邢曉娜 魏中菲 張凱

血液資源為稀缺資源，血液資源在臨床工作中供不應(yīng)求的情況一直備受關(guān)注。為緩解血液資源緊缺給臨床工作帶來的壓力，將自體輸血納入臨床輸血策略當中。2012版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十二條規(guī)定：三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]?！度壘C合醫(yī)院評審標準》要求三級綜合性醫(yī)院自體輸血率至少在25%以上。貯存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）操作簡單，一般于術(shù)前3 d采集，受平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等因素影響限制了PABD的推廣。天津市天津醫(yī)院建立輸血門診開展貯存式自體輸血，實現(xiàn)患者術(shù)前貯存式自體血采集前移，提高貯存式自體血采集量；有效節(jié)約異體血的使用，利于醫(yī)院自體輸血率的提高，保障臨床用血安全?，F(xiàn)對天津市天津醫(yī)院近5年的貯存式自體血情況，特別是輸血門診建立后貯存式自體血情況進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集天津市天津醫(yī)院2018年1月—2022年12月進行貯存式自體采血1 708人次，其中住院貯存式自體采血1 228人次，棄血96人次；2020年3月輸血門診開展以來貯存式自體采血480人次，棄血85人次。

PABD納入標準：要求患者一般健康狀況良好，年齡不受嚴格限制。一般要求血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L，紅細胞壓積（hematocrit，Hct）≥0.33，凝血及心肺功能正常。排除標準：貧血、感染、阻塞性肺疾患、凝血因子缺乏及肝、心、腎、肺功能不全者不宜貯存式自體采血。所有患者于術(shù)前完成采血，并在術(shù)中或術(shù)后進行輸注。

1.2 方法

1.2.1 門診患者貯存式自體血采集流程

天津市天津醫(yī)院自2020年3月5日正式成立輸血門診。門診患者持醫(yī)生開具的住院單至輸血門診進行自體血采集評估，評估合格者由輸血醫(yī)師在輸血管理系統(tǒng)醫(yī)生端口中開具貯存式自體輸血申請，經(jīng)本人同意并簽署自體輸血同意書，結(jié)合檢查結(jié)果及住院單中標記的采血量于輸血門診當日完成貯存式自體血采集。采血前飲水400～500 mL，采血前工作人員持自體輸血申請單核對第一張標簽信息，包括患者姓名、性別、年齡、血型（A、B、O、Rh）、科室、門診號、身份證號?；拘畔⒑藢o誤后在嚴格無菌條件下進行操作。單次采集患者全血200～400 mL于枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖溶液-腺嘌呤（citrate phosphatedextrose adenine，CPDA）保存液中混勻，登記入庫，貼上第2張標簽，在第1張標簽的基礎(chǔ)上增加血液種類（自體血全血）、采集量、庫位號、失效日期。采血完畢后留取標本復(fù)檢血型?；颊哂幂斠嘿N壓迫傷口，原位休息15 min后無其他不適方可離開。采集的血液放置于4℃自體血專用冰箱中儲存，嚴格出入庫手續(xù)，保存期35 d。以上所有流程均通過輸血信息管理系統(tǒng)進行管理。

1.2.2 發(fā)血流程

門診患者入院后，臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況于術(shù)中或者術(shù)后進行貯存式自體血回輸。護士可持取血單至輸血科，通過輸血管理系統(tǒng)輸血科端口對具有唯一標識性的身份證號進行檢索，檢索完成后打印發(fā)血單，核對取血單、發(fā)血單及血袋標簽患者基本信息，查看血液質(zhì)量，確認無誤后方可發(fā)放至臨床。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計天津市天津醫(yī)院5年來住院患者和輸血門診患者開展貯存式自體血采集量、棄血量、節(jié)約異體血量進行匯總分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過計算門診貯存式自體血采集量占全院貯存式自體血采集量的比例，分析門診開展貯存式自體血的現(xiàn)狀，具體公式如下。

門診PABD采集量占比（%）＝門診PABD采集量/（門診PABD采集量+住院PABD采集量）×100%。

2 結(jié)果

2.1 2018—2022年貯存式自體血采集情況

2018—2022年貯存式自體血采集情況，見表1。通過數(shù)據(jù)可見，2018—2022年P(guān)ABD采集量呈上升趨勢，有效節(jié)約異體血2 627 U（1 U=200 mL）。

2.2 2020—2022年輸血門診貯存式自體血采集情況

2020—2022年輸血門診PABD采集量分別占當年P(guān)ABD采集總量的56.71%（83 300/146 900）、19.79%（24 900/125 800）、23.25%（51 200/220 200），自輸血門診開展貯存式自體輸血有效節(jié)約異體血797 U。

2.3 2018—2022年貯存式自體血棄血情況

2018—2022年貯存式自體血棄血量呈上升趨勢，具體情況見表1。2018—2022年貯存式自體血棄血量達57 400 mL，圖1顯示貯存式自體血棄血量與貯存式自體血采集量的變化趨勢相同。

3 討論

目前臨床上可應(yīng)用的血液資源主要為同種異體輸血和自體輸血。同種異體輸血的血液來源于無償獻血，所有異體血應(yīng)用于臨床前均進行嚴格的檢驗和篩查。但由于各種原因?qū)е碌穆z、病毒處于窗口期等導(dǎo)致輸血傳染性疾病的發(fā)生，常見的輸血傳染性疾病包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病，以及其他傳染性疾病。另外，同種異體輸血還可因同種免疫作用導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，如過敏、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)抑制物抗宿主病等。同種異體輸血導(dǎo)致機體出現(xiàn)的免疫抑制現(xiàn)象，對于術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)等產(chǎn)生嚴重影響[2]。相對于同種異體輸血，自體輸血可有效避免輸血傳染性疾病的發(fā)生，降低受血者機體免疫功能受到抑制，從根源解決同種異體免疫導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，保障臨床用血安全[3]。喬劍等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，貯存式自體輸血患者與同種異體輸血患者均存在不同程度的炎性應(yīng)激、免疫抑制情況，術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+、CD4+均降低，但PABD組高于同種異體輸血組，說明貯存式自體輸血者的反應(yīng)程度更輕。CD3+、CD4+、CD8+是機體發(fā)揮免疫應(yīng)答的主要反映細胞，CD4+/CD8+比值下降常提示免疫功能紊亂，不利于臨床結(jié)局[6]。貯存式自體血輸注會升高白細胞介素-6、血栓素Ⅱ及前列腺素Ⅱ的水平；腫瘤生長因子、膠原酶、組織蛋白酶 G等全血內(nèi)裂解的白細胞代謝物、多種細胞因子可能會直接激活輸血者免疫反應(yīng)。故自體全血輸注后，免疫反應(yīng)升高會降低術(shù)后短時間內(nèi)感染率[7]。

貯存式自體輸血采集全血完成后短時間內(nèi)回輸至患者體內(nèi)，血液低溫保存時間短，紅細胞、凝血因子等活性物質(zhì)損傷小，血液流變學(xué)相對同種異體輸血更穩(wěn)定，可有效改善氧合代謝水平[5，8]。邱芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后貯存式自體輸血組血氧分壓（partial pressure oxygen，PO2）較同種異體輸血組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。短時間內(nèi)進行PABD及術(shù)中失血可急速降低血紅蛋白/前紅細胞比容，短時間內(nèi)下降到患者能承受的貧血范圍，進而刺激紅細胞生成素的產(chǎn)生同時刺激骨髓造血[7]。段立雙等[10]研究表明實施PABD的患者術(shù)后CD3+、CD4+細胞百分比明顯升高，活性氧（reactive oxygen species，ROS）濃度、衰老細胞比例、p53、p21蛋白含量明顯降低，提示自體血采集及回輸可促進骨髓造血干細胞（hematopoietic stem cell，HSC）增殖分化，且這種變化會持續(xù)一定時間。

自體輸血可有效解決異體血源緊張、特殊血型患者難供血以及疑難配血等無法滿足臨床用血需求的難題，實現(xiàn)患者自給自足的供血-輸血模式，有效節(jié)約血液資源，降低異體輸血[11]。本研究表明，自2020年建立輸血門診后，天津市天津醫(yī)院貯存式自體血采集量大幅度增加，2020—2023年度輸血門診PABD采集量分別占當年P(guān)ABD采集總量的56.71%（83 300/146 900）、19.79%（24 900/125 800）、23.25%（51 200/220 200），有效節(jié)約異體血797 U。同時，輸血門診開展貯存式自體采血于門診當日完成采集，有效節(jié)省住院患者采血后身體恢復(fù)時間，從理論上相對縮短住院時長，在一定程度上節(jié)省患者部分住院費用。

近年來，歐美國家自體儲血呈下降趨勢，其原因包括不合理的PABD過度采集導(dǎo)致臨床輸血率及棄血率增加、PABD導(dǎo)致醫(yī)源性術(shù)前貧血、手術(shù)延期、甚至導(dǎo)致獻血不良反應(yīng)增加等[12-14]。本研究2018—2020年貯存式自體血棄血量高達57 400 mL，呈逐年上升趨勢，且與貯存式自體血采集量的變化趨勢相同。貯存式自體血棄血現(xiàn)象的發(fā)生主要包括以下原因[11]：一是貯存式自體血回輸主要受術(shù)前血紅蛋白和術(shù)中出血量的影響，患者術(shù)前血紅蛋白較高、術(shù)中出血量較少，導(dǎo)致貯存式自體血液丟棄未回輸；二是對于輸血門診患者進行PABD后主動放棄手術(shù)治療；三是目前醫(yī)院輸血信息管理系統(tǒng)與住院信息系統(tǒng)對接不完善，患者于輸血門診進行采集后，主管醫(yī)生對該患者的采集信息及采集結(jié)果無法查看，導(dǎo)致輸血門診貯存式自體血漏輸。雖然貯存式自體輸血仍存在一些尚未解決的問題，但結(jié)合中國國情，現(xiàn)已進入老齡化時期，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，臨床用血需求量大，血液制品供不應(yīng)求更是出現(xiàn)季節(jié)性緊缺，嚴重影響正常醫(yī)療工作，因此貯存式自體輸血的實施勢在必行。

輸血門診開展貯存式自體輸血是一種新型的PABD模式，該模式由輸血醫(yī)師掌握貯存式自體輸血評估的主動權(quán)。輸血醫(yī)師較臨床醫(yī)生更了解血液采集相關(guān)法律法規(guī)及臨床用血管理相關(guān)辦法，更全面、準確掌握貯存式自體輸血的適應(yīng)證及禁忌證，避免指征把握不當導(dǎo)致自體血液浪費。從臨床輸血的專業(yè)角度為患者或家屬、臨床醫(yī)生答疑解惑，為患者制定PABD個體化采集方案，從而與患者和臨床醫(yī)生建立貯存式自體血采集的橋梁，促進貯存式自體輸血的理念在臨床醫(yī)生和患者中的進一步推廣[15-16]。為促進輸血門診在貯存式自體血采集方面取得更大的成就，醫(yī)院應(yīng)通過建立自體輸血獎懲制度、自體輸血指標考核體系，促使臨床科室和醫(yī)生主動選擇自體輸血[17]。建立健全輸血信息管理系統(tǒng)，完善輸血信息管理系統(tǒng)與住院信息系統(tǒng)的對接，輸血科與臨床科室建立聯(lián)系，從而提高自體血采集的同時避免自體血液浪費情況的發(fā)生。

綜上所述，輸血門診開展貯存式自體輸血有效提高自體血采集量，拓寬血源，節(jié)約同種異體血的使用，保障用血安全。此文的研究結(jié)果對促進自體輸血理念在臨床工作中的推廣、加強輸血科對血液管理的參與和提高自體輸血率的實施舉措具有參考價值。