鄧詩裔 綜述，肖惠明，黃文敏，姚抒予，鄭玲玲 審校

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼病防治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

急診預(yù)檢分診是指根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和合理利用急診醫(yī)療資源的原則對急診患者進(jìn)行快速分類，以確定治療或進(jìn)一步處理優(yōu)先次序的過程[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于眼部癥狀就診的患者占急診量的6%[2]。美國一項(xiàng)研究表明，每年約200萬眼科急診患者就診，就診人數(shù)呈逐年上升趨勢[3]。眼科急癥發(fā)病急，進(jìn)展迅速，如果不及時診斷和處理，可能會導(dǎo)致永久性視力喪失或嚴(yán)重危害視功能[4]。有研究表明[5-6]，非急癥患者占用眼科急診資源，加重了眼科急診的工作負(fù)荷，使眼科急診擁擠度和滯留度增加。因此，如何在眾多就診患者中迅速識別真正的急危重癥患者，使其得到及時的診治，已成為保障患者安全迫切需要解決的問題。研究顯示[7]，科學(xué)有效的急診預(yù)檢分診能真實(shí)反映患者病情的危急程度，合理分配醫(yī)療資源，充分保證急?；颊咴谧疃虝r間內(nèi)得到有效的治療。目前，國內(nèi)外關(guān)于眼科急診預(yù)檢分診的研究相對較少。本文就國內(nèi)外眼科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，旨在為構(gòu)建符合我國國情的、科學(xué)有效的眼科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、提高眼科急診預(yù)檢分診工作質(zhì)量提供參考。

1 普適性急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

20世紀(jì)90年代起，國外發(fā)達(dá)國家紛紛改進(jìn)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上公認(rèn)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)有4種，即澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(Australasian triage scale,ATS)、美國急診危重指數(shù)(Emergency severity index,ESI)、加拿大檢傷及急迫度量表(Canadian emergency department triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)(Manchester triage system,MTS)。ATS根據(jù)患者病情危急程度的可等待救治時間進(jìn)行分診[8-9]。ESI根據(jù)患者的生命體征、病情所需的醫(yī)療資源等指標(biāo)進(jìn)行分診[10]。CTAS以患者主訴、病癥為依據(jù)，護(hù)理人員分析患者病史、臨床癥狀、生命體征等進(jìn)行分診[11]，MTS 分診過程中涉及的關(guān)鍵性鑒別指標(biāo)主要有疼痛、意識、體溫、急性發(fā)病與活動性出血等[12]。上述預(yù)檢分診工具均為根據(jù)患者病情危急情況將其分為5個等級，按照等級優(yōu)先級別依次進(jìn)行就診。我國急診預(yù)檢分診起步較晚，急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者在借鑒國外成熟的急診預(yù)檢分診模式的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了符合我國國情的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)，如北京協(xié)和醫(yī)院急診分診量表[13]、香港急診分診指南(Hong Kong authority emergency triage guidelines,HろETG)[14]及臺灣急診檢傷與急迫度分級量表(Taiwan triage acuity scale,TTAS)[15]等。但普適性急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，同一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于不同類別的危急重癥，對于眼科急診預(yù)檢分診的針對性較差，因此有必要構(gòu)建并評價眼科專科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。

2 眼科急診分診標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用效果評價

2.1 眼科急診分診系統(tǒng)(The rome eye system for scoring urgency and emergency)

意大利羅馬眼科醫(yī)院在回顧分析160 936份眼科急診患者電子病歷的基礎(chǔ)上，于2007年構(gòu)建了世界上首個眼科急診分診系統(tǒng)，命名為the rome eye system for scoring urgency and emergency (RESCUE)。RESCUE是一種使用眼紅、眼痛、視力下降、開放性眼外傷這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分診的3級分診系統(tǒng)。每項(xiàng)指標(biāo)均根據(jù)無、中度和重度進(jìn)行評分，眼紅和眼痛均評0～2分，視力下降及開放性眼外傷評0～4分，RESCUE總分0～12分，根據(jù)患者的總分將其病情分為3個級別，使用不同顏色表示，黃色為最緊急(8～12分)，綠色為亞緊急(4～7分)，白色為不緊急(0～3分)[16]。隨后研究者對1 000例眼科急診患者使用RESCUE進(jìn)行預(yù)檢分診，結(jié)果表明，前瞻性分配的病情等級與經(jīng)診斷后患者病情等級高度相關(guān)，RESCUE用于眼科急診分診的準(zhǔn)確率達(dá)到95%，靈敏度為90.7%，特異度為97.2%[17]。該系統(tǒng)對于緊急患者的識別能力強(qiáng)，實(shí)用性較強(qiáng)，簡單易行，可以較準(zhǔn)確快速判斷患者病情，但也存在預(yù)檢分診指標(biāo)不夠全面的局限性。由于其簡便性及即時性，在眼科領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)有限的人員也可以較好地運(yùn)用，得到廣泛應(yīng)用的可能性較高。

2.2 Ophthalmic instrument of patient self-triage (ISET)

眼科急診接收患者的來源包括患者自行就診和由全科醫(yī)生、視光師或下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，其中自行就診的患者比例高達(dá)89%[18]。2014年，沙特阿拉伯一家醫(yī)院為了克服RESCUE的靈敏度僅為90.7%且分診指標(biāo)不夠全面的局限性，對RESCUE進(jìn)行了修訂，構(gòu)建了患者自行分診的分診系統(tǒng)，即ophthalmic instrument of patient self-triage (ISET)[19-20]。ISET分診的重心在于患者的主訴和癥狀，包含了18種臨床表現(xiàn)，不同的臨床表現(xiàn)有其對應(yīng)的評分，評1～4分。患者據(jù)此被分為3級，依次為：1級最緊急(≥4分)，需45 min內(nèi)處理；2級緊急(2～3分)，需在無最緊急患者等待的情況下立即處理；3級不緊急(0～1分)，指引患者至門診就診。分診流程為患者到急診科就診登記后，自行填寫分診問卷，通過問卷篩查患者的視力及過去一周內(nèi)的癥狀及病史，包括有無眼部創(chuàng)傷史、化學(xué)傷史、佩戴角膜接觸鏡史、角膜移植史。當(dāng)患者存在眼科急癥的臨床表現(xiàn)時，再進(jìn)一步評估，根據(jù)臨床表現(xiàn)的對應(yīng)評分得出最后的分?jǐn)?shù)。AlSamnan等[19]對842例患者實(shí)施ISET分診，結(jié)果表明，ISET識別緊急與非緊急患者靈敏度達(dá)98.7%，高于RESCUE，但特異度僅87%，低于RESCUE。ISET識別最緊急患者的靈敏度達(dá)99%，特異度達(dá)90%，ISET分診較常規(guī)分診使患者候診時間從58 min縮短至46 min，可減少不必要的眼科急診負(fù)荷。但I(xiàn)SET仍存在以下局限性：由于僅關(guān)注眼科急癥的典型臨床表現(xiàn)，可能會遺漏一些癥狀非典型患者，另外整個分診過程需要護(hù)士密切跟進(jìn)，確?；颊咦晕以u估的準(zhǔn)確性。該工具在應(yīng)用過程中，部分患者需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下才能完成問卷填寫，因此Eijk等[20]對ISET進(jìn)行了修訂，刪除不適合患者自我評估的條目，最終形成11個條目，修訂版ISET的靈敏度為94.3%、特異度為76.4%。由于該工具對患者及分診工作人員的要求較高，暫未能在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

2.3 The alphabetical triage score for ophthalmology (ATSO)

2018年，意大利巴里市的一家大學(xué)附屬醫(yī)院再次對RESCUE進(jìn)行了修訂，制定了the alphabetical triage score for ophthalmology (ATSO)，在RESCUE的基礎(chǔ)上增加了一些嚴(yán)重危害視力的眼病的臨床表現(xiàn)。制定的ATSO包括：視力下降、眼部表現(xiàn)(突發(fā)性復(fù)視、突發(fā)性斜視、突發(fā)性眼球突出)、眼紅、眼痛、眼外傷和漂浮物/閃光感6項(xiàng)分級指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，根據(jù)評分將患者分成3個級別決定患者的優(yōu)先就診順序，分別是：低危(0～3分)，患有眼科急癥的風(fēng)險為2.9%，可以在處理完高危和中?；颊吆笤偬幚?；中危(4～5分)，患有眼科急癥的風(fēng)險為75.3%，需要盡快處理；高危(≥ 6分)，患有眼科急癥的風(fēng)險為100%，需要馬上評估和盡早治療。ATSO區(qū)分緊急與非緊急患者的靈敏度達(dá)91.4%、特異度為98.2%，可以準(zhǔn)確識別出需住院治療的高?；颊撸茄劭萍痹\中安全、有效的預(yù)檢分診工具，但研究結(jié)果仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證[21]。ATSO較RESCUE納入的指標(biāo)更全面，每項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)重程度評分也更為具體，分診時間較ISET短，臨床可操作性強(qiáng)。

2.4 我國眼科急診分診標(biāo)準(zhǔn)

我國目前尚沒有統(tǒng)一的、權(quán)威的眼科急診分診標(biāo)準(zhǔn)，眼科急診分診往往沿用“經(jīng)驗(yàn)分診模式”。中山大學(xué)中山眼科中心于2021年成立了我國首個眼科急癥科，根據(jù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級對患者進(jìn)行分診：Ⅰ級需立即診治，主要包括24 h內(nèi)突發(fā)雙眼或單眼視力下降至無光感、眼部/眼周重度疼痛(數(shù)字等級評定量表7～10分)、未經(jīng)處置過的化學(xué)物品入眼、眼外傷伴眼內(nèi)容物脫出/異物嵌頓/流血不止，需在15 min內(nèi)處理。Ⅱ級為7 d內(nèi)進(jìn)行性視力下降、眼部/ 眼周中度疼痛(4～6分)、簡單處置后的化學(xué)物品入眼、未經(jīng)處置過的、除Ⅰ級之外的眼外傷，需在30 min內(nèi)處理。Ⅲ級指1個月內(nèi)出現(xiàn)視力下降、眼部/眼周無或輕度疼痛(0～3分)，除上述外，其他病情穩(wěn)定、癥狀輕微的眼部疾病，需在45 min內(nèi)進(jìn)行處理。近年來，有部分國內(nèi)學(xué)者對眼科急診預(yù)檢分診進(jìn)行了一些探索，香港公立眼科?？漆t(yī)院提出將機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)應(yīng)用到轉(zhuǎn)診患者的智能分診中，初級保健機(jī)構(gòu)提供患者的轉(zhuǎn)診記錄和眼底彩照，通過臨床醫(yī)療系統(tǒng)的智能算法輸出患者的緊急程度評分，患者分為3個級別，分別為需馬上處理、很可能為緊急情況及很可能為非緊急情況。需馬上處理及很可能為緊急情況者再次進(jìn)行人工分診。3個級別的患者優(yōu)先就診次序均由智能算法得出的評分高低決定。但該預(yù)檢分診模式暫未實(shí)施，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證其效果[22]。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院為提高急診預(yù)檢分診正確率以快速識別危重患者，進(jìn)行了一項(xiàng)急診患者住院手術(shù)或觀察的回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明就診時間、就診季節(jié)、居住地、年齡、性別、主訴和受累部位是獨(dú)立危險因素，該結(jié)果將為智能預(yù)檢分診軟件的開發(fā)提供參考依據(jù)[23]。

3 遠(yuǎn)程預(yù)檢急診分診在眼科中的應(yīng)用

Wedekind等[24]研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療有利于解決區(qū)域間眼科急診護(hù)理覆蓋的差距，在眼科急診預(yù)檢分診中發(fā)揮著重要作用。將眼科急診患者的分診延伸到院前，有效分流急診患者到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提高優(yōu)質(zhì)急診醫(yī)療資源的利用效率。

3.1 電話分診

愛爾蘭皇家維多利亞眼耳醫(yī)院于2020年3月開始正式實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)的電話預(yù)檢分診。負(fù)責(zé)電話預(yù)檢分診的護(hù)士需滿足以下其中一項(xiàng)條件：1)高級執(zhí)業(yè)護(hù)士(Advanced practice nurse,APN)；2)臨床護(hù)理專家；3)研究生學(xué)歷，并有6個月以上的急診工作經(jīng)驗(yàn)；4)具有2年以上的急診工作經(jīng)驗(yàn)。電話分診時間為每天8時至22時，由兩名護(hù)士和一名醫(yī)生負(fù)責(zé)?；颊咄ㄟ^撥通專門的電話預(yù)檢分診號碼或者全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診接受電話預(yù)檢分診。分診護(hù)士與患者就體征和癥狀進(jìn)行對話，患者可向分診護(hù)士通過郵件發(fā)送圖片，分診護(hù)士將患者分為5種情況，分別為需馬上至急診就診(包括化學(xué)傷、青光眼急性發(fā)作、眼球穿通傷、突然失明、伴有疼痛、上瞼下垂或復(fù)視的可疑第三動眼神經(jīng)麻痹)、需在當(dāng)天處理、需在3 d內(nèi)處理、需給出一般性建議及由醫(yī)生提供咨詢。研究結(jié)果表明，電話預(yù)檢分診可大幅度減少眼科急診就診人數(shù)，減少患者等待時間[25-26]。

3.2 視頻分診

英國莫菲爾眼科醫(yī)院于2020年4月對眼科急診患者實(shí)施視頻預(yù)檢分診，患者注冊視頻分診后，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生進(jìn)行初步評估，識別出需當(dāng)天親自至急診進(jìn)一步評估的患者，再由眼科醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理。對于不需要當(dāng)天面對面評估的患者，給予一般性建議或指引更合適的醫(yī)療服務(wù)。包括指引患者到當(dāng)?shù)匮劭漆t(yī)院就診，指引患者購買非處方藥、遠(yuǎn)程開具處方、轉(zhuǎn)診至初級保健醫(yī)生或驗(yàn)光師。研究顯示，較年輕患者與女性患者更傾向于選擇視頻預(yù)檢分診，選擇視頻預(yù)檢分診或面對面分診的患者均無發(fā)生由于分診不當(dāng)而延誤治療或誤診導(dǎo)致傷害的情況。但視頻預(yù)檢分診對老年人、不會或無法上網(wǎng)的患者群體仍具有較大的局限性。改進(jìn)及創(chuàng)新移動應(yīng)用程序和家庭監(jiān)控設(shè)備(用于測量視力、色覺、變態(tài)視覺、視網(wǎng)膜成像)將極大地影響遠(yuǎn)程護(hù)理的深度和廣度[27]。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然國外已建立眼科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，但仍有待進(jìn)一步完善。因國內(nèi)外醫(yī)療政策、醫(yī)療環(huán)境等方面存在差異，國外的眼科預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于我國眼科急診的管理。我國眼科急診預(yù)檢分診研究起步較晚，目前尚未形成統(tǒng)一的眼科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)和評價系統(tǒng)，臨床多依賴經(jīng)驗(yàn)分診，執(zhí)行分診工作存在一定難度，應(yīng)在借鑒國外眼科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的同時，構(gòu)建適合我國國情的眼科急診預(yù)檢分診系統(tǒng)。眼科疾病有明顯的專科特點(diǎn)，眼科急診預(yù)檢分診應(yīng)將視功能損害的嚴(yán)重程度、搶救后視力恢復(fù)可能性作為重要的考慮因素，建立靈敏、可靠和易于操作并能對眼科急診患者進(jìn)行精準(zhǔn)病情分級，以便及時實(shí)施醫(yī)療救護(hù)的眼科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及評價系統(tǒng)。隨著信息化的發(fā)展和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，應(yīng)致力于構(gòu)建基于計(jì)算機(jī)的臨床決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能預(yù)檢分診，縮短預(yù)檢分診時間，提高分診準(zhǔn)確性，合理分配醫(yī)療資源。

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