬行TAVR治療的重度AS患者術(shù)前測得的FFR值可能會被高估，從而低估了對狹窄嚴(yán)重程度的判斷[22]。對于合并重度AS的冠狀動脈中度狹窄病變，應(yīng)在瓣膜釋放后行FFR檢查以決定是否行血運(yùn)重建[23]。瞬時(shí)無波形比值（iFR）也可被用來指導(dǎo)TAVR患者的血運(yùn)重建，有研究顯示，其與FFR的相關(guān)性較好[24]。

3 重度AS合并冠心病患者擬行TAVR治療的PCI干預(yù)時(shí)機(jī)

盡管目前指南建議對擬行TAVR治療的重度AS患者的冠狀動脈近端≥70%的狹窄行PCI干預(yù)，但PCI干預(yù)的時(shí)機(jī)以及對此類患者預(yù)后的影響目前尚不明確[21]。擬行TAVR治療的重度AS患者的PCI干預(yù)時(shí)機(jī)通常分為PCI在TAVR前進(jìn)行、PCI與TAVR同期（即一站式）進(jìn)行，以及TAVR后擇期行PCI。

3.1 TAVR前進(jìn)行PCI

對于有冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄而未行血運(yùn)重建的重度AS患者，TAVR治療中易出現(xiàn)心肌缺血和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。在TAVR前行PCI，可簡化TAVR的術(shù)中操作，由于無人工瓣膜的影響，介入入路上顯然要更簡便。由于提前解除了冠狀動脈狹窄，尤其是冠狀動脈近端狹窄，降低了在TAVR治療中快速起搏可能會誘發(fā)的血液動力學(xué)不穩(wěn)定或誘發(fā)的心肌缺血。PCI在TAVR前進(jìn)行的安全性和可行性在許多研究中已得到證實(shí)。與僅行TAVR的患者相比，左主干病變PCI后非同期行TAVR患者的死亡率并無明顯增加[25]。一項(xiàng)多中心、納入近1 200例重度AS患者在TAVR前行PCI的研究中，左主干和左前降支近端PCI患者的比例分別為9.3%和37.6%，中位隨訪時(shí)間2年，靶血管失敗率為3.3%[26]。在TAVR前行PCI盡管安全、可行，但有Meta分析顯示，TAVR后嚴(yán)重血管并發(fā)癥的發(fā)病率卻較單獨(dú)行TAVR的患者顯著增加（OR=1.86；95%CI：1.33～2.60）[27]，其原因可能與PCI術(shù)后的雙聯(lián)抗血小板治療有關(guān)。值得注意的是，重度AS常合并冠狀動脈嚴(yán)重鈣化，PCI過程常較復(fù)雜，在AS糾正前行長時(shí)間的PCI有心力衰竭加重及循環(huán)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 一站式PCI及TAVR

一站式PCI及TAVR的益處包括：有利于減少血管并發(fā)癥[28]，降低TAVR治療中血液動力學(xué)不穩(wěn)定和心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，可能有助于減少在等待TAVR過程中的心血管不良事件。但同期完成PCI和TAVR治療會增加對比劑用量，延長手術(shù)時(shí)間，有研究顯示急性腎損傷的發(fā)病率有所增加[29]。一站式PCI及TAVR還有賴于開展中心的經(jīng)驗(yàn)，目前并不作為常規(guī)推薦。

3.3 TAVR后進(jìn)行PCI

3.3.1 發(fā)生率、病因和結(jié)局

隨著TAVR適應(yīng)證逐漸向外科中低危、更年輕以及預(yù)期壽命更長的患者過渡，TAVR患者全生命周期管理的理念已逐步建立，重度AS合并冠心病TAVR治療后的患者行診斷性冠狀動脈造影或PCI的需求不可避免。在TAVR后非同期行PCI包括以下情形：計(jì)劃的擇期PCI、冠狀動脈開口的急性閉塞或急性冠狀動脈綜合征、進(jìn)展的穩(wěn)定型冠心病等。TAVR后計(jì)劃外PCI的發(fā)生率約為1%，多發(fā)生于TAVR后第一周，急性冠狀動脈綜合征所致的比例最多，約占60%[30]。急性冠狀動脈綜合征的原因主要包括：氧供需失衡導(dǎo)致的2型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型的1型心肌梗死。TAVR后發(fā)生的心肌缺血有一些特定原因，包括：瓣膜置入后冠狀動脈血液動力學(xué)可能發(fā)生改變，導(dǎo)致冠狀動脈低灌注；瓣膜血栓導(dǎo)致的冠狀動脈栓塞；瓣膜延遲膨脹或位移致冠狀動脈開口受擠壓；冠狀動脈對金屬瓣架的超敏反應(yīng)，即Kounis綜合征[31-33]。有大型研究比較了TAVR后行PCI患者的臨床結(jié)局，與TAVR前行PCI的患者相比，心血管死亡有增加的趨勢，原因可能與TAVR后的緊急PCI有關(guān)[34]。

TAVR后出現(xiàn)的冠狀動脈閉塞是TAVR的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是TAVR后進(jìn)行PCI的一種特殊情況，一旦發(fā)生死亡率近50%，即使成功進(jìn)行了補(bǔ)救PCI，死亡率也高達(dá)20%[35-36]。冠狀動脈閉塞分為TAVR后即刻急性發(fā)生和延遲發(fā)生。前者在球擴(kuò)瓣的比例要高于自展瓣，大多為左冠狀動脈受累，多發(fā)生于瓣膜釋放后，表現(xiàn)為瓣膜釋放后持續(xù)、嚴(yán)重的低血壓或心臟驟停，部分患者有心電圖改變，主要以ST段抬高和室性心律失常為主。原因包括：瓣架對自身冗長、鈣化瓣葉組織的推擠致冠狀動脈開口被堵塞或竇管結(jié)合部被封住，主動脈竇結(jié)構(gòu)過小而瓣膜選擇尺寸偏大，主動脈竇內(nèi)血栓形成等。延遲閉塞在自展瓣的發(fā)生率高于球擴(kuò)瓣，根據(jù)延遲閉塞發(fā)生的時(shí)間分為早期（7 d以內(nèi)）和晚發(fā)閉塞（7 d以上），有研究顯示約50%的延遲閉塞發(fā)生于TAVR后24 h內(nèi)，另15%發(fā)生于術(shù)后2～7 d[35]。早期閉塞的原因包括：瓣膜的持續(xù)膨脹、冠狀動脈開口局部夾層或血腫壓迫。晚發(fā)閉塞的原因包括：血栓形成、局部纖維化或內(nèi)皮化導(dǎo)致的組織內(nèi)生長[37]。

3.3.2 挑戰(zhàn)

在瓣膜釋放后再行PCI最大的困難來自人工瓣架對冠狀動脈入路的干擾。由于自展瓣的瓣架較長，高于竇管結(jié)合部，這種影響更為明顯。盡管如此，一系列的研究表明，TAVR后診斷性冠狀動脈造影的成功率可達(dá)95%以上，左冠狀動脈造影的成功率要高于右冠狀動脈，但要行選擇性的冠狀動脈造影仍有一定困難[38-40]。隨著TAVR經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及瓣膜設(shè)計(jì)的不斷優(yōu)化，無論是對環(huán)上瓣的自展瓣，還是環(huán)中瓣的球擴(kuò)瓣，某些品牌的瓣膜已可以根據(jù)瓣膜設(shè)計(jì)進(jìn)行人工瓣膜和自身瓣膜的對合緣對齊（即commissural alignment）位釋放，對于環(huán)上瓣，這一點(diǎn)尤為重要[41]。對合緣對齊位釋放瓣膜顯然更有利于后續(xù)的導(dǎo)管插入。其他影響導(dǎo)管插入的解剖因素還包括瓦氏竇高度較低，人工瓣膜與瓦氏竇的相對關(guān)系等。提高TAVR后PCI路徑操作的成功率包括：適度降低瓣膜的置入深度、采用對合緣對齊的瓣膜釋放策略、選用大孔徑瓣架的瓣膜等。在技術(shù)上有些技巧能提高成功率。對于到位困難的右冠狀動脈，采用短頭的FR4或JR4造影導(dǎo)管，可能有助于提高成功率。對于左冠狀動脈，則選用小0.5～1個(gè)型號的短頭JL或FL造影導(dǎo)管。有時(shí)造影導(dǎo)管確實(shí)到位困難，可采用導(dǎo)引導(dǎo)管輔以導(dǎo)引導(dǎo)絲，或配合使用延長導(dǎo)管，以完成造影檢查，及后續(xù)器械的輸送。

4 結(jié)語

擬行TAVR的重度AS合并冠心病患者并不少見。對這類患者要準(zhǔn)確評估冠狀動脈的狹窄程度，選擇PCI的最佳策略和時(shí)機(jī)，尚有待有充分依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。TAVR經(jīng)驗(yàn)的積累，TAVR技術(shù)的發(fā)展以及瓣膜制造工藝的提高，將助力這類患者的診斷與治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突