王 聰 張冠男 賈玉珍 汪 丹

1 河北省體育科學(xué)研究所,河北省石家莊市 050011; 2 河北省中醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種進(jìn)行性氣道疾病,是導(dǎo)致中老年人死亡的原因之一,其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,引起包括心血管系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)在內(nèi)的全身各個(gè)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥[1]。近年一些前瞻性試驗(yàn)表明,這種慢性病是可以預(yù)防及治療的。除了藥物干預(yù),目前針對(duì)COPD患者的肺康復(fù)支持手段有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、行為模式再教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)以及相關(guān)的作業(yè)治療等,隨著人們對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)越來越深刻,肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用及研究更加廣泛,本文就其在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 肺康復(fù)的概念和內(nèi)容

美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(European Respiratory Society, ERS)認(rèn)可以下定義[2]:“肺康復(fù)是一種循證、多學(xué)科和全面的干預(yù)措施,用于有癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者,他們的日?；顒?dòng)經(jīng)常減少。將肺康復(fù)整合到患者的個(gè)體化治療中,旨在通過穩(wěn)定或扭轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)表現(xiàn)來減少癥狀,優(yōu)化功能狀態(tài),增加參與,并降低衛(wèi)生保健成本?！睆母鼜V泛的意義上說,肺康復(fù)包括一系列干預(yù)策略,納入慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的終身管理,并涉及患者、家庭和衛(wèi)生保健提供者之間動(dòng)態(tài)、積極的合作[3]。這些策略解決了與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的主要和繼發(fā)性損傷。

2 肺康復(fù)在COPD患者中的應(yīng)用研究

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者的干預(yù)影響 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被廣泛認(rèn)為是肺康復(fù)的基石,是改善COPD和其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病肌肉功能的最佳有效手段,針對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受性下降、勞力性呼吸困難或疲勞和(或)日常生活活動(dòng)障礙進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。特別是急性加重后的COPD患者是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的最佳候選人[4]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃必須針對(duì)個(gè)別患者的運(yùn)動(dòng)限制,包括呼吸受限、氣體交換異常、骨骼或呼吸肌肉功能障礙。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以提高運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī),減少情緒障礙及臨床癥狀,并改善心血管功能。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,臨床醫(yī)生必須確定最佳的治療方法,包括支氣管擴(kuò)張療法、長(zhǎng)期氧療和合并癥的治療。全面的患者評(píng)估還包括進(jìn)行最大心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以評(píng)估運(yùn)動(dòng)的安全性、導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的因素和運(yùn)動(dòng)處方。

2.1.1 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)COPD患者的干預(yù)效果。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)COPD患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究從運(yùn)動(dòng)方式分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性練習(xí)、耐力性訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練等。

有氧運(yùn)動(dòng)是COPD患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究最多的,也被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可和倡議的COPD患者非藥物治療方案。有研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)可以不同程度地改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸道癥狀,同時(shí)有效地提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善外周骨骼肌功能,還可以使血漿中肌糖原水平、抑制性因子Treg細(xì)胞亞群比例升高,而炎癥因子IL-17表達(dá)水平降低,從而緩解呼吸道的慢性炎癥反應(yīng)[5-6]。此外經(jīng)過12周、5次/周、45min/次的有氧運(yùn)動(dòng)后Peak VO2/kg與Peak VCO2也有顯著性升高[7]。有研究建議有氧運(yùn)動(dòng)至少20個(gè)療程,每周至少3次,以達(dá)到生理上的益處[2]。

抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者似乎也是值得的,這種類型的訓(xùn)練比耐力訓(xùn)練有更大的潛力來提高肌肉質(zhì)量和力量,抗阻訓(xùn)練特別適合有明顯肌肉萎縮的患者[8]。訓(xùn)練通常包括2～4組,每組重復(fù)6～12次,強(qiáng)度在一次最大重復(fù)量的50%～85%之間。力量訓(xùn)練也可以減少運(yùn)動(dòng)期間的呼吸困難,因此使這種策略比有氧訓(xùn)練更容易忍受[9]。

以騎行或步行運(yùn)動(dòng)形式的耐力訓(xùn)練是肺康復(fù)中最常用的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式。最理想的方法是,在高強(qiáng)度(60%最大工作率)下進(jìn)行相對(duì)較長(zhǎng)的鍛煉。總的有效訓(xùn)練時(shí)間最好超過30min[10]。然而,對(duì)于一些患者來說,即使在密切的監(jiān)督下,也很難達(dá)到這個(gè)訓(xùn)練時(shí)間或強(qiáng)度的目標(biāo)。在這種情況下,間歇訓(xùn)練可能是一個(gè)合理的選擇。間隔訓(xùn)練是對(duì)耐力訓(xùn)練的一種改進(jìn),較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練由幾個(gè)小時(shí)間的訓(xùn)練代替,這些小時(shí)間的訓(xùn)練由休息或低強(qiáng)度的訓(xùn)練分開。在高強(qiáng)度絕對(duì)訓(xùn)練負(fù)荷下,間歇訓(xùn)練的癥狀評(píng)分顯著降低,從而保持了訓(xùn)練效果。耐力和力量訓(xùn)練的結(jié)合可能是治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病外周肌肉功能障礙的最佳策略,因?yàn)樗軐?dǎo)致肌肉力量和全身耐力的聯(lián)合改善,而不會(huì)過度增加訓(xùn)練時(shí)間[11]。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能產(chǎn)生更大的生理益處,應(yīng)予以鼓勵(lì);然而,低強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)那些不能達(dá)到這種強(qiáng)度的患者也是有效的。特別是對(duì)于癥狀更嚴(yán)重的患者,間歇訓(xùn)練可能有助于提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練水平[12]。

2.1.2 不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)COPD患者的干預(yù)效果。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方的指南推薦COPD患者進(jìn)行較大強(qiáng)度(60%～80%最大功率)和小強(qiáng)度(30%～40%最大功率)運(yùn)動(dòng)[14]。

雖然低強(qiáng)度訓(xùn)練可以改善癥狀、HRQL和日常生活活動(dòng)的某些方面的表現(xiàn),但高強(qiáng)度訓(xùn)練會(huì)產(chǎn)生更大的生理訓(xùn)練效果。一般來說,訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該盡可能達(dá)到最大的生理訓(xùn)練效果,但是由于疾病嚴(yán)重程度、癥狀限制、并發(fā)癥和患者動(dòng)機(jī)等影響,需要適當(dāng)調(diào)整。此外,盡管高強(qiáng)度目標(biāo)有利于誘導(dǎo)能夠達(dá)到這些水平的患者發(fā)生生理變化,但低強(qiáng)度目標(biāo)可能對(duì)更廣泛人群的長(zhǎng)期堅(jiān)持和健康益處更為重要。在正常受試者中,高強(qiáng)度訓(xùn)練可定義為導(dǎo)致血乳酸水平升高的強(qiáng)度,然而,在肺康復(fù)患者人群中,沒有普遍接受的高強(qiáng)度的定義,因?yàn)樵S多人在實(shí)現(xiàn)這種生理變化之前受到呼吸障礙的限制。研究證實(shí)訓(xùn)練強(qiáng)度超過峰值運(yùn)動(dòng)能力的60%,就足以產(chǎn)生一些生理訓(xùn)練效果,盡管更高的百分比可能更有益,而且通常也能很好地耐受[13]。在臨床實(shí)踐中,癥狀評(píng)分可用于調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷,通常Borg呼吸困難或疲勞方面評(píng)分在4～6分之間,通常是一個(gè)合理的目標(biāo)。

2.1.3 不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)COPD患者的干預(yù)效果。 一般認(rèn)為,長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練能產(chǎn)生更大、更持久的訓(xùn)練效果,患者每周至少應(yīng)進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng),定期監(jiān)督運(yùn)動(dòng)過程是必要的,以獲得最佳的生理益處。門診鍛煉訓(xùn)練4周,2～3次/周,效果不如7周的類似訓(xùn)練[14]。此外,20次綜合肺康復(fù)治療在多種預(yù)后方面的改善顯著高于10次,能達(dá)到更好的康復(fù)效果[15]。

2.1.4 上、下肢訓(xùn)練對(duì)COPD患者的影響。肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目傳統(tǒng)上側(cè)重于下肢訓(xùn)練,通常使用跑步機(jī)或固定循環(huán)測(cè)功器。然而,許多日常生活活動(dòng)都涉及上肢。因?yàn)楦纳剖翘囟ㄓ谀切┍挥?xùn)練的肌肉的,上肢的鍛煉也應(yīng)該被納入訓(xùn)練計(jì)劃。上肢練習(xí)的例子包括手臂循環(huán)運(yùn)動(dòng)計(jì)、自由重量和橡皮筋。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減少上肢活動(dòng)時(shí)的呼吸困難,并減少上肢抬高時(shí)的通氣需求。事實(shí)上,許多COPD患者報(bào)告說,由于呼吸困難還導(dǎo)致他們上肢的活動(dòng)受限和疲勞,并且認(rèn)為上肢活動(dòng)的活動(dòng)強(qiáng)度降低與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān),因此,Beaumont等[16]還把上肢的有氧運(yùn)動(dòng)加入COPD患者的肺康復(fù)計(jì)劃中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢耐力訓(xùn)練和上肢力量訓(xùn)練可以減少呼吸困難,提高生活質(zhì)量,提高上肢的力量和耐力。由于四頭肌易于接觸,是行走的主要肌肉,因此在COPD中四頭肌經(jīng)常被研究。然而,這些發(fā)現(xiàn)是否適用于較輕的疾病或其他骨骼肌患者尚不清楚。

2.1.5 慢性阻塞性肺病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的個(gè)體化考慮。迄今為止,對(duì)于慢性阻塞性肺病以外的呼吸系統(tǒng)疾病患者的運(yùn)動(dòng)處方或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練反應(yīng)還依賴于基于潛在病理生理學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的專家意見。安全考慮以及個(gè)別患者的需要和康復(fù)目標(biāo)必須指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方和訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施。對(duì)每個(gè)患者來說,仔細(xì)考慮導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的多種因素是必要的。以下是COPD患者康復(fù)的一些特點(diǎn)。

對(duì)于晚期慢阻肺疾病患者,應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)起搏和能量保存,因?yàn)楹粑щy可能很嚴(yán)重,運(yùn)動(dòng)時(shí)的氧減飽和可能難以通過補(bǔ)充氧來糾正[17]。步行和低強(qiáng)度的水上運(yùn)動(dòng)可能是嚴(yán)重肥胖患者的理想選擇,與肥胖相關(guān)的呼吸障礙導(dǎo)致呼吸的工作和氧氣消耗增加,運(yùn)動(dòng)耐力受損、殘疾和生活質(zhì)量受損。即使沒有潛在的肺實(shí)質(zhì)或限制性胸壁疾病,肥胖也可導(dǎo)致呼吸功能的顯著異常[18]。阻塞性睡眠呼吸暫停和夜間肺泡通氣不足在肥胖者中也極為常見,可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和單純性心絞痛。肥胖還與血栓栓塞疾病、誤吸和機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。許多病態(tài)肥胖的個(gè)體最終發(fā)展為明顯的呼吸和(或)心臟衰竭。肺康復(fù)是一種理想的環(huán)境,可以滿足與肥胖相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病患者的需求,以及肥胖也導(dǎo)致功能受限的肺病患者的需求。具體的干預(yù)措施可能包括營(yíng)養(yǎng)教育、限制卡路里飲食計(jì)劃、鼓勵(lì)減肥和心理支持?；加猩窠?jīng)肌肉疾病相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的人可能需要適應(yīng)性輔助設(shè)備來優(yōu)化功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)保持肌肉的調(diào)理,同時(shí)避免過度的肌肉疲勞[18]。而嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證,這類人群一般不建議進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)、起搏和節(jié)能技術(shù)。心律失常的患者可采用遙測(cè)監(jiān)測(cè)。如果患者出現(xiàn)胸痛、頭暈或心悸,停止運(yùn)動(dòng)尤為重要。舉重等活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加,應(yīng)避免,因?yàn)橛袝炟屎脱h(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。在運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏,接受抗凝藥物治療的患者應(yīng)注意避免跌倒。必須極其謹(jǐn)慎地避免中斷持續(xù)靜脈血管擴(kuò)張劑治療,并確保充分的氧合。此外患者應(yīng)保持必需的蛋白質(zhì)和熱量攝入,以滿足運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練帶來的代謝需求,并采取預(yù)防措施,以保持足夠的液體和鹽的攝入?？傊?肺康復(fù)計(jì)劃可解決機(jī)體組成異常,這是慢性肺病中經(jīng)常出現(xiàn)且未被充分認(rèn)識(shí)的。

2.2 呼吸策略及呼吸機(jī)的訓(xùn)練對(duì)COPD患者的干預(yù)效果 呼吸策略指的是一系列的呼吸技巧,包括抿嘴呼吸、主動(dòng)呼氣、不規(guī)則呼吸、調(diào)整特定的身體姿勢(shì)、配合活動(dòng)的節(jié)奏呼吸。這些技術(shù)旨在改善局部通氣、氣體交換、呼吸肌肉功能、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量。抿嘴呼吸試圖通過半張開的嘴唇來延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,從而有助于防止氣道塌陷。與自主呼吸相比,在靜息狀態(tài)下抿嘴呼吸能降低呼吸頻率、呼吸困難和PaCO2,同時(shí)提高潮氣量和氧飽和度[17]。主動(dòng)呼氣和特定的身體姿勢(shì)可通過改善長(zhǎng)度張力關(guān)系或膈膜的幾何形狀,試圖減少呼吸困難[18]。橫膈膜呼吸技巧要求患者在吸氣時(shí)將腹壁移出,并減少上胸腔的運(yùn)動(dòng)。其目的是改善胸壁的運(yùn)動(dòng)和通氣的分布,從而降低呼吸的能量消耗。迄今為止,控制性研究的證據(jù)不支持在COPD患者中使用膈呼吸。臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn),前傾姿勢(shì)在COPD患者中是有效的,可能是最常用的體位。在步行時(shí)使用滾輪/助行器可以在手臂支撐下前傾,減少呼吸困難,并增加運(yùn)動(dòng)能力。此外,吸氣式肌肉訓(xùn)練可作為肺康復(fù)的輔助治療,常見的有吸氣阻力訓(xùn)練、閾負(fù)荷和常壓碳酸血癥高呼吸三種類型,主要用于疑似或證實(shí)呼吸肌無力的患者。一些研究表明,在標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加吸氣肌力訓(xùn)練比單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能提高運(yùn)動(dòng)能力[17-18]。因此患者的呼吸策略和訓(xùn)練方法必須是個(gè)性化的,患者通常會(huì)采用減輕癥狀最有效的技術(shù)。

2.3 行為模式再教育對(duì)COPD患者的影響 世界衛(wèi)生組織將行為模式再教育定義為一個(gè)人的行為符合衛(wèi)生保健提供者商定的建議的程度。對(duì)慢性呼吸道疾病患者來說,堅(jiān)持治療干預(yù)是一項(xiàng)關(guān)鍵的健康行為。然而提高依從性的最有效干預(yù)措施旨在提高患者的自我管理能力。當(dāng)患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系是伙伴關(guān)系時(shí),依從性的程度就會(huì)增強(qiáng)。此外,個(gè)性化的自我管理技能的指導(dǎo)是促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持的基石,包括早期識(shí)別和治療病情惡化的行動(dòng)計(jì)劃,以及關(guān)于臨終決策的討論,指導(dǎo)呼吸策略和支氣管衛(wèi)生技術(shù),還要強(qiáng)調(diào)教育、訓(xùn)練和鍛煉與家庭環(huán)境的轉(zhuǎn)移。

2.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)COPD患者的干預(yù)效果 營(yíng)養(yǎng)作為綜合疾病管理的一部分,已經(jīng)被認(rèn)可用于單一治療或作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助,是COPD預(yù)后的重要決定因素。有研究發(fā)現(xiàn)約63.89%的慢阻肺患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[19]。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以維持能量平衡和增加蛋白質(zhì)攝入量,從而減緩慢阻肺患者體重減輕和肌肉萎縮的發(fā)展。有證據(jù)表明,均衡的飲食,攝入足夠的新鮮水果和蔬菜,對(duì)COPD患者是有益的,不僅對(duì)肺有潛在益處,而且對(duì)代謝和心血管風(fēng)險(xiǎn)也有已證實(shí)的益處[20]。此外,COPD穩(wěn)定期患者營(yíng)養(yǎng)管理前后肺功能指標(biāo)、CAT、GAD-7、PHQ-9量表均有顯著改善。對(duì)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無效的COPD患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也是有效的[20]。

2.5 心理干預(yù)對(duì)COPD患者的干預(yù)效果 調(diào)查顯示,慢阻肺患者很多都伴隨著焦慮和抑郁,特別是老年慢阻肺患者,提供醫(yī)患共情、舒適護(hù)理、懷舊治療等心理護(hù)理干預(yù),可以改善患者的生活狀態(tài),患者心理情緒良好,有助于患者肺功能恢復(fù)正常,提高護(hù)理依從性,對(duì)慢阻肺患者的焦慮、自我效能、睡眠、IL-6水平有正向效果[21]。

2.6 作業(yè)治療對(duì)COPD患者的干預(yù)效果 張文慧等[22]研究作業(yè)治療聯(lián)合抗阻訓(xùn)練在老年COPD患者中的影響,發(fā)現(xiàn)作業(yè)治療聯(lián)合抗阻訓(xùn)練干預(yù)3個(gè)月后,6min步行試驗(yàn)(6MWT)、ADL評(píng)分、簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分均高于單純抗阻訓(xùn)練組,因此得出作業(yè)治療聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可有效提高老年COPD患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量。類似的研究也多采用運(yùn)動(dòng)結(jié)合作業(yè)療法的綜合干預(yù)模式,袁建容等[23]運(yùn)用主動(dòng)腳踏車結(jié)合作業(yè)療法針對(duì)穩(wěn)定期COPD的患者,也得到同樣的結(jié)論。

2.7 物理因子對(duì)COPD患者的干預(yù)效果 物理因子治療COPD患者臨床常見的有神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)。機(jī)理是被動(dòng)刺激周圍肌肉收縮,以引出有益的訓(xùn)練效果。主要被用于臥床不起或嚴(yán)重骨骼肌無力的嚴(yán)重慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者可能是一種輔助治療[25]。

3 小結(jié)

本文對(duì)肺康復(fù)在COPD患者中的應(yīng)用研究進(jìn)行了綜述,這些肺康復(fù)計(jì)劃可以改善與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的主要和繼發(fā)性損傷,但不同的肺康復(fù)計(jì)劃方案也有不同的最適人群,因此如何為患者提供更適合的個(gè)性化的肺康復(fù)計(jì)劃方案尤為重要,這些問題未來還需要更多的臨床運(yùn)用和深入研究探討。