王春蕊

（西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061）

急性脊髓炎是一種急性非特異性局限于數(shù)個(gè)脊柱節(jié)段的炎癥性疾病，一般是由于病毒感染或自身免疫反應(yīng)所致，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙和感覺障礙[1-2]。該病可發(fā)生于任何年齡段以及任何脊髓節(jié)段。此病患兒的臨床表現(xiàn)主要是病損脊柱以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)性感覺功能減弱或障礙、直腸功能喪失等。大部分患兒不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且通過對(duì)癥治療、精心的護(hù)理可以治愈[3]。本文就1 例急性脊髓炎患兒的臨床護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)分析，以期幫助臨床找到針對(duì)急性脊髓炎患兒的有效護(hù)理措施與方案。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，男，3 歲，入院時(shí)間2022 年8 月，主訴四肢疼痛伴無力8 h。現(xiàn)病史：于2022 年8 月23 日16時(shí)門診以“肌無力：（1）周圍神經(jīng)病變？（2）脊髓病變？”收入我科。入院時(shí)情況：哭鬧，不能站立、獨(dú)坐，雙下肢肌無力為著，末次小便時(shí)間為當(dāng)日8 時(shí)。入院后查體：體溫36.6 ℃，脈搏100 次/min，呼吸頻率21次/min，體 重13.0 kg，血 壓92 mmHg/56 mmHg；脊柱、四肢對(duì)稱無畸形，雙上肢肌力2 級(jí)，雙下肢肌力1 級(jí)，下肢腱反射減弱，肌張力稍低；生理反射存在，雙側(cè)Babinski 征陽性，Kening 征陰性，Brudzinski 征陰性；雙下肢末端涼。既往史：既往有“腸套疊”病史。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等接觸史，否認(rèn)有手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史，否認(rèn)有服藥史。疫苗接種按國家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史：第二胎第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.0 kg，母乳喂養(yǎng)，否認(rèn)有宮內(nèi)窘迫史及窒息史，生長發(fā)育同正常同齡兒。?？茩z查：頸、胸、腰椎MRI 平掃示胸7 至腰2 椎體水平脊髓T2信號(hào)普遍增高，考慮脊髓炎，橫貫性脊髓炎可能；頸髓及胸髓前部出現(xiàn)線狀長T2信號(hào)影，炎性改變可能。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液生化檢查示葡萄糖4.73 mmol/L，氯化物125.5 mmol/L；血常規(guī)檢查示中性粒細(xì)胞百分比79.50%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.31×109/L，淋巴細(xì)胞百分比17.200%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.59×109/L；自身免疫抗體系列檢查示抗核抗體（ANA）陽性，顆粒型1:1000陽性，包漿型1:1000 陽性，抗SSA（Ro）抗體弱陽性，抗線粒體抗體弱陽性；細(xì)胞因子檢測示白細(xì)胞介素-6 24.30 pg/mL。診斷：急性脊髓炎。

1.2 治療經(jīng)過

頭孢曲松鈉抗感染；維生素B6[4]改善神經(jīng)損傷及傳導(dǎo)功能；甲潑尼龍短程沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療[5]，隨后改為潑尼松口服；靜脈滴注糖鹽水以維持水電解質(zhì)平衡；留置導(dǎo)尿管；心電監(jiān)測；早期康復(fù)訓(xùn)練；加強(qiáng)營養(yǎng)。經(jīng)治療患兒可自主排便，有尿意，雙上肢活動(dòng)正常，雙下肢可輕微活動(dòng)，能夠短暫抬離床面，肌力同前。9 月6 日行頸、胸、腰椎MRI 平掃示原胸6至腰2 椎體水平脊髓異常信號(hào)基本消失。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢是促使急性脊髓炎患兒呼吸功能改善的重要措施[6]。本例患兒由于發(fā)病急驟，且病情進(jìn)展快速，因此出現(xiàn)呼吸困難是比較棘手的事情，處理要點(diǎn)包括：通過定時(shí)進(jìn)行霧化吸入等措施改善患兒的呼吸狀態(tài)，并保持呼吸道濕潤；嚴(yán)密監(jiān)測患兒是否存在呼吸費(fèi)力、吞咽困難、構(gòu)音障礙和呼吸肌麻痹等情況；及時(shí)評(píng)估患兒的呼吸狀況、氧合狀況，使其在治療過程中氧合水平維持較好，確保呼吸道通暢。值得注意的是，在使用霧化、濕化等裝置的過程中，一定要進(jìn)行間隔性消毒，盡量使用一次性醫(yī)療材料，保證相關(guān)設(shè)備的無菌、清潔。另外，整個(gè)操作過程中必須給予精心的護(hù)理干預(yù)，每一步操作都要保持謹(jǐn)慎與小心，結(jié)合患兒的臨床反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的處理，切不可盲目或隨意進(jìn)行操作。

2.2 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理

本例患兒入院時(shí)膀胱充盈問題非常嚴(yán)重，無法自行便尿，此時(shí)需要通過局部熱敷、聽流水聲[7]等來誘導(dǎo)排尿。但上述操作效果甚微，需要留置導(dǎo)尿管。在留置導(dǎo)尿管的過程中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每日更換無菌集尿袋，每天對(duì)患兒的尿道口進(jìn)行清洗、消毒（碘伏溶液），防止逆行感染的發(fā)生；密切觀察尿液的顏色、性狀和量，注意有無血尿、膿尿或結(jié)晶尿；根據(jù)研究表明[8]每4 h 開放導(dǎo)尿管1 次，以訓(xùn)練膀胱充盈與收縮功能；鼓勵(lì)患兒多飲水，以稀釋尿液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，同時(shí)需要避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。在排便問題的處理方面，為了預(yù)防大便干結(jié)等問題的出現(xiàn)，督促患兒多攝入新鮮果蔬，多飲水，必要時(shí)還需要定期使用開塞露灌腸通便。由于采用了以上策略，因此本例患兒在住院期間并未出現(xiàn)因便秘而發(fā)生腹脹或腹痛的問題。

2.3 體位管理及預(yù)防壓瘡的發(fā)生

對(duì)于長期臥床的患兒，定時(shí)翻身是緩解局部受壓的主要措施，翻身頻率需根據(jù)患兒的病情和舒適需要決定，一般間隔2 h 或更短[9]。本例患兒在治療和護(hù)理的過程中，我們嚴(yán)格制定了翻身計(jì)劃，并明確標(biāo)出翻身時(shí)的注意事項(xiàng)。體位改變方式為半坐臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位交替，每2 h[10]翻身一次，翻身時(shí)注意保持導(dǎo)尿管和靜脈輸液管道在位通暢，防止滑脫，每次翻身時(shí)需要在骶尾部墊軟枕。每日用溫水為患兒擦浴1 ～2 次，擦浴時(shí)輕輕按摩其足跟部、腳踝部、骶尾部等部位，同時(shí)觀察并記錄其骶尾部皮膚的情況。確?；純浩つw清潔，定期更換床單，若經(jīng)濟(jì)條件允許可以考慮使用電動(dòng)充氣氣褥，以利于預(yù)防皮膚出現(xiàn)機(jī)械性刺激及褥瘡。另外，在長期臥床的情況下，需要加強(qiáng)對(duì)患兒進(jìn)行足部功能的鍛煉，這對(duì)于日后運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)有很大幫助。本例患兒由于年齡小，配合度差，因此我們特別向監(jiān)護(hù)人強(qiáng)調(diào)了定時(shí)翻身及保持床面清潔干燥的重要性，移動(dòng)患兒時(shí)動(dòng)作輕柔不拖拉，經(jīng)護(hù)理患兒未發(fā)生壓瘡。此外，平素鼓勵(lì)患兒進(jìn)行咳嗽或深呼吸等訓(xùn)練，指導(dǎo)其餐后漱口，確?？谇磺鍧崳A(yù)防局部感染[11]的發(fā)生；嚴(yán)禁用熱水袋熱敷，以防發(fā)生燙傷等問題。

2.4 早期康復(fù)訓(xùn)練

在急性脊髓炎患兒肌力改善后應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)行肢體的被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，這對(duì)促進(jìn)其康復(fù)非常關(guān)鍵。本例患兒在治療和護(hù)理的過程中，考慮到年齡小，配合度差，因此我們特別制定了有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在患兒肌力未恢復(fù)、疼痛未緩解階段，根據(jù)研究表明[12]每天輕柔按摩及被動(dòng)活動(dòng)肢體共30 min ；在患兒肌力未恢復(fù)但疼痛消失階段，每天按摩、被動(dòng)活動(dòng)肢體及主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)共30 min；在患兒肌力開始恢復(fù)階段，于原有訓(xùn)練量的基礎(chǔ)上再主動(dòng)運(yùn)動(dòng)30 min。每日康復(fù)技師至患兒床旁幫助其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，確?；純耗軌蚵_展主動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

2.5 營養(yǎng)支持與護(hù)理

本例患兒由于疼痛及長期臥床，消化吸收功能受到影響，食欲差，經(jīng)口進(jìn)食攝入營養(yǎng)物質(zhì)輕微受限。針對(duì)這種情況，我們?cè)敿?xì)記錄患兒的24 h 出入量，遵醫(yī)囑予患兒葡萄糖靜脈輸注，并交代監(jiān)護(hù)人為患兒準(zhǔn)備可口的飯菜，確保其平素?cái)z入高蛋白、高營養(yǎng)、高纖維素類食物，同時(shí)還需要嚴(yán)格遵循少食多餐、多飲水的原則。另外，指導(dǎo)患兒家長在餐后半小時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行腹部按摩，按摩方向由右至左，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，利于食物的消化吸收并預(yù)防便秘的發(fā)生。

2.6 心理社會(huì)支持

本例患兒的年齡偏小，平素身體健康，此次發(fā)病突然，且病情較重，需要長期臥床，給患兒及其家長造成了嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)了恐慌、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，間接性地減弱了患兒及其家長的配合度，增加了照護(hù)難度。為此，我們向院級(jí)相關(guān)部門申請(qǐng)了雙人陪護(hù)（新冠肺炎疫情期間我院實(shí)行的是單人陪護(hù)制度），以減輕照護(hù)患兒的壓力。主管醫(yī)生每日向患兒家長解答疾病的相關(guān)知識(shí)，康復(fù)技師每日至患兒床旁進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士向患兒家長解答疾病相關(guān)的護(hù)理方法，幫助分析和去除對(duì)疾病治療與康復(fù)不利的因素。鼓勵(lì)患兒積極進(jìn)行身體鍛煉，并使其感受到家人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與重視，由此幫助其調(diào)整情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持健康的心態(tài)。

2.7 用藥指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)

在急性脊髓炎的治療中糖皮質(zhì)激素的使用非常關(guān)鍵。在用藥期間，必須確?；純嚎谇恍l(wèi)生、皮膚清潔，并定期監(jiān)測電解質(zhì)，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。在為患兒靜脈滴注甲鈷胺注射液時(shí)，要注意避光，根據(jù)研究表明[13]原因是甲鈷胺受光照后容易發(fā)生Co-CH3鍵斷裂，導(dǎo)致藥效降低。在為患兒靜脈滴注甘露醇時(shí)要合理控制滴速，并避免出現(xiàn)藥液滲漏等問題。

2.8 睡眠護(hù)理

本例患兒由于受到一些復(fù)雜的醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器的影響，加之可能平時(shí)睡姿不理想，因此導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量不佳。在日常護(hù)理工作中，向患兒家長明確患兒的具體作息時(shí)間、探視時(shí)間，在患兒休息時(shí)放下窗簾，調(diào)低燈光亮度，保持病房環(huán)境的安靜。護(hù)理人員在巡查病房時(shí)動(dòng)作一定要輕，避免吵醒患兒。通過醫(yī)、護(hù)、患三方的共同努力，為患兒營造一個(gè)舒適、溫馨、輕松、安靜的休息環(huán)境。在特殊情況下，需要遵醫(yī)囑為患兒使用鎮(zhèn)靜劑。

2.9 出院指導(dǎo)

（1）本例患兒出院時(shí)并未完全康復(fù)及徹底治愈，因此出院后需要遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥。醫(yī)護(hù)人員需要告知患兒家長具體的用藥要求，使其認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的意義，避免隨意增減藥量或停藥。（2）加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)管理，根據(jù)天氣增減衣物，預(yù)防感冒的發(fā)生。為患兒制定一套完善、科學(xué)、有效的康復(fù)指導(dǎo)方案，要求患兒家長從中協(xié)助。同時(shí)，要求患兒家長陪同患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患兒逐步適應(yīng)在家中訓(xùn)練，為后續(xù)康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。（3）囑患兒家長定期帶患兒來院復(fù)診，復(fù)診時(shí)間為出院后1 周、2 周、1 個(gè)月、3個(gè)月。復(fù)診時(shí)需要對(duì)患兒的日常情況、肢體功能、感覺功能等進(jìn)行了解與評(píng)價(jià)。

3 結(jié)果

通過精心的治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，患兒能夠自主排便，有尿意，于9 月5 日拔除導(dǎo)尿管；9 月5 日行頸、胸、腰椎MRI 平掃示原胸6 至腰2 椎體水平脊髓異常信號(hào)基本消失；雙上肢活動(dòng)正常，肌力5 級(jí)；雙下肢可輕微活動(dòng)，能夠短暫抬離床面，肌力3 級(jí)?；純河?022 年9 月6 日出院，前往康復(fù)醫(yī)院行后期康復(fù)治療。

4 小結(jié)

急性脊髓炎又稱急性橫貫性脊髓炎，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[14]。據(jù)研究表明[15]大部分急性脊髓炎患兒發(fā)病前身體健康，起病急驟，突然出現(xiàn)偏癱、無法自主排便等問題，導(dǎo)致患兒的日常生活及心理等發(fā)生巨大變化，因此加強(qiáng)臨床護(hù)理與指導(dǎo)是非常必要的。本例急性脊髓炎患兒年齡尚小，缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知，配合度及自理能力差。而患兒的監(jiān)護(hù)人對(duì)急性脊髓相關(guān)知識(shí)的了解程度也不足，加之在新冠肺炎疫情的影響下，一患一陪護(hù)制度更是增加了照護(hù)的難度。針對(duì)這種情況，我科通過積極有效的呼吸道護(hù)理、導(dǎo)尿管的護(hù)理、體位管理、早期康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持與護(hù)理、增加陪護(hù)人員、心理社會(huì)支持、藥物指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)、睡眠護(hù)理、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施有效改善了患兒的身心狀態(tài)，控制了病情的進(jìn)展，取得了較為理想的成效。