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中國近300個地級以上的城市里，一批二級綜合醫(yī)院在沉默地運(yùn)轉(zhuǎn)。

也許它們中的一部分過得還不錯，但比起耀眼的“大三甲”，比起政策強(qiáng)力扶持的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，它們則顯得黯淡又不起眼：身處醫(yī)療體系的中間層，上下夾擊之中，整體生存情況也不樂觀。

2019年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析（以下簡稱“國考”）曾指出，無論?？颇芰Γ€是科室設(shè)置的完整程度、診療疾病的覆蓋范圍、能夠開展手術(shù)和操作的種類等，城市二級公立醫(yī)院均次于旗、縣二級醫(yī)院。

從總的運(yùn)營情況來看，3074家參與2019年度國考的二級醫(yī)院中有519家（約占比16.88%）醫(yī)療盈余率為負(fù)數(shù)。

到了2020年度國考，受到新冠肺炎疫情的影響，參與考核的二級醫(yī)院約四成出現(xiàn)虧損，整體醫(yī)療盈余率從2019年度的2.07%被拉至負(fù)數(shù)。

國家曾多次發(fā)布相關(guān)文件，建議部分城市二級醫(yī)院往康復(fù)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型。

政策方面的邏輯完全說得通——《柳葉刀》2020年12月發(fā)表的一項全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，自1990年以來，由于人口增長和老齡化，康復(fù)服務(wù)的需求增長了63%，在調(diào)查的204個國家里，中國需要康復(fù)服務(wù)的人數(shù)排名第一，為46億人。

康復(fù)服務(wù)的需求旺盛，但供給并不充足。

智研咨詢發(fā)布的《2023-2029年中國康復(fù)醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及前景戰(zhàn)略分析報告》顯示，2021年我國康復(fù)醫(yī)院數(shù)量增至810家，其中公立醫(yī)院僅有182家，“公立康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量不僅增長有限，在2016年至2019年還出現(xiàn)過持續(xù)減少的現(xiàn)象”。

若引導(dǎo)成功，轉(zhuǎn)型后的醫(yī)院能有效銜接城市里三甲醫(yī)院的康復(fù)需求：因為床位周轉(zhuǎn)率與運(yùn)營管理的壓力，多數(shù)三甲醫(yī)院少有康復(fù)病房，大量手術(shù)后出院或急性期后的患者無處可去，只能“回家養(yǎng)著”。

預(yù)想很美好，但真到了實踐層面，則困難重重。

一些城市二級醫(yī)院“家底”本就不富裕，沒有強(qiáng)有力的實惠政策支撐，轉(zhuǎn)型康復(fù)并未易事，更毋說轉(zhuǎn)型所帶來的伴生風(fēng)險，不知會將他們引向何種境地。

城市二級醫(yī)院的命運(yùn)在新醫(yī)改尤其近10年以來發(fā)生了巨變：一部分升級成三級醫(yī)院，或成為三級醫(yī)院預(yù)備軍，一部分降為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。剩下這批懸在半空“不上不下”的，正是國家鼓勵轉(zhuǎn)型的主要對象。

風(fēng)險固然有，但這也許是它們最后一次發(fā)展的機(jī)會。

轉(zhuǎn)型，沒那么容易

走馬上任一個月后，2021年春天，華中地區(qū)一家城市二級醫(yī)院院長宋文提出，醫(yī)院要往康復(fù)專科醫(yī)院的方向轉(zhuǎn)型。

一個月前，他剛剛從一家三甲醫(yī)院調(diào)任到這家二級綜合醫(yī)院當(dāng)院長。該院的處境并不算好，他深知自己責(zé)任重大。

在地理位置上，周圍三甲大醫(yī)院林立，至少有四家省級醫(yī)院包圍著這家二級醫(yī)院。鮮有患者來這里住院，長此以往，拿什么競爭？

在醫(yī)院內(nèi)部，平均績效制度導(dǎo)致“干多干少一個樣”，職工的斗志被消磨。醫(yī)技科只有一臺16排CT，10年沒有采購過B超。整個醫(yī)院幾乎沒有進(jìn)行過成本核算，哪怕只為員工發(fā)放數(shù)額很低的平均績效工資，醫(yī)院每月的虧損也在200萬元以上，持續(xù)生存已經(jīng)成為考驗。

身為當(dāng)?shù)乜祻?fù)界的領(lǐng)軍人物，理所當(dāng)然的，宋文想到了往康復(fù)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型這條路，而且越深想越覺得此事可行。

一方面，周邊近二三十萬的人口是醫(yī)院重要的患者來源，這些人以中老年為主，康復(fù)需求旺盛。過去，作為保健醫(yī)院，醫(yī)院接診骨關(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)疾病患者較多，而這些疾病都能與康復(fù)相關(guān)專業(yè)有所關(guān)聯(lián)。另一方面，醫(yī)院此前的被托管經(jīng)歷，尤其是與當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院的深度合作，為理療、針灸推拿等傳統(tǒng)康復(fù)項目打下了扎實基礎(chǔ)，當(dāng)時的實踐效果也不錯。

“醫(yī)院既往的臨床醫(yī)療能力不是太好，藥占比高，只有走差異化路線才有希望?！彼挝姆治龅?，“國家層面有鼓勵二級醫(yī)院往?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型的政策導(dǎo)向，醫(yī)院發(fā)展康復(fù)科也是大勢所趨，我還在上家醫(yī)院做康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的學(xué)科帶頭人時，幾乎每周都有一兩家省內(nèi)或外省醫(yī)院專程趕來‘取經(jīng)?！?/p>

他此前還多次參與康復(fù)?？漆t(yī)院的評審，熟悉流程與材料的準(zhǔn)備，因此有信心做好院內(nèi)員工的動員工作，在他的主推下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子一致決定朝康復(fù)醫(yī)院方向轉(zhuǎn)型。

千里之外的北京，原為二級綜合醫(yī)院的豐臺鐵營醫(yī)院（以下簡稱鐵營醫(yī)院）也面臨類似的境遇。

新醫(yī)改以來，隨著藥品、耗材零加成等政策的推行，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)含量要求越來越高。然而身為區(qū)一級的非核心醫(yī)院，無論硬件還是人力配置，都難與同級別醫(yī)院“掰手腕”，更不用說與更高級別的醫(yī)院相“抗衡”。

尋找生存之道的過程中，鐵營醫(yī)院意外發(fā)現(xiàn)神經(jīng)康復(fù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療中的重要性，重點發(fā)展了神經(jīng)康復(fù)項目，并掛牌“豐臺區(qū)神經(jīng)康復(fù)治療中心”。這樣一來，當(dāng)北京市推進(jìn)部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)的政策東風(fēng)刮來，具備一定康復(fù)基礎(chǔ)的鐵營醫(yī)院順利人選第2批轉(zhuǎn)型名單。

在豐臺鐵營醫(yī)院5年的轉(zhuǎn)型過程中，硬件問題可以說是面臨的最大困難之一——醫(yī)院占地面積9000平方米，建筑面積12900平方米，按照二級康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，需要配備800平方米康復(fù)區(qū)域，但在三環(huán)線附近的北京市區(qū)，想要擴(kuò)大占地面積幾乎不可能。

據(jù)現(xiàn)任院長劉繼霞介紹，上一任院長為了解決這件事，甚至求助豐臺區(qū)政府幫忙，在醫(yī)院現(xiàn)址周邊找房子、談價格，但沒有達(dá)成。

實在沒有辦法，鐵營醫(yī)院進(jìn)行了全院布局調(diào)整與騰挪，包括臨床科室在內(nèi)的所有空間全部重新分配，盡量壓縮辦公區(qū)、會議室、工會活動區(qū)域等，甚至壓縮了一定床位，以求達(dá)到康復(fù)驗收標(biāo)準(zhǔn)。

“醫(yī)院一旦想發(fā)展壯大，用地就會變得緊張，但為了轉(zhuǎn)型，再大的困難也必須克服，我們一度困難到了極限?！睋?jù)劉繼霞回憶，改造施工時還恰巧碰上了新冠肺炎疫情，不得不斷續(xù)停工；為了患者安全，施工時必須將整棟樓的患者騰空，受影響最大的透析室不得不整層挪到兄弟醫(yī)院，借用了整整8個月時間。

二級醫(yī)院成批轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，多成功在大城市

這些轉(zhuǎn)成康復(fù)?？漆t(yī)院的二級綜合醫(yī)院并不是孤例，甚至是政鐿鼓勵的結(jié)果。

最早的一批轉(zhuǎn)型始于2011年8月。當(dāng)時的衛(wèi)生部啟動了完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)試點工作，14個省的46個試點城市（城區(qū)）開始了零星嘗試。

2016年起，從國家衛(wèi)健委到部分地方政府，多份有關(guān)推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的文件發(fā)布，其中提及推動醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，但成效并不明顯。

據(jù)不完全統(tǒng)計，成批發(fā)轉(zhuǎn)型康復(fù)的二級綜合醫(yī)院似乎只集中在北京和上海。

2022年10月28日，北京市衛(wèi)健委公布了該市第四批“完成轉(zhuǎn)型任務(wù)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，四批名單共17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中7家為二級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型而成。

而在上海，截至2018年年底，該市13家康復(fù)?？漆t(yī)院中，6家為二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，占比超過一半。出現(xiàn)如此情況，可能與這兩座城市特殊的醫(yī)療格局有關(guān)。

眾所周知，北京和上?？梢哉f是中國醫(yī)療資源最豐富的兩座城市，聞名全國的大三甲醫(yī)院在城區(qū)內(nèi)密布。一家二級醫(yī)院距離半徑不超過五公里處，可能就是醫(yī)療水平遠(yuǎn)超自己的大三甲醫(yī)院。

另一方面，這里的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也尤為發(fā)達(dá)。

惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)戰(zhàn)略業(yè)務(wù)部總經(jīng)理譚如雷說，幾年前的上海閔行區(qū)，就有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到200張床位，同時帶有兒童康復(fù)在內(nèi)的相對完整的現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)，幾乎可以媲美一所小型的綜合醫(yī)院。

如此的醫(yī)療格局下，北京、上海的二級醫(yī)院面臨的競爭更為激烈，“夾心層”困境也更為突出。轉(zhuǎn)型成康復(fù)?？漆t(yī)院不失為一條錯蜂發(fā)展的好路徑，這條路也天然面臨更少的競爭壓力。

“在上海這樣的大城市，新建一所康復(fù)醫(yī)院的成本很高，一般人做不起，所以從二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型成康復(fù)醫(yī)院的比較多?！鳖欉B醫(yī)療華東區(qū)域總經(jīng)理蔣功達(dá)表示，“成本主要就高在房租上，房租成本一旦超過總投資的8%，醫(yī)院的運(yùn)營壓力就會非常大。”

更大的優(yōu)勢在于，由于特殊的城市地位，北京和上海的衛(wèi)健部門更加重視對轄區(qū)內(nèi)二級綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)型引導(dǎo)和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并為其轉(zhuǎn)型提供了強(qiáng)硬的政策支撐。

比如，北京市衛(wèi)健委將醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型康復(fù)列為政治任務(wù)，不僅補(bǔ)助每家轉(zhuǎn)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500萬元，專項用于設(shè)備設(shè)施采購或房屋維修改造，還要求各區(qū)衛(wèi)健委為每家轉(zhuǎn)型機(jī)構(gòu)確定一家對口支援醫(yī)院。

市一級的補(bǔ)助之外，在區(qū)一級可能還有相應(yīng)的支援。據(jù)了解，北京某二級醫(yī)院不僅在轉(zhuǎn)型的裝修改造過程中獲得了區(qū)級的資金支持，還因區(qū)級重點?？平ㄔO(shè)項目申請到450萬元撥款，有力支撐了該院與中國康復(fù)研究中心及天壇醫(yī)院組建緊密型康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的合作。

上海則不斷推進(jìn)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，將轉(zhuǎn)型后的二級康復(fù)?？漆t(yī)院與三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心串聯(lián)起來，建立起穩(wěn)定的上下轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動模式，二級醫(yī)院完全不用擔(dān)心轉(zhuǎn)型之后的患者來源問題。

此外，由于康復(fù)的新設(shè)備、新項目更迭較快，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療收費(fèi)目錄不一定及時納入了收費(fèi)項目?！暗覀兛梢愿飪r局申請、報備，通過之后，就可以對該項目進(jìn)行收費(fèi)了?！鄙虾Ｄ晨祻?fù)醫(yī)院康復(fù)科副主任醫(yī)師說。

被“剩下”的二級醫(yī)院，會自然消亡嗎？

轉(zhuǎn)型也是一種發(fā)展。

轉(zhuǎn)型后一年，上述華中地區(qū)的二級醫(yī)院的全年總收入同比增幅28.5%，醫(yī)療服務(wù)收八同比增幅34.3%，門急診服務(wù)人次保持2%左右的增長，出院人數(shù)同比增幅迭62.2%，藥占比下降6%，并借轉(zhuǎn)型之機(jī)，從二級綜合醫(yī)院變身三級康復(fù)?？漆t(yī)院。

宋文坦率地說，當(dāng)時，醫(yī)院只是在床位、面積等硬件方面達(dá)到了三級康復(fù)專科醫(yī)院的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療實力、人才等方面仍然需要繼續(xù)努力，“三級對我們的意義在于提高自己的標(biāo)準(zhǔn)，很多更遠(yuǎn)大的目標(biāo)從此成為可能”。

豐臺鐵營醫(yī)院也以三級康復(fù)醫(yī)院為其未來三年的發(fā)展目標(biāo)。

2.4公里之外，北京市豐臺區(qū)衛(wèi)健委規(guī)劃下的康復(fù)醫(yī)院已完成建設(shè)，正籌辦開辦工作，并將其設(shè)置為鐵營醫(yī)院的南院區(qū)。這意味著，建成之后，鐵營醫(yī)院兩個院區(qū)的總建筑面積將達(dá)三萬平方米，擁有床位311張，康復(fù)區(qū)域3000平方米，已達(dá)到三級康復(fù)?？漆t(yī)院的驗收標(biāo)準(zhǔn)。

轉(zhuǎn)型康復(fù)門檻低，群眾有需求，又能幫助三級醫(yī)院緩解床位周轉(zhuǎn)率壓力，看似穩(wěn)賺不賠，但在更廣大的地域范圍內(nèi)，有很多醫(yī)院不敢轉(zhuǎn)或者不想轉(zhuǎn)。

“康復(fù)醫(yī)院本身的經(jīng)濟(jì)效益并不高?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)長三角健康研究院周華平說，“醫(yī)院運(yùn)營中有個指標(biāo)叫床日費(fèi)用，同樣是二級醫(yī)院，綜合醫(yī)院的床日費(fèi)用能達(dá)千元，康復(fù)醫(yī)院可能只有五六百元。再加上醫(yī)保報銷、收費(fèi)項目等方面的限制，在業(yè)務(wù)飽和狀態(tài)下，同一級別的康復(fù)醫(yī)院的收入可能只有綜合醫(yī)院的60%，院長們當(dāng)然會考慮轉(zhuǎn)型值不值的問題。”

這也是不同康復(fù)醫(yī)院科室結(jié)構(gòu)設(shè)置差異大的原因。

運(yùn)營壓力之下，醫(yī)院必須結(jié)合醫(yī)院本身的基礎(chǔ)，考慮純靠康復(fù)是否能盈利，康復(fù)?？浦馐欠癖Ａ粼袃?nèi)科、外科等臨床科室，確定轉(zhuǎn)型后的定位。

據(jù)宋文介紹，圍繞康復(fù)做好健康管理、慢病管理，將是該院2023年的重要發(fā)展方向之一。

鐵營醫(yī)院則選擇將康復(fù)思維融入全院所有臨床科室，“即便是入院后插管的重癥失能患者，只要家屬認(rèn)同，我們就可以通過站床、PT、物理療法、營養(yǎng)干預(yù)等一系列簡便易行的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，減少肺部感染，幫助其心肺功能等得到早期康復(fù)，所以并不需要區(qū)分康復(fù)床位和醫(yī)療床位。”劉繼霞說。

另一方面，轉(zhuǎn)型之后能不能擁有穩(wěn)定的康復(fù)患者源，也是院長們非常關(guān)注的問題。

有業(yè)內(nèi)人士指出，二三線城市那些過得好的康復(fù)醫(yī)院，很大程度上依賴跟當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的良好合作，“三甲醫(yī)院愿意把出院患者轉(zhuǎn)到你這里，不僅要有官方關(guān)系，還得跟三甲醫(yī)院科室內(nèi)部都建立起良好關(guān)系，是件非常不容易且被動的事”。

由于缺乏轉(zhuǎn)型過程的具體指引和強(qiáng)有力的政策支撐，有些醫(yī)院甚至害怕往康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型?！八麄儞?dān)心轉(zhuǎn)成康復(fù)醫(yī)院之后，會慢慢變成類似養(yǎng)老院的機(jī)構(gòu)，徹底退出醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行列。”一位謂研過二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型情況的專家說。

但在醫(yī)療格局快速洗牌的今天，對一部分城市二級綜合醫(yī)院來說，轉(zhuǎn)型可能是它們最后的發(fā)展機(jī)會。

據(jù)醫(yī)改專家徐毓才介紹，近10年來，城市二級綜合醫(yī)院幾乎已經(jīng)完成了一輪洗牌——一部分實力不俗的區(qū)級二級醫(yī)院已經(jīng)升級成三級醫(yī)院，或者正瞄著三級醫(yī)院的方向在發(fā)展；另一部分轉(zhuǎn)成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或是謀求往其他?？漆t(yī)院的方向轉(zhuǎn)型。被剩下的這批國家鼓勵轉(zhuǎn)型的主要對象目前處境堪憂。

“城市二級綜合醫(yī)院畢竟身在城市，地理位置優(yōu)越、人口密集，如果愿意發(fā)展，難度并不大。那些至今處境艱難的，要不長期以來難以擺脫自身惰性，要不就是錯過了機(jī)會，在大家都蓬勃發(fā)展的時候沒有跟上腳步?！彼f。

隨著城市的擴(kuò)張、三級醫(yī)院建分院潮、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷壯大，現(xiàn)在再想“追上大部隊”，難度比之前更大，因為能給予它們的空間與資源變得稀薄，且會越來越少。

“得過且過下去，等待它們的似乎只有自然消亡的命運(yùn)。”