趙博倫，朱冠男

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710032

NRAS和BRAF是人類黑色素瘤中突變率最高的兩個(gè)驅(qū)動(dòng)基因，其中，針對(duì)BRAFV600位點(diǎn)突變的靶向抑制劑已獲得較高的治療反應(yīng)率，但攜帶NRAS突變的病例治療仍十分困難。RAS基因家族作為一類原癌基因，在進(jìn)化中較為保守，參與細(xì)胞增殖、凋亡、分化和骨架構(gòu)建等多種重要生物學(xué)過(guò)程，本文就NRAS突變型黑色素瘤治療的新進(jìn)展予以綜述。

1 NRAS基因在黑色素瘤中的促癌機(jī)制

RAS基因家族包含3種功能性基因：NRAS、KRAS和HRAS，分別位于1號(hào)、11號(hào)、12號(hào)染色體短臂上［1］，編碼產(chǎn)物為相對(duì)分子質(zhì)量均為21×103的G蛋白，屬于一種小GTP酶，經(jīng)鳥(niǎo)嘌呤核苷酸交換因子（guanine nucleotide-exchange factor，GEF）介導(dǎo)活化，再由GTP酶活化蛋白（GTPase-activating protein，GAP）催化水解還原為無(wú)活性形式，以兩種狀態(tài)循環(huán)的方式進(jìn)行活性調(diào)節(jié)［2］，被稱為細(xì)胞的“分子開(kāi)關(guān)”。

高加索人群和中國(guó)人群的黑色素瘤NRAS突變率相近，分別為1 5.0%～2 0.0%［3］和10.9%～20.0%［4］，多發(fā)生于第61位密碼子，并以Q61R為主，突變后的細(xì)胞中NRAS處于持續(xù)激活狀態(tài)，相比于BRAF/NRAS雙野生甚至BRAF突變型病例，攜帶NRAS突變的黑色素瘤侵襲性更強(qiáng)［5-7］。在正常細(xì)胞中，RAS活化促進(jìn)BRAF/CRAF形成二聚體，二聚后的RAF兄弟蛋白才被激活，與野生型細(xì)胞（由BRAF負(fù)責(zé)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)）不同，在NRAS突變的黑色素瘤細(xì)胞中，信號(hào)主要由CRAF轉(zhuǎn)導(dǎo)［8］。

活化的RAS蛋白主要通過(guò)3條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮對(duì)黑色素瘤的促癌作用［9］（圖1）。① MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：GTP結(jié)合的RAS變構(gòu)激活RAF，隨后依次級(jí)聯(lián)激活絲裂原活化蛋白激酶激酶（MAPKK）家族（MEK1、MEK2）及MAPK家族（ERK1、ERK2），推動(dòng)細(xì)胞周期、促進(jìn)增殖［10-14］。② 磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositide3-kinases，PI3K）/絲氨酸-蘇氨酸激酶（serine/threonine kinase proteins，AKT）（PI3K-AKT）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［15］：PI3K由RAS激活后磷酸化磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸［phosphatidylinositol(4,5)bisphosphate，PIP2］分子生成磷酸化磷脂酰肌醇-3,4,5-三磷酸［phosphatidylinositol(3,4,5)trisphosphate，PIP3］，后者招募激活A(yù)KT。AKT可以通過(guò)磷酸化底物抑制TP53降解并抑制多種促凋亡蛋白活性［16］，阻斷凋亡。此外，AKT觸發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）的激活，通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞代謝、推動(dòng)細(xì)胞周期及抑制自噬等方式促進(jìn)腫瘤增殖［17］。③ RAL信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［18］：RAL（RASlike）GTPases屬于RAS小GTP酶，包括Ral-鳥(niǎo)嘌呤核苷酸交換因子（Ral-GEF），例如Ral-GDS、RalA和RalB等，在活性GTP和非活性GDP結(jié)合構(gòu)象之間循環(huán)。RalGEF的激活促進(jìn)黑色素瘤的增殖［18］和錨定性生長(zhǎng)［19-20］；Ral還可以通過(guò)與Ral相互作用蛋白R(shí)LIP76（也稱RalBP1）的結(jié)合，促進(jìn)黑色素瘤血管的生成［22-22］。

圖1 NRAS突變的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖Fig. 1 The schematic diagram of signal transduction of NRAS mutation

2 NRAS突變型黑色素瘤的治療現(xiàn)狀

由于缺乏有效的靶向抑制劑，目前美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南［23-24］中均推薦以免疫治療作為NRAS突變型晚期黑色素瘤的一線治療，但NRAS突變狀態(tài)對(duì)免疫療效的影響報(bào)道并不一致：Jaeger等［25］對(duì)16項(xiàng)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)NRAS突變的黑色素瘤病例比野生型對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（RR=1.28，95% CI：1.01～1.64）。然而在亞洲人群［26］，接受程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗治療的NRAS突變型亞組療效卻顯著差于野生型亞組：在皮膚型患者中，兩亞組ORR分別為9.5%和23.9%；在非皮膚型患者中，兩亞組ORR分別為0.0%和13.7%。少部分NRAS突變病例也可獲益于MEK抑制劑：比美替尼（binimetinib）在NRAS突變型晚期患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NEMO研究）證實(shí)，binimetinib組中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）長(zhǎng)于達(dá)卡巴嗪組（2.8個(gè)月vs1.5個(gè)月），但ORR僅為15%［27］。另一MEK抑制劑匹馬賽替尼（pimasertib）在NRAS突變型患者中達(dá)到27%的ORR，雖高于達(dá)卡巴嗪對(duì)照組（14%），但中位總生存期（median overall survival，mOS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.89，95% CI：0.61～1.30）［28］。由于臨床獲益有限，目前MEK抑制劑僅作為免疫治療進(jìn)展后的二線選擇。

3 NRAS突變型黑色素瘤的治療進(jìn)展

3.1 單藥治療

由于突變位點(diǎn)已經(jīng)明確，既往研究曾嘗試針對(duì)突變位點(diǎn)的靶向治療，然而不同于BRAFV600突變位點(diǎn)，RAS蛋白突變位點(diǎn)屬于弱藥物靶標(biāo)，因?yàn)樵诤塑账峤Y(jié)合位點(diǎn)之外缺乏藥物分子的結(jié)合口袋，GTP分子與RAS蛋白的親和力達(dá)到皮摩級(jí)別，針對(duì)GTP本身的競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥物已被證實(shí)無(wú)效［29］。其他的單藥治療策略包括以下幾種：

3.1.1 RAS抑制劑

法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（farnesyl transferase inhibitor，F(xiàn)TI）：FTI的作用機(jī)制是通過(guò)抑制法尼基轉(zhuǎn)移酶將法尼基結(jié)合到p21RAS羧基端的半胱氨酸（cysteine，Cys）殘基，使其不能被羧甲基化，p21RAS就不能定位在細(xì)胞膜上，從而阻滯RAS的激活。但目前FTI阻斷RAS翻譯后修飾和細(xì)胞膜定位只能在理論上實(shí)現(xiàn)，一項(xiàng)FTI的Ⅱ期臨床試驗(yàn)入組的14例黑色素瘤患者均無(wú)治療反應(yīng)，已提前終止［30］。此外，此類藥物顯著的毒性也限制了其進(jìn)一步開(kāi)發(fā)及臨床轉(zhuǎn)化［31-32］。

新近公布KRAS 抑制劑索托拉西布（sotorasib，KRASG1 2 C 靶向抑制劑，NCT03600883）可明顯延長(zhǎng)KRASG12C突變實(shí)體瘤患者的mPFS［33-34］，這一結(jié)果提示該藥或?qū)⒔o攜帶NRASG12C突變的黑色素瘤患者帶來(lái)獲益，但仍需臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

3.1.2 RAF-MAPK通路抑制劑

由于針對(duì)NRAS突變位點(diǎn)的靶向抑制劑開(kāi)發(fā)進(jìn)展緩慢，因此NRAS突變型黑色素瘤的治療策略主要是通過(guò)抑制其活化后的下游效應(yīng)，目前主要集中在RAF-MAPK通路抑制劑。

3.1.2.1 RAF抑制劑

經(jīng)shRNA同時(shí)敲低BRAF和CRAF可顯著抑制NRAS突變型黑色素瘤的生長(zhǎng)［35］，因此，泛RAF抑制劑或可有效地阻斷NRAS信號(hào)向MEK的傳遞。在泛RAF抑制劑belvarafenib（又稱RG6185或HM95573）的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中其ORR為11%，mPFS為25周［36］。

3.1.2.2 MEK1/2抑制劑

2023年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）會(huì)議上公布新型MEK1/2選擇性抑制劑妥拉美替尼（tunlametinib、HL-085）在晚期NRAS突變型黑色素瘤的療效數(shù)據(jù)顯示總體ORR為34.7%，即使在免疫治療失敗的患者中，ORR也高達(dá)39.1%［37］，較既往binimetinib的療效有明顯提高［27］。

3.1.2.3 ERK抑制劑

ERK是MAPK通路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，抑制ERK活性可以提高NRAS突變黑色素瘤對(duì)MEK抑制劑的反應(yīng)［38］。在NRAS突變黑色素細(xì)胞中，ERK抑制劑VX-11e對(duì)細(xì)胞增殖的抑制作用比MEK抑制劑更明顯［39］。但在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用ERK1/2抑制劑優(yōu)立替尼（ulixertinib），僅13.5%的患者達(dá)到部分緩解［40］。

3.2 聯(lián)合治療

由于NRAS活化后激活的下游通路較多，單一通路抑制劑易產(chǎn)生耐藥，故聯(lián)合不同通路治療也被不斷嘗試，主要策略是以MEK抑制劑為基礎(chǔ)聯(lián)合其他通路抑制劑或免疫治療藥物。

3.2.1 基于MEK抑制劑的聯(lián)合方案

3.2.1.1 靶向抑制劑

NRAS突變型黑色素瘤細(xì)胞對(duì)泛RAF抑制劑的耐藥與MAPK活化的相關(guān)性已被證實(shí)，故聯(lián)合曲美替尼（trametinib）可增強(qiáng)泛RAF抑制劑的療效［41］。目前正在進(jìn)行的泛RAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑的臨床試驗(yàn)有NCT02974725、NCT03284502等，NCT03284502目前公布的ORR為40%（n=9）。此外，選擇性BRAF/CRAF抑制劑naporafenib(LXH254)與trametinib聯(lián)合治療KRAS/BRAF突變的非小細(xì)胞肺癌和NRAS突變黑色素瘤的Ⅰb期臨床試驗(yàn)結(jié)果［42］顯示，接受naporafenib 200 mg每日兩次聯(lián)合trametinib 1 mg每日2次治療的患者的ORR和mPFS分別為46.7%和5.52個(gè)月。除了MAPK通路外，同時(shí)抑制PI3KAKT通路也可產(chǎn)生協(xié)同作用［43］。PI3Kα抑制劑（alpelisib）聯(lián)合binimetinib的Ⅰb期臨床試驗(yàn)中ORR為20%［44］。而AKT抑制劑（GSK2141795）和trametinib的聯(lián)合方案的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示mPFS和mOS僅為2.3和4.0個(gè)月，ORR為0%，未能產(chǎn)生臨床獲益［45］（表1）。

表1 針對(duì)NRAS突變型黑色素瘤的臨床試驗(yàn)Tab. 1 Treatment of NRAS mutant melanoma in clinical trials

3.2.1.2 CDK4/6抑制劑

CDK4/6抑制劑瑞博西尼（ribociclib）和binimetinib聯(lián)合治療的Ⅱ期隊(duì)列（n=41）結(jié)果顯示，mPFS為3.7個(gè)月，總體ORR為19.5%，在伴有CDKN2A、CDK4或CCND1基因表達(dá)異常的患者表現(xiàn)出更高的ORR（32.5%），因此，攜帶NRAS突變和細(xì)胞周期基因異常的患者從該聯(lián)合方案獲益的可能性更高［46］。

3.2.1.3 FAK抑制劑

FAK抑制劑（IN10018）聯(lián)合考比替尼（cobimetinib）在NRAS突變黑色素瘤患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中ORR為38.5%，mPFS為5.45個(gè)月［47］。

3.2.1.4 自噬抑制劑

已證實(shí)細(xì)胞自噬可保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受RAS抑制劑的細(xì)胞毒性作用［48］，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)（NCT03979651）正在評(píng)估自噬抑制劑（羥氯喹）聯(lián)合MEK抑制劑治療NRAS突變黑色素瘤的療效，但研究結(jié)果尚未公布。3.2.1.5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

針對(duì)PD-L1的度伐利尤單抗（durvalumab）聯(lián)合trametinib（同用或序貫）方案在NRAS突變患者中獲得27.7%的部分緩解（3/11）［49］。IMspire170研究對(duì)比了cobimetinib聯(lián)合PD-L1單抗阿替利珠單抗（atelizumab）和帕博利珠單抗（pembrolizumab）一線治療BRAF野生型患者，發(fā)現(xiàn)兩種治療的mPFS（5.7個(gè)月vs5.5個(gè)月）及ORR（53%vs65%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即使在NRAS突變的患者中，cobimetinib聯(lián)合atelizumab方案也未能顯示出優(yōu)勢(shì)［50］。

3.2.2 基于酪氨酸激酶抑制劑的聯(lián)合方案

NRAS突變黑色素瘤表達(dá)大量細(xì)胞表面受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），具有驅(qū)動(dòng)細(xì)胞增殖的潛力，例如Axl、ERBB2、c-MET、EGFR等［51-52］。索拉非尼（sorafenib，VEGFR抑制劑）聯(lián)合MET酪氨酸激酶抑制劑（tivantinib）治療晚期實(shí)體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中［53］，NRAS突變黑色素瘤患者的ORR雖然低于野生型或未知狀態(tài)的患者（20.0%vs33.3%），但其mPFS卻更長(zhǎng)（5.4個(gè)月vs3.3個(gè)月），初步顯示出TKI聯(lián)合METi的協(xié)同療效。

4 總結(jié)與展望

本綜述所闡述的臨床研究的具體情況見(jiàn)表1。目前針對(duì)NRAS突變型黑色素瘤的靶向和免疫治療方案均未能媲美BRAF抑制劑在BRAF突變型病例中達(dá)到的治療反應(yīng)率，但近年來(lái)基于MEK抑制劑的部分聯(lián)合治療策略已經(jīng)取得喜人的進(jìn)展［54］。此外，臨床前研究中，熱激蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）抑制劑［55］及絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶19（serine/threonine protein kinase 19，STK19）抑制劑［56］也顯示出很強(qiáng)的轉(zhuǎn)化潛力，有望成為未來(lái)NRAS突變型黑色素瘤治療的突破口。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。