王恩波 李雄濤 嚴維

兒童和青少年柔韌性平足 (flexible flatfoot，F(xiàn)FF) 是兒童骨科及足踝外科門診常見的就診原因，家長往往比較焦慮，擔心足的形態(tài)及日后的演變。每一位兒童骨科及足踝外科醫(yī)師對此問題理解不盡相同，處理方式各異，究其原因主要是很多認識不統(tǒng)一，缺乏循證依據(jù)。筆者就兒童 FFF 相關問題的認識做一小結，力爭為FFF 的臨床診療提供參考。

一、兒童和青少年 FFF 的可能病因與發(fā)病機制

FFF 是一種畸形還是正常足的一種形態(tài)改變，目前意見不統(tǒng)一。其病因存在爭議，部分學者報道了相關的危險因素：FFF 與肥胖，肌肉或韌帶松弛，肌腱損傷，坐姿和睡姿，穿鞋，下肢其它畸形等相關[1]。關節(jié)松弛，其中距下復合體和踝關節(jié)的過度活動是獨立危險因素，脛后肌腱松弛導致靜態(tài)站立時足弓減低[2]。Chen 等[3]報道了臺灣地區(qū) 1593 名 3～6 歲兒童的足部情況，認為平足的發(fā)生與年齡呈負相關，與體質量指數(shù)(body mass index，BMI) 呈正相關，肥胖男孩的風險最高；關節(jié)松弛和習慣 W 坐姿兒童平足的發(fā)生率較高。Pourghasem 等[4]認為肥胖會導致平足，身體承受過多的重量，會導致足部韌帶和軟組織的壓力增大，導致足弓損傷和畸形。在完全不穿鞋的人群中，平足的發(fā)生率較正常人群低，據(jù)此推測穿鞋可能會影響足弓發(fā)育[5]。

二、兒童和青少年 FFF 的演進規(guī)律

嬰幼兒由于有較多的皮下脂肪遮蓋足弓，貌似“平足”。隨著生長發(fā)育，皮下脂肪逐漸減少，足弓逐漸顯露，足的穩(wěn)定性隨年齡逐漸增加。Rao 等[6]發(fā)現(xiàn) 8 歲以前，側位 X 線片上 Meary 角 (距骨第一跖骨角) 的下垂趨勢逐漸減小，學步期兒童的韌帶由松弛逐漸變得緊繃，足弓的形態(tài)逐漸恢復。

一般認為 2 歲以內(nèi)的嬰幼兒 100% 是扁平外翻的[7]，在學齡期約 50% 為平足[8]。正常足弓成型并固定下來的時間報道不一，約為 6～8 歲[9-10]。

Harris 等早期報道成年人平足的整體發(fā)病率約為 23%，其中 90% 以上為 FFF。最合乎邏輯的推測是這些成人的 FFF 來源于兒童期平足的演進。

三、兒童和青少年 FFF 的臨床表現(xiàn)與診斷

有癥狀的 FFF 主要表現(xiàn)為日?；顒踊蜻\動后疼痛和 (或) 疲勞感，亦稱癥狀性平足。疼痛通常位于中足的跖內(nèi)側，偶有跗骨竇區(qū)痛。若表現(xiàn)為舟骨局部疼痛還需考慮副舟骨痛。

FFF 外觀表現(xiàn)為當患足負重時，內(nèi)側縱弓塌陷，足底接觸地面增加。足的內(nèi)側柱長于外側柱，可伴有距下關節(jié)半脫位及跟腱攣縮。前足外展表現(xiàn)為從站立位足的后面觀察發(fā)現(xiàn)“too many toes”，前足明顯外展往往提示有疼痛癥狀和病情加重[11-12]。典型的 FFF 在非負重位時足弓恢復或改善。臨床上可采用提踵試驗和 Jack toe-raising test 試驗與僵硬性平足鑒別。FFF 合并跟腱攣縮發(fā)生率約為 25%，足弓降低者的運動能力并未明顯減低，但是合并跟腱攣縮者運動能力會減低。判斷 FFF 是否合并跟腱攣縮采用 Silfverskiold test 和Walk On The Heels 試驗鑒別，無跟腱攣縮的 FFF 與合并跟腱攣縮的 FFF 治療措施有差異[13]。

目前來講，兒童和青少年 FFF 既無確切定義，亦無統(tǒng)一的診斷標準。無癥狀的 FFF 不用影像學檢查。常用的影像檢查是足站立位正側位 X 線片。正常足正側位 Meary 角為 0°，側位距骨傾斜角平均為 37°，跟骨傾斜角平均為 17°。由于變異較大，目前兒童 FFF 尚無統(tǒng)一的 X 線診斷標準。

四、兒童 FFF 與先天性垂直距骨 (congenital vertical talus，CVT) 和傾斜距骨 (oblique talus，OT) 的關系

CVT 以距舟關節(jié)脫位為特點，伴有僵硬性馬蹄畸形，典型表現(xiàn)為出生后即發(fā)現(xiàn)的搖椅足畸形，即：距舟關節(jié)脫位，舟骨騎跨在距骨頭背側，距骨嚴重跖屈 (距骨長軸垂直向下，與脛骨軸線接近平行)，在足底可觸及距骨頭形成的凸起，伴有后足馬蹄和前足背屈畸形。同時還存在跟腱、腓骨肌和脛前肌攣縮，且不可通過手法復位[14-16]。

OT 被認為是處于 CVT 與嚴重 FFF 之間的一種先天性足畸形，與 CVT 前足和后足的畸形類似，但距舟關節(jié)尚未完全脫位并可通過跖屈前足復位。有學者認為此種畸形也需要早期外科干預，但其自然史、診斷標準及預后尚不清楚且相關報道較少[17-18]。OT 往往在幼年就有明顯的扁平外翻表現(xiàn)，發(fā)展到青少年時更為嚴重，根據(jù)定義其在負重、非負重側位 X 線片均表現(xiàn)為距舟關節(jié)半脫位，F(xiàn)FF 則距舟關節(jié)關系正?；蜉p度向跖側成角。

CVT 可能與嚴重的 FFF 混淆，需注意：CVT 前足旋前，F(xiàn)FF 前足旋后；CVT 距舟關節(jié)脫位，F(xiàn)FF 站立位時距舟關節(jié)下沉或輕度凹陷，但無脫位；CVT 均伴有嚴重的跟腱攣縮、后足馬蹄畸形；FFF 較少伴有跟腱攣縮 (約 20%)，無后足僵硬性馬蹄畸形。

五、兒童和青少年 FFF 與副舟骨及脛后肌的關系

副舟骨是足部最常見的副骨，在正常人群的患病率約為 14%～26%。單純副舟骨被認為是一種正常解剖變異，但可能出現(xiàn)癥狀。副舟骨分為 3 型，Ⅰ 型為脛后肌腱內(nèi)小骨；Ⅱ 型為從舟骨向內(nèi)、向足底延伸的 8～12 mm 小骨，且與舟骨為軟骨連接；Ⅲ 型為小骨與舟骨融合后的角狀舟骨[19]。Ⅱ 型副舟骨伴隨著脛后肌腱炎、凸出部位壓力性炎，韌帶松弛，軟骨結合處的創(chuàng)傷微骨折，中足生物力學改變等因素可導致疼痛[20]。兒童和青少年 FFF 并發(fā)副舟骨的概率約為 12%[21]。

脛后肌腱 (posterior tibial tendon，PTT) 是踝關節(jié)內(nèi)側最強也最靠前的軟組織結構，也是維持足內(nèi)側縱弓的主要穩(wěn)定裝置。副舟骨改變了 PTT 的附著和走行，局部微骨折及無菌性炎癥使其抬高足弓和內(nèi)轉距下關節(jié)的功能減弱，破壞了足弓的生物力學，導致 FFF[22]。而 FFF 也會引起或加重副舟骨的疼痛癥狀。但單純治療副舟骨不能糾正平足[20,23-24]。

六、物理治療在兒童和青少年 FFF 中的應用

FFF 的物理治療是一項往往不被骨科醫(yī)師重視且存在一定爭議的保守治療方式。多數(shù)骨科醫(yī)師認為物理治療治愈平足的能力有限，也不愿意采用，而物理治療師們及相關從業(yè)人員正好相反。近年來一些應用物理治療手段來治療 FFF 的報道提示跖側足內(nèi)肌主動、被動功能鍛煉，足部神經(jīng)肌肉電刺激，對改變足站立位姿態(tài)及提升足弓有效[25-26]。這些證據(jù)級別較高的臨床試驗的積極結果增強了康復醫(yī)師的信心，但長期療效尚未知曉。物理治療在初級層面上，是避免疼痛等不適，但在高級層面上，應著眼于好的足踝功能。要把孩子變成運動活躍也沒有疼痛的孩子，成年以后仍然是強健的足，降低因為運動水平低帶來的低質量的生活以及代謝性疾病發(fā)生的概率，而不是穿著支具減少活動沒有癥狀的平足。國內(nèi)物理治療師多集中在大型三甲醫(yī)院，與骨科醫(yī)師合作、交流尚待充分。骨科醫(yī)師和物理康復師需要共同參與、互相配合來診治這部分不需要外科手術的患兒。

七、足弓墊與支具在兒童和青少年 FFF 的應用

對于無癥狀的兒童和青少年 FFF 是否需要使用足弓墊與支具一直存在爭議，因為對大多數(shù) 6 歲以內(nèi)兒童來說，這可能是其足內(nèi)側縱弓發(fā)育的正常生理現(xiàn)象。Kanatli 等[27]研究發(fā)現(xiàn)使用矯形鞋并不能改善患兒足弓形態(tài)；Choi 等[28]發(fā)現(xiàn)使用足弓墊同樣也不能糾正患兒后足力線。也就是說，目前尚無有力證據(jù)證明單純應用足弓墊及足踝支具對平足足弓恢復的有效性。另外，長期應用足弓墊與支具治療，對兒童可能會產(chǎn)生負面心理影響[29]。所以，對于沒有癥狀的兒童和青少年 FFF，可以不使用足弓墊與支具進行治療。同時，也應該注意到，矯形鞋墊與支具可以為足弓提供有效的支撐，糾正距舟關節(jié)塌陷，改善足部結構、功能和穩(wěn)定性[30]。臨床上對于有癥狀的兒童和青少年 FFF 可以應用足弓墊與支具治療，緩解癥狀、改善足部功能、提高生活質量[30-31]。但既往報道該應用只對部分平足患兒有效，是否還需要配合物理治療提高療效、遠期療效如何及最終是否需要手術治療目前尚未知曉。

八、兒童和青少年 FFF 的手術治療

兒童和青少年 FFF 的治療難點在于把握手術治療的適應證及時機。大多數(shù)兒童和青少年 FFF 不需要手術治療，只有少部分有癥狀的 FFF 且保守治療無效的患兒需要進行手術治療。然而，由于缺乏可靠的預測指征，所以對于畸形明顯但是目前又沒有癥狀的 FFF 是否需要進行手術治療，目前存在較大爭議[32-34]。目前國內(nèi)對兒童和青少年 FFF 有手術指征放寬的趨勢，并沒有明確的科學依據(jù)。

1.跟骨外側截骨延長術：Evans 基于外側柱相對于內(nèi)側柱短縮，提出跟骨外側截骨延長手術，后來 Mosca對 Evans 截骨術進行了原理闡述及改良[35]。如果醫(yī)師選擇使用跟骨外側截骨延長手術進行治療，通常是可矯正的柔軟性平足，這樣才能通過改善“足臼”位置，恢復距舟關節(jié)覆蓋。跟骨外側延長截骨和 3C 截骨都可以獲得良好的臨床與 X 線影像學結果，而且跟骨外側延長截骨可以更好地改善距骨和舟骨解剖結構，但是跟骨外側延長截骨更容易導致跟骰關節(jié)半脫位、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[36-37]。

2.3C 截骨術：3C 截骨指的是跟骨-骰骨-內(nèi)側楔骨截骨術 (calcaneo-cuboid-cuneiform osteotomy)，包含跟骨內(nèi)移截骨、骰骨撐開截骨、內(nèi)側楔骨閉合楔形截骨術[38]。3C 截骨術矯形效果滿意，可以獲得良好的臨床和影像學結果，并且可以保留關節(jié)，術后并發(fā)癥較少，可以避免進行三關節(jié)融合而產(chǎn)生的相關問題[39]。

3.骨外距跗關節(jié)穩(wěn)定術 (extra osseous talotarsal stabilization，EOTTS)：EOTTS 是通過限制距下關節(jié)過度外轉 (eversion)、調(diào)整距骨相對于跟骨的位置，使關節(jié)得到重塑，改善 FFF 患兒的步態(tài)和癥狀[32-34]。該術式操作簡便、安全、微創(chuàng)，術后可以保留距下關節(jié)的活動度，也可以避免截骨手術并發(fā)癥[31-32,40]。兒童距下關節(jié)制動術的適宜手術年齡為 8～12 歲。對于年齡較小和距舟關節(jié)失覆蓋較小的患兒，距下關節(jié)制動術的治療效果比較好[40]。對于嚴重畸形，可能需要聯(lián)合進行其它骨及軟組織手術。

EOTTS 的術后并發(fā)癥并不少見，并發(fā)癥包括：疼痛、螺釘滑動脫落、矯正不足、過度矯正等，其中跗骨竇區(qū)疼痛是最常見的并發(fā)癥[32,41]。約 5%～10% 的患兒需再次手術取出螺釘。手術看似簡單，失敗的原因很多，例如機械性刺激，螺釘大小、深度不合適，前足旋后畸形等[34,42-43]，除手術本身局限性外主要由于術者對平足理論及操作要點理解不深。

4.軟組織手術：除骨性手術外，還可同期一并補充實施的軟組織手術包括：腓腸肌腱膜或跟腱延長，腓骨短肌移植腓骨長肌，距舟關節(jié)囊跖內(nèi)側緊縮及脛后肌緊縮前置等，術者根據(jù)具體情況選用，一般在骨性手術完成后施行。

九、總結

綜上所述，骨科醫(yī)師目前對兒童和青少年 FFF 的認識還不夠深入，在現(xiàn)階段臨床診治中的很多方面還未形成統(tǒng)一的觀點和規(guī)范。足弓墊與足踝支具的濫用、物理康復治療的不充分及手術治療指征的逐漸放寬，都是目前臨床存在的問題。兒童骨科及足踝外科醫(yī)師應深入學習 FFF 的基本理論，注重臨床相關問題的研究與實踐，并與物理康復醫(yī)師及矯形技師充分交流與合作，使得對兒童和青少年 FFF 診治更加科學、規(guī)范。

致謝：特此感謝中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院的劉天婧、深圳市兒童醫(yī)院的吳德超、北京積水潭醫(yī)院的魯明、上海新華醫(yī)院的楊璇、廣州華新骨科醫(yī)院的燕華醫(yī)師對本文順利完成的幫助與支持。