李俊英 陳敏 鄭珺文 劉洲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是能夠治療和預(yù)防的一種呼吸系統(tǒng)疾病,其特征以氣流持續(xù)性受限為主,多見于老年人,并且在全球范圍內(nèi)其病死率和發(fā)病率均居于前列[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,COPD的發(fā)病率為8.9%,預(yù)計(jì)到2060年,全球有超過540萬人因?yàn)镃OPD及相關(guān)并發(fā)癥而死亡,這在一定程度上也增加了全球的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,COPD在我國的發(fā)病率為5%～13%,并且近年來,隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇,COPD的患者人數(shù)也越來越多,已經(jīng)成為影響人們身心健康的一種重要疾病[4-6]。同時(shí),對(duì)于個(gè)體來說,COPD反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致患者肺功能障礙加重,出現(xiàn)諸多合并癥,增加醫(yī)療費(fèi)用和病死率,降低生活質(zhì)量[7-8]。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展水平的提高,在患者的健康管理中運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢逐漸凸顯出來。智慧醫(yī)療根據(jù)電子健康檔案,通過對(duì)云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及互聯(lián)網(wǎng)等多種技術(shù)進(jìn)行充分利用,對(duì)醫(yī)療信息共享的交互平臺(tái)進(jìn)行構(gòu)建,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng),對(duì)醫(yī)療生物圈的需求進(jìn)行智能匹配,從而實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。因此,本文系統(tǒng)研究了智慧醫(yī)療運(yùn)用在基層老年COPD康養(yǎng)管理中的運(yùn)用價(jià)值,以期為COPD臨床管理水平的提高提供一定的參考依據(jù)。

一、基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的COPD管理現(xiàn)狀

COPD作為呼吸內(nèi)科的一種常見病、多發(fā)病,也是肺氣腫與慢性支氣管炎的一個(gè)總稱,以長期喘息、咳痰以及咳嗽等癥狀為主要表現(xiàn),其發(fā)展具有進(jìn)行性、持續(xù)性的特點(diǎn),若不及時(shí)治療,隨著病情的進(jìn)展,可發(fā)展為肺心病,累及全身各系統(tǒng),甚至危及患者生命安全[9]。在《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識(shí)》中明確提出,對(duì)于急性加重期的COPD患者,其治療目標(biāo)以緩解急性發(fā)作時(shí)患者的臨床癥狀為主,使肺功能下降的進(jìn)程延緩,使未來出現(xiàn)急性加重的頻率下降,從而提高患者生活質(zhì)量。同時(shí),在急性加重期患者中,在藥物如糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等治療的基礎(chǔ)上,呼吸支持治療也是比較關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié),大多數(shù)患者以無創(chuàng)正壓通氣為主,也有少部分患者需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣。而對(duì)于穩(wěn)定期的患者,則主要采用門診管理,即通過實(shí)施各種干預(yù)措施如用藥指導(dǎo)、肺功能康復(fù)鍛煉、氧療以及戒煙教育等,使患者的呼吸系統(tǒng)癥狀如咳痰、咳嗽等減輕,增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量,使疾病進(jìn)展延緩,預(yù)防急性加重,從而使患者的病死率降低[10-11]。

一直以來,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與政府合作構(gòu)建的縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體被公認(rèn)是下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,為促進(jìn)“基層首診”長效機(jī)制得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)重要載體,但不管從公益性還是可行性層面來看,都離不開松散型醫(yī)聯(lián)體[12-14]。從COPD的管理現(xiàn)狀來看,我國一些地區(qū)已經(jīng)開始規(guī)范化管理COPD,即基于各類醫(yī)聯(lián)體,再結(jié)合綜合管理平臺(tái),依托于各自組建的COPD管理團(tuán)隊(duì),實(shí)施COPD綜合管理,并且獲得了較好的效果。比如有學(xué)者在研究中,對(duì)四川省人民醫(yī)院支持建設(shè)的某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)COPD整合型分級(jí)診療服務(wù)模式進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),這一管理模式不僅提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的COPD管理水平,還增加了廣大居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師和專病責(zé)任醫(yī)生的認(rèn)可度與信任,并且根據(jù)居民的實(shí)際情況,制定了科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診方案,從而提高健康管理水平[15-17]。一些社區(qū)醫(yī)院利用緊密型醫(yī)聯(lián)體平臺(tái),不僅可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi),還能充分提高三級(jí)醫(yī)院人才資源和技術(shù)資源的利用水平。由此可見,基于醫(yī)聯(lián)體對(duì)COPD綜合管理平臺(tái)進(jìn)行構(gòu)建,對(duì)疾病的預(yù)防和控制有著極其重要的意義[18-19]。

二、基于智慧醫(yī)療的基層老年COPD全程管理模式構(gòu)建

1 整合管理體系

這一管理體系由四個(gè)部分組成,具體如下:1)管理平臺(tái),即基于人工智能和大數(shù)據(jù)對(duì)相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行構(gòu)建,包括智能轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床路徑指引以及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng),臨床輔助決策系統(tǒng),健康管理系統(tǒng)。醫(yī)生能夠?qū)⒕用窠】滇t(yī)療數(shù)據(jù)作為基本依據(jù),再與健康評(píng)估模型相結(jié)合,對(duì)健康狀況進(jìn)行評(píng)估,并且對(duì)健康干預(yù)方案進(jìn)行制定,然后再利用智能穿戴設(shè)備和物聯(lián)網(wǎng)對(duì)患者的自我管理進(jìn)行監(jiān)測。同時(shí),再根據(jù)不同衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的院內(nèi)診療路徑和上下轉(zhuǎn)診指征,構(gòu)建智慧醫(yī)療平臺(tái),可以智能提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員,從而確保醫(yī)療服務(wù)工作的順利進(jìn)行,其模塊流程(如圖1)。2)管理內(nèi)容,包括多個(gè)方面如分級(jí)診療、基層篩查、監(jiān)測預(yù)警、院內(nèi)檢查以及院外康復(fù)治療等[20-22]。通過基層篩查后,對(duì)個(gè)人健康檔案進(jìn)行構(gòu)建,然后對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,再實(shí)施分層管理和干預(yù),尤其是對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”定期隨訪、居家管理、肺康復(fù)治療等。3)管理人員,對(duì)醫(yī)護(hù)教師、醫(yī)生、學(xué)生志愿者、護(hù)士、運(yùn)營商、家屬以及患者共同參與的管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行構(gòu)建,完善四位一體即“學(xué)?！t(yī)院—社區(qū)—家庭”的COPD全程管理護(hù)理模式,從而促進(jìn)科研—臨床—教學(xué)—管理有機(jī)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)。4)管理評(píng)價(jià)。通過對(duì)精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)的協(xié)同督導(dǎo)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行構(gòu)建,完善相同價(jià)值目標(biāo)下的各方約束激勵(lì)機(jī)制,對(duì)各方利益進(jìn)行平衡統(tǒng)籌,從而促進(jìn)多方協(xié)同服務(wù)格局的形成[23-24]。

圖1 移動(dòng)健康技術(shù)平臺(tái)功能模塊

2 整合管理模式

在智慧醫(yī)療背景下,通過對(duì)移動(dòng)健康技術(shù)進(jìn)行充分利用,然后對(duì)呼吸云平臺(tái)進(jìn)行構(gòu)建,開展急性發(fā)作預(yù)警提醒、基層篩查、遠(yuǎn)程肺康復(fù)訓(xùn)練、早期診斷以及穩(wěn)定期全程居家管理等,并且可以完成呼吸管理、數(shù)據(jù)上傳、監(jiān)測預(yù)警以及云端管理等多項(xiàng)工作,從而促進(jìn)老年COPD患者病情監(jiān)測與管理水平的提高[25],其管理模式(如圖2)。

圖2 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的COPD全程管理模式

(1)疾病監(jiān)測 一般來說,老年COPD患者的疾病監(jiān)測,以患者利用平板電腦或者手機(jī)對(duì)自身癥狀變化進(jìn)行記錄為主,或者佩戴醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備,對(duì)相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行收集,利用藍(lán)牙裝置向平板電腦或者手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行傳輸,然后在醫(yī)護(hù)管理端,醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行觀測。在老年COPD患者的疾病管理中,家屬或者患者作為一個(gè)參與者和決策者,利用終端對(duì)維護(hù)技能與知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)、實(shí)時(shí)線上互動(dòng),對(duì)維護(hù)和記錄情況進(jìn)行上傳等,并且利用這一平臺(tái),有助于?？谱o(hù)士對(duì)患者的癥狀(痰液的性狀、顏色、量、咳嗽以及呼吸困難)和體征(血氧飽和度、脈搏、體溫)進(jìn)行了解,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的急性加重情況,并且制定針對(duì)性干預(yù)措施[26]。同時(shí),也有研究指出,利用藍(lán)牙裝置連接手機(jī)與便攜式肺功能測量儀,通過向手機(jī)APP傳輸測得的數(shù)據(jù),手機(jī)APP可以分析相關(guān)的數(shù)據(jù)并給出建議,再通過短消息的形式向醫(yī)護(hù)人員和患者發(fā)送[27-28]。

(2)藥物管理 在老年COPD患者的臨床治療中,為了減輕癥狀,保持呼吸道通暢,往往會(huì)運(yùn)用一些舒張支氣管的藥物,比如β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類以及抗膽堿藥等。護(hù)理人員要充分利用智慧醫(yī)療管理平臺(tái),尤其是多媒體技術(shù),通過播放視頻、開展講座等多種多樣的方法,運(yùn)用簡單易懂的語言,給患者講解藥物的相關(guān)知識(shí),包括名稱、服藥劑量、時(shí)間、方法以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等,告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行,不能擅自停藥或更改服藥劑量,告知家屬監(jiān)督患者服藥,注意用藥期間,密切關(guān)注患者病情和生命體征變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)告知醫(yī)生處理[29]。

(3)遠(yuǎn)程居家護(hù)理管理 利用智慧醫(yī)療管理平臺(tái),可以對(duì)患者實(shí)施自我管理計(jì)劃的情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督,開展中重度患者穩(wěn)定期的治療管理(無創(chuàng)通氣治療、肺康復(fù)、氧療以及家庭藥物治療)和延伸護(hù)理、急性發(fā)作預(yù)警提醒以及家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等。同時(shí),運(yùn)用便攜式肺功能儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺功能,智能用藥記錄器通過聲音提醒患者按時(shí)服藥,然后對(duì)患者的用藥次數(shù)、時(shí)間等相關(guān)信息進(jìn)行記錄,不僅可以使患者的用藥依從性提高,還可以為醫(yī)生臨床診斷提供一定的幫助,從而促進(jìn)疾病管理與治療效果的提高[30]。

(4)自我管理 通過對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”可穿戴設(shè)備進(jìn)行研發(fā),能夠使患者的治療依從性提高。當(dāng)前在慢阻肺管理中運(yùn)用的可穿戴設(shè)備有很多,可以分為兩大類,分別是實(shí)時(shí)監(jiān)測設(shè)備(加速度計(jì)、計(jì)步器、呼吸頻率測量計(jì)、無線遠(yuǎn)程心電圖、脈搏血氧儀)和檢測設(shè)備(如便攜式肺功能儀)。通過運(yùn)用可穿戴式移動(dòng)設(shè)備,有助于患者實(shí)時(shí)填寫日志、自我測評(píng)、記錄用藥數(shù)據(jù)以及查看肺功能數(shù)據(jù)等,并且用戶采集的數(shù)據(jù)也能與醫(yī)生管理平臺(tái)保持同步,從而為醫(yī)生的管理提供方便。同時(shí),利用移動(dòng)客戶端,能夠使患者獲取醫(yī)療資源、就醫(yī)指征、情緒管理、用藥依從性以及癥狀控制與識(shí)別等自我管理項(xiàng)目,有助于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,并且盡早接受治療和干預(yù),從而減少疾病的急性加重次數(shù)[31]。

(5)氧療管理 因?yàn)镃OPD患者往往合并低氧血癥,氧療不僅是治療的一個(gè)有效措施,也是健康管理的一個(gè)重要組成部分。有研究發(fā)現(xiàn),通過氧療能夠使患者的缺氧狀況得到改善,使患者的生存質(zhì)量和活動(dòng)能力提高,從而使患者的生存時(shí)間延長。在進(jìn)行氧療護(hù)理時(shí),要堅(jiān)持無菌原則,因?yàn)镃OPD患者的自身抵抗力和免疫力低下,若這一環(huán)節(jié)管理不嚴(yán),則會(huì)使患者發(fā)生肺部和呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。有文獻(xiàn)報(bào)道,在COPD患者的氧療中,家庭氧療是比較重要的一個(gè)組成部分,也是緩解期COPD患者比較有效的一種康復(fù)治療措施[32-34]。在基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的COPD全程管理模式中,通過移動(dòng)終端對(duì)患者的家庭氧療進(jìn)行指導(dǎo),及時(shí)了解患者的家庭氧療開展情況。在家庭氧療中,建議選擇滅菌蒸餾水為濕化液,每天更換濕化液,對(duì)于長期吸氧者,每周消毒管道和濕化瓶,并且停止吸氧后,要對(duì)氧氣裝置進(jìn)行終末消毒,避免出現(xiàn)交叉感染。同時(shí),要注意用氧安全,對(duì)氧療效果進(jìn)行觀察,通過上傳視頻的方法,對(duì)患者的缺氧癥狀有無改善進(jìn)行了解,若出現(xiàn)異常情況,可采用線上交流的方法幫助患者解決問題,必要的情況下,可上門隨訪,及時(shí)處理不良事件,避免出現(xiàn)CO2潴留或氧中毒情況,從而確保氧療效果[35-36]。

三、結(jié)束語

綜上所述,隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展,智慧醫(yī)療的重要性也逐漸凸顯出來,COPD作為可防、可治的一種慢性疾病,通過充分利用智慧醫(yī)療技術(shù),對(duì)COPD管理平臺(tái)進(jìn)行構(gòu)建,可以對(duì)醫(yī)療資源分配進(jìn)行優(yōu)化,促進(jìn)診斷和治療水平的提高,不斷改進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理質(zhì)量,從而實(shí)現(xiàn)COPD管理與醫(yī)聯(lián)體的互相促進(jìn)和良性發(fā)展。