牛荷

2023年8月，重慶市人民醫(yī)院急診科。圖/視覺中國(guó)

今年7月，國(guó)家衛(wèi)健委等六部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》），明確了下半年深化醫(yī)改的重點(diǎn)。其中，以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革是重要內(nèi)容。隨后，緊接著發(fā)布的《任務(wù)》政策解讀提到，要想實(shí)現(xiàn)以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，下一步應(yīng)圍繞落實(shí)政府投入責(zé)任、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和規(guī)范化管理、深化人事薪酬制度改革等幾方面開展工作。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵告訴《中國(guó)新聞周刊》，醫(yī)改是分階段進(jìn)行的，《任務(wù)》釋放出了下一步整個(gè)醫(yī)改應(yīng)走向高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)烈信號(hào)。醫(yī)改第一階段以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為主，現(xiàn)階段的目的更多在于改變醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，比如提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等，讓其進(jìn)一步回歸到體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)水平上。這一階段要有一套與之相對(duì)應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制。

“在醫(yī)療領(lǐng)域，起決定性作用的不是資本、設(shè)備，而是醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和技術(shù)能力?！碧占t兵曾在2017年6月發(fā)表在《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》的一篇文章中提到，公立醫(yī)院改革從2010年啟動(dòng)以來(lái)，試點(diǎn)城市進(jìn)行了形式多樣的探索，但這些改革并沒有觸及或影響到公立醫(yī)院改革的核心——醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。薪酬制度因能直接影響醫(yī)生動(dòng)機(jī)，也成為改革中調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性問題的“最后一公里”。

陶紅兵表示，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生的平均薪酬是社會(huì)人員平均工資的3～5倍，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生的薪酬與這一水平還有不小差距。2023年4月14日，美國(guó)著名醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站醫(yī)景網(wǎng)通過對(duì)美國(guó)29個(gè)專業(yè)1萬(wàn)多名醫(yī)生的調(diào)查，發(fā)布了《醫(yī)生薪酬報(bào)告》。報(bào)告顯示，2022年，美國(guó)醫(yī)生的年平均收入為35.2萬(wàn)美元，2021年這一數(shù)值為33.9萬(wàn)美元。

該報(bào)告顯示，與往年一樣，整形外科、骨科、心臟病學(xué)仍屬高薪專業(yè)，醫(yī)生年平均收入分別為61.9萬(wàn)美元、57.3萬(wàn)美元、50.7萬(wàn)美元。傳染病、家庭醫(yī)學(xué)、兒科、公衛(wèi)和預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)生年平均收入較低，薪酬在25萬(wàn)美元上下。薪酬增幅最大的專業(yè)包括腫瘤學(xué)、胃腸病學(xué)、麻醉學(xué)等。

6月28日，中國(guó)香港醫(yī)生注冊(cè)主任（即衛(wèi)生署署長(zhǎng)）公布第四批獲特別注冊(cè)委員會(huì)承認(rèn)醫(yī)學(xué)資格的名單，多所內(nèi)地名校的醫(yī)學(xué)學(xué)士或臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)課程上榜。這意味著，這些大學(xué)畢業(yè)的指定學(xué)科醫(yī)學(xué)生，可以直接申請(qǐng)到香港做醫(yī)生。頗具吸引力的是，到港就職的醫(yī)生月薪資7萬(wàn)港元起步。招聘的醫(yī)生崗位分科包括兒童體能智力檢測(cè)科、家庭健康科、家庭醫(yī)學(xué)科等，薪資水平最高可至每月12.84萬(wàn)港元。在陶紅兵看來(lái)，香港醫(yī)生的人均收入和當(dāng)?shù)厝司鵊DP相關(guān)，2022年香港人均GDP為4.9萬(wàn)美元，約35萬(wàn)元人民幣，遠(yuǎn)超北京、上海等地。

相較而言，內(nèi)地醫(yī)生的整體待遇偏低。2018年8月，時(shí)任北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)的劉遠(yuǎn)立等發(fā)表在《BMC健康服務(wù)研究》期刊上的一項(xiàng)研究，通過調(diào)研31個(gè)省份136家三級(jí)醫(yī)院近兩萬(wàn)名醫(yī)生的稅后收入，統(tǒng)計(jì)得出2015年中國(guó)醫(yī)生的平均年薪為1.38萬(wàn)美元，約9.86萬(wàn)人民幣。“醫(yī)生的工資相對(duì)較低，大多數(shù)受訪者每周工作時(shí)間超過40小時(shí)。從業(yè)年限、教育背景、專業(yè)和地區(qū)與工資相關(guān)，每周工作時(shí)間和性別無(wú)關(guān)。”該研究寫道。

劉遠(yuǎn)立現(xiàn)為國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)。他在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，醫(yī)生薪酬制度的改革，涉及對(duì)醫(yī)療行業(yè)特殊性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)生這一職業(yè)具有社會(huì)責(zé)任重、服務(wù)內(nèi)容廣、知識(shí)更新快、工作負(fù)荷大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、成才周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，要成為一名真正合格的醫(yī)生，至少經(jīng)過10年左右的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)。臨床一線醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常體力、腦力雙重緊張，一臺(tái)手術(shù)一做就十多個(gè)小時(shí)。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)第三方評(píng)估項(xiàng)目”團(tuán)隊(duì)2016～2021年間對(duì)全國(guó)31省市區(qū)200多家公立醫(yī)院的50多萬(wàn)名患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員負(fù)荷過重、身心健康不佳的狀況仍然存在，不少醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為其收入水平?jīng)]有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值。

內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬實(shí)行的是財(cái)政差額撥款。工齡、職稱與崗位決定的崗位工資、薪級(jí)工資、津貼補(bǔ)貼共同構(gòu)成“底薪”。另外，醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績(jī)效工資，構(gòu)成醫(yī)生收入中的“獎(jiǎng)金”。

劉遠(yuǎn)立表示，英國(guó)公立醫(yī)院籌資來(lái)源主要是政府財(cái)政，其公立醫(yī)院的醫(yī)生收入?yún)⒄展珓?wù)員管理，中國(guó)香港地區(qū)也如此。實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，則由社保決定醫(yī)院的總收入水平，醫(yī)院決定內(nèi)部的具體收入分配。國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本工資和績(jī)效工資的增加主要靠醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，因?yàn)檎呢?cái)政撥款只占大型公立醫(yī)院總收入的10％以下。

近年來(lái)，醫(yī)院薪酬制度改革力度一直在加大。2021年7月，由人社部等五部門聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》對(duì)2006 年確立的崗位績(jī)效工資制度下薪酬構(gòu)成及經(jīng)費(fèi)來(lái)源，進(jìn)行了精細(xì)化調(diào)整。依據(jù)該意見，在薪酬總量上，可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入收益合理增加薪酬總量；在薪酬來(lái)源上，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，將醫(yī)保結(jié)余留用資金主要用于人員績(jī)效等。

程浩是一家三甲醫(yī)院某科室的副主任醫(yī)師。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，他所在單位醫(yī)務(wù)人員的薪酬采取的是差額撥款，醫(yī)生總收入和其所在科室總收入掛鉤，績(jī)效獎(jiǎng)金目前與工作量掛鉤。程浩表示，其所在醫(yī)院很多科室早就實(shí)行薪酬和業(yè)務(wù)量掛鉤，比如，誰(shuí)管的床位多、收治的病人多，誰(shuí)的獎(jiǎng)金就高。

張曼是廣州一家三甲醫(yī)院的乳腺科醫(yī)生，她的薪水不與工作量掛鉤，而是與科室總收入嚴(yán)格綁定。張曼告訴《中國(guó)新聞周刊》，其收入主要由基礎(chǔ)工資和績(jī)效工資構(gòu)成。她所在科室，科室主任會(huì)將科室每個(gè)月的盈利二次分配到科室個(gè)人。張曼表示，和她一起入職醫(yī)院同一科室同一級(jí)別的同事，即便兩人工作量差很多，但工資相差很少，這也讓醫(yī)生工作動(dòng)力沒那么強(qiáng)。

醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，除了與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別等因素密切相關(guān)，也與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)有著密切關(guān)系。2021年12月，曾參與發(fā)起福建三明醫(yī)改的三明市第十三屆人大常委會(huì)主任詹積富撰文指出，福建省三明市先后8次動(dòng)態(tài)調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，共轉(zhuǎn)移增加醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入57.39億元，提高了醫(yī)院收入的“含金量”，解決了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革“錢從哪里來(lái)”的問題。

由于公立醫(yī)院的公益性，使得醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整依然困難。醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低，醫(yī)保同樣按照偏低的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格支付，影響了醫(yī)院的收入來(lái)源，醫(yī)院很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)合理補(bǔ)償。

“很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)已不能適應(yīng)當(dāng)前實(shí)際情況，需要調(diào)價(jià)?！北本┮凰揍t(yī)院的神經(jīng)科主任醫(yī)師告訴《中國(guó)新聞周刊》，神經(jīng)科檢測(cè)一些疾病時(shí)要用到量表檢查，耗時(shí)至少一個(gè)多小時(shí)，但定價(jià)從上世紀(jì)90年代開始就是20元左右/次，除去醫(yī)院扣除的費(fèi)用，真正流向科室的收入只有幾元。因?yàn)楹臅r(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用低，現(xiàn)在相關(guān)檢測(cè)人員基本不再給病人開這項(xiàng)檢查。相比之下，對(duì)于心血管內(nèi)科做心臟支架手術(shù)的醫(yī)生而言，做一臺(tái)支架手術(shù)一般要耗時(shí)1～3小時(shí)，整個(gè)手術(shù)收入大概上萬(wàn)元。這兩項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間成本相差不大，但費(fèi)用卻差別巨大。

“醫(yī)生付出的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值和當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生薪酬水平并不對(duì)等?！蔽錆h市一家三甲醫(yī)院的急診外科主任趙笠告訴《中國(guó)新聞周刊》，他所在的科室，單次門診掛號(hào)費(fèi)目前只有5.5元，這一價(jià)格從他2006年開始上班到現(xiàn)在近20年里，一直沒變動(dòng)過。對(duì)比而言，北京、深圳一些大型三甲醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)可以達(dá)到50元/次、70元/次。

在陶紅兵看來(lái)，按照醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指標(biāo)要求，醫(yī)療服務(wù)收入占整個(gè)醫(yī)療收入的比例應(yīng)達(dá)到60％。如果不進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，很難達(dá)到這一比例，目前，國(guó)內(nèi)這一比例大約30％～40％。他表示，需要關(guān)注的是，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后醫(yī)院增加的收入，是否能體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬上，還有待進(jìn)一步落實(shí)。在前述三甲醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師看來(lái)，目前不合理的定價(jià)體系，是導(dǎo)致科室間產(chǎn)生收入差距的核心原因。

武漢一所三甲醫(yī)院的急診科醫(yī)生宋琳告訴《中國(guó)新聞周刊》，急診科醫(yī)務(wù)人員一年到底都在忙碌，還要經(jīng)常倒夜班，但工資待遇卻不高。“現(xiàn)在每年科室招人都很困難，人員流動(dòng)也很大?！彼瘟毡硎?，今年醫(yī)院開設(shè)了新院區(qū)，去年她所在科室申請(qǐng)招聘6名醫(yī)務(wù)人員，最后只招到4人。

陶紅兵認(rèn)為，諸如兒科、感染科這些整體收入偏低的科室，醫(yī)院應(yīng)考慮給其提供等價(jià)值的薪水，不能讓其與其他科室收入差距過大。他建議，醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入應(yīng)與科室醫(yī)療收入脫鉤。

2012年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文稱，公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。五年后，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求在2017年前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，即醫(yī)院所有藥品“原價(jià)進(jìn)，原價(jià)出”，醫(yī)院不再通過藥品差價(jià)增加業(yè)務(wù)收入。

今年4月7日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2021年度全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》顯示，全國(guó)共有5456家二級(jí)醫(yī)院被納入2021年考核。這份成績(jī)單顯示，在二級(jí)公立醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)的背景下，當(dāng)年仍有43.87％的醫(yī)院出現(xiàn)虧損，該比例與上一年基本相當(dāng)。

張曼表示，購(gòu)買藥物及醫(yī)療耗材儀器、儀器的人工養(yǎng)護(hù)及維修費(fèi)用等屬于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，費(fèi)用不菲。她舉例，一張手術(shù)床價(jià)格在幾十萬(wàn)到上百萬(wàn)元不等，一些進(jìn)口CT儀器人工修理一次的費(fèi)用甚至高達(dá)幾十萬(wàn)元。張曼所在科室，水電費(fèi)用、人工費(fèi)用都屬于科室成本費(fèi)用，其所在科室去年的電費(fèi)達(dá)幾十萬(wàn)元。

劉遠(yuǎn)立分析，一方面，醫(yī)院在藥品選擇、采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥事服務(wù)過程有成本投入；另一方面，公立醫(yī)院由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本，存在“政策性虧損”，15％的批零差價(jià)加成補(bǔ)償了這兩部分的實(shí)際成本。藥品零差率政策實(shí)施后，確實(shí)減緩了醫(yī)療費(fèi)用上漲速度，減輕了醫(yī)保基金的支出壓力。但要思考的是，原本這部分費(fèi)用該如何得到補(bǔ)償。

在劉遠(yuǎn)立看來(lái)，如今公立醫(yī)院面臨的投入要素成本在增加，加之醫(yī)院藥事服務(wù)過程的成本投入和“政策性虧損”如果得不到有效補(bǔ)償，會(huì)影響到公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展和民眾的獲得感。

劉遠(yuǎn)立表示，實(shí)行零差率政策后，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來(lái)源主要包括醫(yī)保和患者付費(fèi)。盡管政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的撥款有限，但對(duì)其收入和分配的管制卻很多。比如，政府醫(yī)保部門報(bào)銷目錄和付費(fèi)政策變化，直接影響醫(yī)院的醫(yī)療收入狀況。公立醫(yī)院是事業(yè)單位，其人事薪酬制度受制于政府人社部門對(duì)醫(yī)院工資總額和分配結(jié)構(gòu)的規(guī)定。此外，政府的物價(jià)部門又通過對(duì)患者收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格的管制，影響公立醫(yī)院收入渠道的寬窄。

因此，在劉遠(yuǎn)立看來(lái)，薪酬制度改革的核心不是醫(yī)院內(nèi)部管理制度的改革，而是政府對(duì)公立醫(yī)院治理政策和治理體系的改革。

詹積富在前述文章中指出，從2013年開始，針對(duì)原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資制度的不合理問題，三明市開始實(shí)行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理床位及手術(shù)治療收入，后者為醫(yī)療服務(wù)性收入。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤。同時(shí)，將查處的違規(guī)使用的醫(yī)?；饛墓べY總額中直接扣除。

2016年開始，三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率，剔除床位費(fèi)和不計(jì)費(fèi)耗材收入。2017年起，三明市對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行打包支付，結(jié)余資金的80％計(jì)入工資總額。2019年，三明市進(jìn)一步明確，醫(yī)院當(dāng)年度發(fā)放工資總量由當(dāng)年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病管理績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入四部分構(gòu)成。

2022年4月，福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院。始于2012年的“三明醫(yī)改”已向全國(guó)推廣。圖/中新

據(jù)三明市衛(wèi)健委2021年公布的數(shù)據(jù)，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2020年的13.37萬(wàn)元；醫(yī)生年均收入由2011年的5.65萬(wàn)元增加到2020年的16.93萬(wàn)元；2020年，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬(wàn)元，醫(yī)生最高年薪達(dá)59.8萬(wàn)元。

劉遠(yuǎn)立表示，“三明改革”的實(shí)質(zhì)是醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的改革。通過藥品招標(biāo)采購(gòu)大幅度降低藥價(jià)，將醫(yī)務(wù)人員收入與化驗(yàn)檢查、藥品耗材收入脫鉤等方式盡量減少醫(yī)院不合理創(chuàng)收的沖動(dòng)。同時(shí)，節(jié)省下來(lái)的醫(yī)?；鸩扇∧晷街?、總額預(yù)付制等支付方式改革。

不過，三明醫(yī)改模式卻不太容易在全國(guó)普遍推廣。三明市衛(wèi)健委2020年曾發(fā)文稱，三明醫(yī)改最重要的成果是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是一種醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)，涉及部門利益太多，協(xié)調(diào)難度過大，導(dǎo)致“三明模式”并不容易復(fù)制。

無(wú)論是不同種類的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償、還是不同科室的收入分配，都涉及到“科學(xué)合理的定價(jià)”問題。在劉遠(yuǎn)立看來(lái)，如何給醫(yī)生“定價(jià)”，以及不同科室醫(yī)生薪水該如何合理分配這兩個(gè)問題，涉及到醫(yī)院總收入這一“蛋糕”的大小和醫(yī)院內(nèi)部如何分“蛋糕”兩方面。在他看來(lái)，內(nèi)地公立醫(yī)院薪酬制度的改革包括兩方面：一是擴(kuò)大醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)；二是改革限制公立醫(yī)院蛋糕合理做大的政策和制度性障礙。

劉遠(yuǎn)立解釋說，國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，投入成本和勞動(dòng)強(qiáng)度構(gòu)成了“科學(xué)合理的定價(jià)”的基礎(chǔ)。實(shí)際上，無(wú)論是國(guó)家醫(yī)保局正在全國(guó)推行的“打包式付費(fèi)制度（DRG或DIP）”，還是深圳最早探索的基于“點(diǎn)數(shù)法”的業(yè)務(wù)收入“等級(jí)分配制度”，都是在綜合考量不同服務(wù)和科室相對(duì)投入成本，以及勞動(dòng)強(qiáng)度差異的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。

“DRG/DIP付費(fèi)方式結(jié)算被認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是非醫(yī)共體醫(yī)院形成結(jié)余的最主要來(lái)源?！苯衲?月，發(fā)表在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》的一項(xiàng)研究顯示，2021年，30個(gè)DRG國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP國(guó)家試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2021年，杭州市的DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用金額達(dá)3.54億元；武漢市有619個(gè)DRG病組產(chǎn)生節(jié)余，涉及155家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用855萬(wàn)元。

DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式，DIP為按病種分值付費(fèi)模式。前者根據(jù)診斷水平、服務(wù)水平和資源消耗水平，明確主要疾病診斷類別，將服務(wù)整合為內(nèi)科組、外科組和手術(shù)組，后者根據(jù)診斷和不同治療模式來(lái)構(gòu)建組，同一疾病可以有不同治療模式。

DRG和DIP都根據(jù)各病種資源消耗程度賦予的權(quán)重值計(jì)算，權(quán)重值越高，得到的醫(yī)保補(bǔ)償也越高。無(wú)論DRG還是DIP，醫(yī)保基金都會(huì)制定“預(yù)算總額”。兩者的醫(yī)保控費(fèi)方式有所不同，DRG屬于“結(jié)余醫(yī)院留用，超支不補(bǔ)”，DIP屬于“結(jié)余醫(yī)院留用，超支統(tǒng)籌地區(qū)所有醫(yī)院分擔(dān)”。

理論上，醫(yī)院為了在DRG付費(fèi)中不虧損，會(huì)主動(dòng)降低成本。張曼舉例稱，醫(yī)院治療一名乳腺癌患者，醫(yī)保的可支付費(fèi)用有限。只有治療費(fèi)用最后低于這一限額，醫(yī)院才可能從醫(yī)保支付的費(fèi)用中掙到錢，反之會(huì)虧損。如果醫(yī)生超過上述費(fèi)用額度，或超醫(yī)保范圍使用DRG費(fèi)用，還要承擔(dān)相應(yīng)罰款。“DRG/DIP付費(fèi)方式如果為醫(yī)院帶來(lái)虧損，我們的工資也會(huì)變少。”張曼說。

2021年7月，人力資源和社會(huì)保障部等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中指出，公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績(jī)效。

陶紅兵分析，只有通過藥品集中采購(gòu)，取消藥品加成和規(guī)范醫(yī)生行為，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，采取自主分配的年薪計(jì)算工分制等，才能在合理動(dòng)機(jī)的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

今年以來(lái)，河北、安徽兩省相繼出臺(tái)文件，擬實(shí)行“院長(zhǎng)年薪制”，引發(fā)廣泛關(guān)注。

5月5日，河北省政府宣布，全面深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量和水平。到2023年底，全部省直公立醫(yī)院、50％的市級(jí)公立醫(yī)院、50％的縣（市、區(qū)）至少1家縣級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)黨委書記、院長(zhǎng)年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

6月，安徽省印發(fā)深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施方案，提出積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪由基本年薪、績(jī)效年薪構(gòu)成，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2～4倍。公立醫(yī)院其他負(fù)責(zé)人可實(shí)行年薪制，可采取設(shè)定系數(shù)等方式，合理確定其與主要負(fù)責(zé)人年薪水平的關(guān)系。主要負(fù)責(zé)人年薪水平和其他負(fù)責(zé)人范圍及其年薪系數(shù)，由同級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)研究確定。

這并非年薪制首次推行。2013年以來(lái)，福建省三明市逐漸推行全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制。2013年，三明市對(duì)22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行目標(biāo)年薪制。醫(yī)師年薪由基本年薪和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成，按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2～3倍確定，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。2021年，三明市不同職稱等級(jí)的醫(yī)師目標(biāo)年薪從11萬(wàn)元～30萬(wàn)元不等。

在劉遠(yuǎn)立看來(lái)，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)有一個(gè)著名的“前景理論”，說的是“得而復(fù)失”對(duì)人的刺激最大，這也是年薪制的理論基礎(chǔ)：一方面，制訂一個(gè)鼓舞人心的理論年薪標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，制訂一個(gè)較為嚴(yán)格的考核指標(biāo)，并根據(jù)實(shí)際工作成效的考核結(jié)果，采取“倒扣”的方式動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)年薪發(fā)放額度。因此，無(wú)論是在領(lǐng)導(dǎo)層先行先試，還是全員推廣，年薪制的有效性都取決于理論年薪的強(qiáng)度和考核指標(biāo)的精度。

各地醫(yī)院的年薪制強(qiáng)度不一樣。2023年5月，發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)院管理》期刊上的一篇文章指出，北京市、江蘇省和江西省推行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制，年薪水平一般設(shè)定為職工年人均薪酬水平的1.5～3.0倍；福建省規(guī)定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪由同級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)；廣東、山西、浙江等地規(guī)定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪水平不得超過本單位職工年人均薪酬水平的3倍；陜西省、廣西壯族自治區(qū)規(guī)定公立醫(yī)院院長(zhǎng)薪酬水平原則上不超過本院職工平均薪酬水平的5倍。

劉遠(yuǎn)立分析，應(yīng)當(dāng)看到，到目前為止的所有薪酬改革都局限于存量改革，即現(xiàn)有資源分配的優(yōu)化。如果不大膽探索、審慎推廣增量改革，就不可能讓公立醫(yī)院做大總收入這一“蛋糕”，從而極大調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也被視為可以增加醫(yī)生收入的一種途徑。所謂醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即完成注冊(cè)的醫(yī)生，在有效期限內(nèi)為兩個(gè)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)、獲取收益的一種行為模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)曾多次從政策上推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻實(shí)施得很困難。

“在國(guó)內(nèi)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于提高整體醫(yī)生薪酬起到的作用比較微小，因?yàn)槠洳⒉痪邆淦者m性。”陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》，能去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，一般是醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，很多醫(yī)院并不愿意業(yè)務(wù)骨干到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。一些地方規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生必須要達(dá)到主治醫(yī)師甚至副主任醫(yī)師的職級(jí)?！岸帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)只能提高部分醫(yī)生的薪酬，而真正能夠?qū)崿F(xiàn)的，更是極少數(shù)人?！彼f，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也會(huì)影響其他醫(yī)師工作的積極性，最終導(dǎo)致患者的滿意度降低。

陶紅兵表示，現(xiàn)在各大醫(yī)院都在不斷擴(kuò)張，醫(yī)院床位數(shù)和門診量也隨之增加，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不希望醫(yī)院的核心專家到其他機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。因?yàn)檫@不僅影響自身醫(yī)院的診療質(zhì)量，也可能使患者被分流到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不過，在陶紅兵看來(lái)，緊密型醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院執(zhí)業(yè)一年，或定期去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，目前看來(lái)行得通。這些醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院能拿到相應(yīng)補(bǔ)貼，同時(shí)，原來(lái)醫(yī)院的待遇不變。

9月13日，三明市委編辦、市財(cái)政局等4部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化緊密型縣域醫(yī)共體人員管理的意見》。文件提出，將優(yōu)化整合和有效利用縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，加快推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。文件稱，各級(jí)編制、人社部門負(fù)責(zé)落實(shí)編制、人事薪酬改革等事項(xiàng)；財(cái)政部門要按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制總數(shù)給予人員經(jīng)費(fèi)保障，承擔(dān)財(cái)政“托底”職責(zé)等。

劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，實(shí)際上，除了深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，《任務(wù)》還包括促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局、推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展、發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍等，這些政策也有助于薪酬制度增量改革。例如，隨著促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容、發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍等政策的實(shí)施，應(yīng)允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團(tuán)化管理”等方面獲得合理的補(bǔ)充性業(yè)務(wù)收入；“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)商保這一收入來(lái)源；“推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展”會(huì)給研究型醫(yī)院帶來(lái)科研和轉(zhuǎn)化收入的增長(zhǎng)空間。

更為重要的是，應(yīng)改革公立醫(yī)院非醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)政策，允許公立醫(yī)院提供以醫(yī)保報(bào)銷為主的技術(shù)性服務(wù)，也提供自費(fèi)為主的非醫(yī)療性服務(wù)。“只有讓醫(yī)療價(jià)格更充分體現(xiàn)價(jià)值，非醫(yī)療服務(wù)的多層次需求得到滿足，實(shí)行差別收費(fèi)、交叉補(bǔ)貼，才能讓公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，在堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，有一個(gè)基于滿足多元化、多層次需求的可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制?！眲⑦h(yuǎn)立說。

（文中張曼、程浩、趙笠為化名）