楊麗娟,徐 兵,戴明紅,楊麗君,黃輝芳

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科,安徽 蚌埠 233004)

早產(chǎn)兒的生存與結(jié)局嚴(yán)重依賴于成功的腸內(nèi)喂養(yǎng)[1]。與新生兒相比,其吸吮、吞咽及呼吸之間協(xié)調(diào)不成熟,給護(hù)士臨床喂養(yǎng)帶來(lái)了挑戰(zhàn)與思考。近年來(lái),重力喂養(yǎng)被大量學(xué)者研究并廣泛應(yīng)用,有研究[2]指出在右側(cè)臥位與俯臥位時(shí)重力喂養(yǎng)的效果優(yōu)于其他體位,但是對(duì)于重力喂養(yǎng)高度設(shè)定目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。Dawson、孫海潔等[3-4]研究指出重力喂養(yǎng)高度設(shè)置在15 cm,賈芳芳、馬小風(fēng)等[5-6]設(shè)置高度為20 cm,而陳小霞等[7]設(shè)置高度為25 cm,由此可見早產(chǎn)兒臨床重力喂養(yǎng)高度設(shè)置存在差異,且關(guān)于高度設(shè)置缺乏依據(jù)與分析。因此,本研究就重力喂養(yǎng)的高度進(jìn)行探索,以期為臨床早產(chǎn)兒重力喂養(yǎng)選擇安全的高度提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2022年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡<37周;②出生后5 min Apgar評(píng)分>5分;③每3 h腸內(nèi)喂養(yǎng)1次,每次喂養(yǎng)量>10 mL;④嬰兒臨床情況穩(wěn)定,24 h總胃殘留量<50%。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性疾病或畸形;②胃腸道系統(tǒng)相關(guān)性疾病;③嬰兒在接受研究期間要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家屬同意并簽署知情同意書。本研究共納入27例研究對(duì)象,剔除轉(zhuǎn)院1例,自動(dòng)出院1例,共獲取25例患兒1 516次重力喂養(yǎng)資料,每位嬰兒按照預(yù)設(shè)15、20、25 cm的喂養(yǎng)順序?qū)嵤?共收集15 cm高度重力喂養(yǎng)502次,20 cm高度重力喂養(yǎng)508次,25 cm高度重力喂養(yǎng)506次。其中男15例,女性10例,胎齡(31.40±1.23)周,體質(zhì)量(1 549.60±159.88)g。

1.2 方法 25例患兒均實(shí)施腸內(nèi)管飼喂養(yǎng),選擇6號(hào)硅膠胃管(胃管總長(zhǎng)度為45 cm),經(jīng)口插入胃管,插入深度采用從患兒一側(cè)耳垂到鼻尖再到劍突的距離。喂養(yǎng)步驟:將患兒置于右側(cè)臥位,暖箱床頭抬高15～30度,喂養(yǎng)前用5 mL或10 mL的帶有2～3 mL空氣的注射器連接胃管尾端輕輕推入空氣再緩慢回抽,確認(rèn)胃管是否在位,并觀察胃內(nèi)殘留奶量。當(dāng)胃管在位且未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí),再取一支拔出活塞的空20 mL注射器連接于胃管尾端,將所需的定量奶液倒入注射器筒內(nèi),抬高注射器高度(即注射器乳頭至早產(chǎn)兒嘴唇上方垂直距離)為15、20、25 cm。重力喂養(yǎng)不同高度實(shí)施順序?yàn)?5 cm×2次、20 cm×2次、25 cm×2次3個(gè)階段循環(huán)進(jìn)行,每3 h喂養(yǎng)1次,每種高度連續(xù)2次喂養(yǎng)為1個(gè)喂養(yǎng)階段,喂養(yǎng)前30 min至喂養(yǎng)后30 min內(nèi)沒(méi)有突發(fā)緊急事件不改變患兒體位。喂養(yǎng)過(guò)程嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,密切觀察患兒喂養(yǎng)后情況。若出現(xiàn)1/2總量>胃殘留量>1/3總量時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,并遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施;若24 h胃殘留量≥24 h總量的1/2時(shí),剔除該研究對(duì)象。責(zé)任護(hù)士使用《重力喂養(yǎng)患兒一般信息與喂養(yǎng)觀察記錄表》當(dāng)日當(dāng)班完成記錄,記錄內(nèi)容包括喂養(yǎng)高度、喂養(yǎng)奶量、喂養(yǎng)開始時(shí)間、喂養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、患兒性別、胎齡、Apgar評(píng)分、分娩類型、出生時(shí)體質(zhì)量、研究時(shí)體質(zhì)量、父母年齡及每次喂養(yǎng)后嘔吐、腹脹及喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)前30 min嚴(yán)重心肺報(bào)警次數(shù)、喂養(yǎng)期間與喂養(yǎng)后30 min內(nèi)嚴(yán)重心肺報(bào)警次數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①3種高度重力喂養(yǎng)下的平均喂養(yǎng)速度;②3種高度重力喂養(yǎng)前30 min,喂養(yǎng)期間與喂養(yǎng)后30 min內(nèi)的嚴(yán)重心肺報(bào)警事件的發(fā)生率;嚴(yán)重心肺報(bào)警事件是指心率<100次/分鐘,或血氧飽和度<80%的報(bào)警事件[8];③3種高度重力喂養(yǎng)后嘔吐、腹脹、胃潴留(1/2總量>胃殘留量>1/3總量)。

2 結(jié)果

2.1 25例研究對(duì)象的一般資料 早產(chǎn)兒胎齡為(31.40±1.23)周,研究時(shí)胎齡為(31.84±1.03)周,出生時(shí)體質(zhì)量為(1 549.60±159.88)g,研究時(shí)體質(zhì)量為(1 572.36±254.49)g,5 min Apgar評(píng)分為(7.84±0.99)分,患兒父母年齡分別為(29.64±4.08)歲和(27.96±3.58)歲,患兒性別男15例、女10例,分娩方式陰道分娩12例、剖宮產(chǎn)分娩13例。

2.2 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)速度比較 15、20、25 cm重力喂養(yǎng)高度下早產(chǎn)兒喂養(yǎng)速度均依次升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)速度比較

2.3 3種重力喂養(yǎng)高度下嚴(yán)重心肺報(bào)警發(fā)生率比較 3種重力喂養(yǎng)高度下早產(chǎn)兒喂養(yǎng)前30 min心肺報(bào)警發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。喂養(yǎng)期間至喂養(yǎng)后30 min內(nèi),25 cm重力喂養(yǎng)高度下早產(chǎn)兒心肺報(bào)警發(fā)生率均高于15、20 cm重力喂養(yǎng)高度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)前后的心肺報(bào)警發(fā)生率情況比較[n=25,n(%)]

2.4 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒嘔吐、腹脹、胃潴留的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3種重力喂養(yǎng)高度下喂養(yǎng)后的并發(fā)癥發(fā)生率[n=25,n(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒重力喂養(yǎng)速度隨著重力喂養(yǎng)高度的升高而加快。早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不完善,易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受[9]。重力喂養(yǎng)是一種利用奶液自身重力勻速流入胃內(nèi)的喂養(yǎng)方式,較手動(dòng)推注喂養(yǎng)可減少喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[10]。重力喂養(yǎng)實(shí)踐在不同的新生兒監(jiān)護(hù)室中有明顯的差異[11]。大多重力喂養(yǎng)研究關(guān)注喂養(yǎng)方法與體位,較少關(guān)注重力喂養(yǎng)的速度。有研究指出快速喂食會(huì)導(dǎo)致腹脹、不適和返流,而緩慢喂食可能由于喂食間隔太短而消化不良[12]。本研究結(jié)果顯示15、20、25 cm 3種高度時(shí)重力喂養(yǎng)速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且每種高度時(shí)到達(dá)胃內(nèi)的奶液速度均顯著不同,其原理符合能量守恒定律,速度隨著高度的變化而變化[13]。

重力喂養(yǎng)高度對(duì)早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度嚴(yán)重心肺報(bào)警存在著影響,本研究結(jié)果顯示3種高度重力喂養(yǎng)前30 min心肺報(bào)警的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而喂養(yǎng)開始至喂養(yǎng)后30 min內(nèi)3種高度下心肺報(bào)警的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),尤其25 cm高度時(shí)心肺報(bào)警事件的發(fā)生率高于15 cm與20 cm時(shí)(P<0.05)。造成這一差異的原因可能是25 cm高度時(shí)重力喂養(yǎng)速度過(guò)快,使胃快速擴(kuò)張,對(duì)胃黏膜及血管的沖擊較大,患兒不適而產(chǎn)生心肺報(bào)警[12]。20 cm與15 cm高度重力喂養(yǎng)相比,心肺報(bào)警事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。換言之,這兩種高度重力喂養(yǎng)對(duì)患兒的生理刺激是相當(dāng)?shù)?可能原因是早產(chǎn)兒的胃黏膜及血管可耐受的液體沖力或速度刺激是有閾值的,只有當(dāng)喂養(yǎng)時(shí)速度與沖力在此閾值范圍內(nèi),才利于胃黏膜與胃腸道發(fā)育,減輕胃部負(fù)擔(dān),降低喂養(yǎng)期間心肺報(bào)警事件,這與李衛(wèi)林[14]研究中提出的低速滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低急性胰腺炎喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的原理相吻合。

同時(shí),本研究結(jié)果也顯示15、20、25 cm高度喂養(yǎng)時(shí),隨著喂養(yǎng)高度的增加,嘔吐、腹脹、胃潴留并發(fā)癥的發(fā)生率也在增高,但是3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。換言之,早產(chǎn)兒重力喂養(yǎng)高度在15、20、25 cm時(shí),高度的變化對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后并發(fā)癥的發(fā)生率影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素包含很多,比如患兒自身因素、環(huán)境因素及醫(yī)護(hù)人員因素等,而且胃本屬于容量適應(yīng)性空腔臟器,早產(chǎn)兒胃黏膜所承受的液體注入速度可能存在一定范圍,只有當(dāng)胃黏膜超過(guò)一定的承受能力時(shí),早產(chǎn)兒才會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等并發(fā)癥,這也與新生兒營(yíng)養(yǎng)指南[15]中關(guān)注“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推注速度”觀點(diǎn)一致。

綜上所述,15、20 cm重力喂養(yǎng)高度有利于減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后30 min內(nèi)報(bào)警次數(shù),且未增加喂養(yǎng)后嘔吐、腹脹、胃潴留并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究樣本量較少,高度對(duì)早產(chǎn)兒的深遠(yuǎn)影響尚未可知。因此,后期仍需要多中心、大樣本研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果,為早產(chǎn)兒重力喂養(yǎng)實(shí)踐安全高度選擇提供依據(jù)。