林志彬 張昊 甘道京 詹瓊 黃興福 李崇信 曾慶春

目的：探討心力衰竭（心衰）患者合并復(fù)雜室性心律失常（CVA）的相關(guān)因素。

方法：本研究為回顧性橫斷面研究。納入2019年1月至2022年8月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的303例心衰患者。收集心衰患者的臨床資料、實驗室檢查、彩色多普勒超聲心動圖以及24小時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果。CVA包括頻發(fā)室性早搏（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測中室性早搏比例＞20%）、室性心動過速和心室顫動。根據(jù)24小時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果將患者分為CVA組（n=167）和非CVA（NCVA）組（n=136）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析心衰患者合并CVA的相關(guān)因素。

結(jié)果：單因素回歸分析顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm、左心房內(nèi)徑（LAD）≥42 mm、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）＞0.014 ng/ml、血K+≤3.5 mmol/L、男性、高血壓、吸煙、飲酒和NYHA心功能分級Ⅳ級均與CVA風(fēng)險增高相關(guān)（P均<0.05）。校正混雜因素后，多因素Logistic回歸分析顯示，LVEDD＞55 mm（OR=3.000，95%CI：1.680～5.358）、cTnT＞0.014 ng/ml（OR=2.112，95%CI：1.141～3.907）、血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.645，95%CI：1.663～7.990）、高血壓（OR=1.841，95%CI： 1.103～3.073）、飲酒（OR=1.931，95%CI：1.056～3.530）均與CVA風(fēng)險增高相關(guān)（P均<0.05）。

結(jié)論：LVEDD增大、cTnT升高、血K+水平降低、高血壓和飲酒均與心衰患者CVA風(fēng)險增高相關(guān)。

心力衰竭（心衰）是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至嚴(yán)重或晚期階段的臨床綜合征。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人心衰患病率為1.3%[1]。心衰患者具有高死亡率和再住院率，5年內(nèi)超過一半的患者死亡[2]，其主要死亡原因之一是室性心律失常（VA）引起的心臟性猝死（SCD）[3]。心衰患者再住院的病因中，心律失常為第二位誘發(fā)因素，其中以心房顫動、室性心律失常最常見。頻發(fā)室性早搏（PVC，在24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測中，室性早搏比例>20%）、室性心動過速和心室顫動被定義為復(fù)雜室性心律失常（CVA）[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CVA與心衰患者SCD密切相關(guān)[5]。本研究旨在分析心衰患者合并CVA的相關(guān)因素，為CVA的早期預(yù)測、干預(yù)及臨床診療提供依據(jù)，從而降低心衰患者的再住院率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年1月至2022年8月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心衰患者303例，平均年齡（65.13±13.54）歲。男性195例，女性108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；根據(jù)中國心衰診斷和治療指南2018[6]診斷心衰；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)接受過心臟外科手術(shù)；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；嚴(yán)重貧血（血紅蛋白<90 g/L）；起搏器植入術(shù)后。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：NFEC-2017-152）。

1.2 方法

收集心衰患者的一般臨床資料、實驗室檢查、彩色多普勒超聲心動圖檢查、24小時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果?；颊呔谌朐簳r及次日空腹8 h抽取靜脈血。彩色多普勒超聲心動圖收集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心房內(nèi)徑（LAD）等指標(biāo)。24小時動態(tài)心電圖采集的24 h心電數(shù)據(jù)由專業(yè)醫(yī)師分析和統(tǒng)計。心率變異性指標(biāo)包括全部正常竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min 正常RR 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相差大于50 ms相鄰RR間期總數(shù)占RR間期總數(shù)的百分比（pNN50）、相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）和心率減速力（DC）等指標(biāo)。CVA包括PVC（在24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測中室性早搏比例>20%）、室性心動過速和心室顫動。根據(jù)24小時動態(tài)心電圖結(jié)果，將患者分為CVA組（n=167）和非CVA（NCVA）組（n=136）。平均每日吸煙>20支為吸煙。參照中國居民膳食指南[7]，將平均每日攝入酒精量>15 g定義為飲酒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗對兩組計量資料進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗對兩組計數(shù)資料進(jìn)行分析。將單因素Logistic回歸分析中P<0.05的變量放入多因素回歸模型中，采用多因素Logistic 回歸分析對CVA相關(guān)因素進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：NCVA：非復(fù)雜室性心律失常；CVA：復(fù)雜室性心律失常；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LAD：左心房內(nèi)徑；SDNN：全部正常竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：每5 min 正常RR 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：相鄰RR間期差值的均方根；pNN50：相差大于50 ms的相鄰RR間期總數(shù)占RR間期總數(shù)的百分比；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。

項目NCVA組(n=136)CVA組(n=167)P值臨床資料年齡(歲）65.15±14.8565.15±12.400.628男性[例(%)]74(54.40)121(72.50)0.001高血壓[例(%)]55(40.44)89(53.29)0.026糖尿病[例(%)]43(31.60)47(28.10)0.511吸煙[例(%)]45(33.10)74(65.60)0.047飲酒[例(%)]25(18.40)58(34.70)0.002心力衰竭病因[例(%)]0.886缺血性心臟病108(79.40)134(80.20)非缺血性心臟病28(20.60)33(19.80)NYHA心功能分級[例(%)]0.038Ⅱ級84(61.80)86(51.50)Ⅲ級38(27.90)50(29.90)Ⅳ級14(10.30)31(18.60)心力衰竭類型[例(%)]＜0.001 HFrEF36(26.50)81(48.50)HFmrEF30(22.10)37(22.20)HFpEF70(51.50)49(29.30)實驗室檢查NT-proBNP(ng/L)*2 356.50 (944.00, 7 171.50)3 327.00 (1 377.00, 8 593.00)0.020 C反應(yīng)蛋白(μmol/L)*4.31 (2.10, 16.65)4.50 (1.76, 15.40)0.873 cTnT(ng/ml)*0.024 (0.013, 0.059)0.041 (0.020, 0.093)0.001甘油三酯(mmol/L)1.53±1.011.44±0.860.734總膽固醇(mmol/L)4.24±1.294.66±1.960.419 HDL-C(mmol/L)1.08±0.341.07±0.420.272 LDL-C(mmol/L)2.58±1.152.54±0.900.930血K+(mmol/L)4.15±0.563.96±0.510.015血Na+(mmol/L)139.44±3.72139.71±3.640.844血Ca2+(mmol/L)2.27±0.152.26±0.140.890血肌酐(μmol/L)158.44±147.89139.58±122.640.930血尿酸(μmol/L)450.16±155.21466.43±150.590.357超聲心動圖檢查LVEF(%)49.67±12.6442.22±12.58＜0.001 LVEDD(mm)51.57±9.2459.53±11.46＜0.001 LAD(mm)41.50±6.8543.72±7.96＜0.001 24小時動態(tài)心電圖檢查心率(次/min)80.35±16.0479.72±15.200.907心率減速力(ms)3.89±1.843.82±2.350.222 SDNN(ms)98.30±52.41101.37±59.710.952 SDANN(ms)64.94±29.2563.92±30.330.738 rMSSD(ms)71.65±62.9772.79±62.100.850 pNN50(%)25.88±29.1224.53±28.350.812藥物治療[例(%)]ACEI6(4.40)6(3.60)0.503 ARB37(27.20)61(36.50)0.085 β受體阻滯劑98(72.10)115(68.90)0.545螺內(nèi)酯96(70.60)132(79.00)0.090呋塞米109(80.10)138(82.60)0.579

與NCVA組相比，CVA組的男性、HFrEF、高血壓、吸煙、飲酒的患者比例均較高，LVEF較低，心功能更差，LVEDD和LAD較大，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平較高，血K+水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。

2.2 心衰患者合并CVA相關(guān)因素的Logistic回歸分析（表2）

表2 心衰患者合并CVA相關(guān)因素的Logistic回歸分析（n=303）

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.969，95%CI：1.902～8.280）、cTnT>0.014 ng/ml（OR=2.594，95%CI：1.494～4.502）、LVEF≤40%（OR=1.865，95%CI：1.058～3.289）、LVEDD>55 mm（OR=3.819，95%CI：2.250～6.480）、LAD≥42 mm（OR=1.951，95%CI：1.019～3.734）、男性（OR=2.204，95%CI：1.366～3.557）、飲酒（OR=2.363，95%CI：1.379～4.047）、吸煙（OR=1.609，95%CI：1.006～2.574）、高血壓（OR=1.680，95%CI ：1.063～2.656）和NYHA心功能Ⅳ級（OR=2.163，95%CI：1.075～4.351）均與CVA相關(guān)（P均<0.05）。以組別為因變量，將單因素回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的10個自變量：血K+、cTnT、LVEF、LVEDD、LAD、男性、吸煙、飲酒、高血壓和NYHA心功能分級納入多因素Logistic回歸分析，采用多因素逐步向前回歸方法處理自變量之間多重共線性問題并篩選出關(guān)聯(lián)因素。結(jié)果顯示，血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.645，95%CI：1.663～7.990）、cTnT>0.014 ng/ml（OR=2.112，95%CI： 1.141～3.907）、LVEDD>55 mm（OR=3.000，95%CI：1.680～5.358）、飲酒（OR=1.931，95%CI：1.056～3.530）、高血壓（OR=1.841，95%CI：1.103～3.073）均與CVA風(fēng)險增高相關(guān)（P均<0.05）。

3 討論

2021年中國心血管健康與疾病報告指出，2019年我國心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)3.3億，其中心衰人數(shù)估計有890萬[8]，心衰逐步成為我國日益突出的公共衛(wèi)生問題。心衰發(fā)生和進(jìn)展過程中，心臟發(fā)生的一系列病理生理改變會增加患者室性心律失常的易患性，從而增加心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險[9]。因此，明確心衰患者發(fā)生CVA的相關(guān)因素并給予有效的干預(yù)和治療，對降低心衰患者的住院率和死亡率有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，LVEDD增大與心衰患者的CVA風(fēng)險增高相關(guān)。其病理生理機制為心室不斷擴張和心室機械離散度增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜電活動不穩(wěn)定和心肌除極復(fù)極程度不一致，從而容易觸發(fā)室性心律失常[10]。Narayanan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，LVEDD是獨立于LVEF的能預(yù)測惡性室性心律失常風(fēng)險的危險因素。Aleong等[12]研究表明，安裝了埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的心衰患者中，在調(diào)整LVEF因素后，LVEDD增大患者的電擊事件發(fā)生率和死亡率更高。這表明了LVEDD增大能預(yù)測心衰患者的惡性室性心律失常風(fēng)險，并且與SCD發(fā)生密切相關(guān)。

心肌肌鈣蛋白是心肌損傷高度敏感和高特異性的生化指標(biāo)。心衰病程中心肌會發(fā)生重構(gòu)和炎癥反應(yīng)，引起細(xì)胞缺氧、缺血和壞死，最終導(dǎo)致心功能損害和心肌肌鈣蛋白釋放。Zhou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，心肌肌鈣蛋白與非持續(xù)性室性心動過速的存在獨立相關(guān)。Liu等[14]研究也表明，心衰患者的心肌肌鈣蛋白水平升高與室性心律失常發(fā)生率增加密切相關(guān)，與本研究得到結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，心衰患者血K+水平降低與CVA風(fēng)險增高相關(guān)。相關(guān)研究表明，低血K+會引起心肌細(xì)胞動作電位時程延長，QT離散度增加，從而容易誘發(fā)室性心律失常[15-16]。研究表明，單獨使用非保鉀利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂是心衰患者出現(xiàn)SCD的獨立危險因素[17]。Kaya等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與血K+水平正常患者相比，低鉀血癥患者出現(xiàn)室性心律失常的風(fēng)險和死亡率更高。

本研究結(jié)果顯示，高血壓與心衰患者發(fā)生CVA的風(fēng)險增高相關(guān)。研究表明，長期高血壓會導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化及左心室肥大并干擾正常電信號傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致室性心律失常[19]。共識指出，高血壓引起室性心律失常是一個多因素作用的結(jié)果，大量使用噻嗪類利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂，左心室肥厚引起的異位節(jié)律點增強和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起的Ca2+穩(wěn)態(tài)失衡，是導(dǎo)致室性心律失常出現(xiàn)的危險因素[20]。

本研究結(jié)果顯示，飲酒與心衰患者合并CVA的風(fēng)險增高相關(guān)。有研究表明，酒精的細(xì)胞毒性作用會導(dǎo)致心肌重構(gòu)，細(xì)胞電傳導(dǎo)阻礙和離子交換異常細(xì)胞動作時程延長，從而容易導(dǎo)致室性心律失常出現(xiàn)[21-22]。Guzzo-Merello等[23]前瞻性隊列研究表明，在38個月隨訪期間，酒精性心肌病患者發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險比擴張型心肌病患者更高，并能獨立預(yù)測惡性室性心律失常。Wannamethee等[24]一項納入7 735例男性患者，隨訪8年的前瞻性隊列研究也表明，與無飲酒或輕度飲酒者相比，過量飲酒患者的SCD發(fā)生率更高。

本研究有一定的局限性：（1）本研究是單中心回顧性研究，相比隨機對照研究具有一定局限性；（2）本研究雖然對混雜因素進(jìn)行了校正，但未納入抗心律失常藥物分析并進(jìn)一步調(diào)整；（3）本研究樣本量偏少，未來將擴大樣本量進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論；（4）本研究器械檢查可能存在一定的人為測定誤差或不可測定因素，從而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血K+水平降低、cTnT水平升高、LVEDD增大、高血壓和飲酒與心衰患者的CVA風(fēng)險增高相關(guān)?？刂聘哐獕?、限酒、維持電解質(zhì)平衡、改善心室重構(gòu)和心肌血氧供應(yīng)，可能是預(yù)防心衰患者發(fā)生CVA的有效措施。因此，臨床上應(yīng)盡早實施心衰患者合并CVA的危險因素評估，并進(jìn)行有效的預(yù)防干預(yù)，以降低心衰患者的住院率和死亡率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突