林玲

摘 要：國家醫(yī)保局分別于2019年底和2020年啟動了DRG付費和DIP付費的支付改革試點工作，并逐步推開。醫(yī)療機構在新醫(yī)保支付方式改革下，主動控制成本，減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項目，精細化管理程度提高。但也有部分因醫(yī)保支付方式改革而從住院轉向門診的特定慢性病患者的門診費用負擔受到影響。目前較少從醫(yī)保支付方式改革對特定慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔影響的角度進行探討。本文將從醫(yī)保支付方式改革前后變化及帶來的影響，結合現(xiàn)行門診支付情況、存在問題，提出相應建議。

關鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；特定慢性??；費用負擔

1998年12月15日國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號文件），正式開啟了中國社會醫(yī)療保險制度改革的歷史進程。2017年國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，提出“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，選擇部分地區(qū)開展DRGs付費試點。2020年2月25日，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）出臺，《意見》提出 “推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。病種分值付費與DRG-PPS付費都體現(xiàn)了醫(yī)保對醫(yī)療機構的合理定價與精細化管理，是醫(yī)保從項目付費向病種付費時代的質量付費轉變的重要改革，能夠促使醫(yī)療機構進行成本管控、提升醫(yī)療質量、提高患者就醫(yī)獲得感的內生動力。

本文所討論的醫(yī)保支付方式改革是指DRG付費和DIP付費的支付方式改革，本文討論的特定慢性病患者是指：一是未納入醫(yī)保門診慢特病的病種范圍的疾病，如罕見病患者；二是納入了醫(yī)保門診慢特病的病種，但是其所使用的藥品或診療項目不在門診慢特病三大目錄內的患者。根據(jù)國外研究數(shù)據(jù)顯示：采用DRG付費后，住院前30天內的門診就診次數(shù)和門診醫(yī)療支出增加，住院手術前門診檢查量和費用增加。那么醫(yī)保支付方式改革對于特定慢性病患者的門診費用負擔會有怎樣的影響。此前較少從醫(yī)保支付方式改革對特定慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔影響的角度進行探討。本文將從醫(yī)保支付方式改革前后變化及帶來的影響，結合現(xiàn)行門診支付情況、存在問題，提出相應建議。

一、醫(yī)保支付方式改革

（一）醫(yī)保支付方式改革前后對特定慢病患者的影響

（見表1）

（二）醫(yī)保支付方式改革對利益相關人的影響

1.給醫(yī)院方帶來的影響

DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)，對醫(yī)院精細化管理提出了更高的要求，醫(yī)院可能因運營管理不善、成本沒控制好或醫(yī)保違規(guī)帶來收入的損失。醫(yī)院如何兼顧控費增效與質量提升、優(yōu)化醫(yī)保管理模式，醫(yī)院如何做到既確保醫(yī)院自身健康運行管理、也使患者得到安全、有溫度的醫(yī)療服務，同時盡量減少患者的醫(yī)療費用負擔，值得在醫(yī)院運行中不斷進行優(yōu)化調整。

2.給患方帶來的影響

（1）對特定慢性病患者門診慢特病病種患者的影響

醫(yī)保方從維護醫(yī)?；鸢踩霭l(fā)加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督，醫(yī)院從避免醫(yī)保違規(guī)角度出發(fā)加強對住院患者的管理，嚴格按照入院標準收住院，避免因收治不符合住院標準患者而受到醫(yī)保處罰。在這樣的情況下，原來因門診醫(yī)保保障低、負擔重的不符合入院條件的患者將受到影響。

（2）對未納入門診慢特病病種患者的影響

對于罕見病或其他暫未納入醫(yī)保門診慢特病病種的患者，一方面面臨著因DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革，權重低或分值低，或醫(yī)院擔心患者主要目的為入院用藥而無法讓患者入院治療，但門診共濟費用可能無法覆蓋高昂的長期治療費用的情況而增加這部分患者的門診費用負擔。

（3）對二、三檔門診慢特病患者的影響

因此次門診共濟改革涉及的人為職工一檔參保人，二、三檔參保人未納入本次門診共濟的改革范圍，對于門診慢特病目錄未包含的醫(yī)療服務項目，二、三檔患者可能因為DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革而無法入院治療，但門診共濟改革政策又未覆蓋其而增加這部分患者的門診費用負擔。

3.給醫(yī)保方帶來的影響

醫(yī)療保險支付方式改革（住院），容易產生輕病入院、分解住院、高套分值等問題。也面臨著嚴格監(jiān)督后輕病入院患者回歸門診而門診保障不足的問題，若倉促實行門診統(tǒng)籌，可能出現(xiàn)不合理的門診統(tǒng)籌可能帶來“事后道德的風險”。

當這一部分患者此前因為門診個人賬戶余額不足、門診保障不足負擔重，而同樣的治療在住院（按項目付費下）可以由統(tǒng)籌基金報銷減輕醫(yī)療費用負擔而不合理選擇地住院，到按病種付費下，醫(yī)院為控費及規(guī)避醫(yī)療監(jiān)督被處罰的風險拒絕嚴格出院帶藥和拒絕不符合入院條件的患者，將這部分病人轉回門診就診。雖然按病種付費政策本身并不簡單，但若在現(xiàn)已或將執(zhí)行住院按病種付費時未考慮到相關問題的發(fā)生與解決對策，那么也可能引起其他問題或這部分患者在門診醫(yī)療負擔劇增，甚至引發(fā)城市貧困家庭慢性病經濟風險。

二、門診醫(yī)療費用保障情況

（一）職工門診待遇變化情況

國務院在1998年頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，職工門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付?！吨袊鴦趧咏y(tǒng)計年鑒2018》顯示，2017年全國平均個人賬戶結余2029元，以糖尿病為例，在現(xiàn)行管理模式下，我國糖尿病的直接花費每年約為6210億元人民幣，按患病率計算，我國約有1億名糖尿病患者，即人均費用6210元。照此計算，目前人均2029元的職工醫(yī)保個人賬戶積累是遠遠不夠的。醫(yī)保支付方式改革以來，均以住院為主，門診為輔的政策導向，住院保障待遇較高，而門診保障則比較薄弱。雖然大部分地區(qū)探索實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結合的保障策略，但除了門診特定病種和門診特檢等費用較高的檢查治療項目納入統(tǒng)籌基金支付范圍享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付，從而導致門診費用負擔較高。

2021年4月13日《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出：建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。至今已有 31個省級行政區(qū)陸續(xù)實施門診共濟保障政策，S市也于2022年12月1日開始實施。

（二）門診醫(yī)保待遇保障存在差異

以S市基本醫(yī)療保險門診待遇為例，因參保繳費基數(shù)、繳費比例的差異，為基本醫(yī)療保險一檔參保人設立了個人賬戶，基本醫(yī)療保險二、三檔參保人則未設立個人賬戶，且二、三檔參保人門診共濟年度限額1000元，導致不同醫(yī)保檔次的待遇差異。

三、建議

根據(jù)DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革可能導致的部分原來住院治療的患者因治療病種權重低、分值低或因避免違規(guī)而減少住院，轉向門診進行治療，但因現(xiàn)行政策中仍存在政策銜接不足、待遇差異等問題，提出以下建議：

（一）完善相關配套政策，注意改革政策的銜接

在進行DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革時，需全面考慮到改革對住院及門診的影響，特別是對目前部分地區(qū)的門診共濟改革暫未涉及全部參保人群，更需考慮該影響。避免患者因病致貧、耽誤治療。過去不規(guī)范的收入院的現(xiàn)象，客觀上保障了參保人的利益，現(xiàn)在支付方式改革，住院與門診存在待遇差，醫(yī)院主動擠出部分不規(guī)范的患者，出現(xiàn)待遇落差。因此需根據(jù)存在的問題做好政策銜接，完善相關配套政策，如動態(tài)調整門診慢特病目錄、定期評估并調整門診慢特病種（注意關注罕見病等慢性病患者治療），及建立日間診療中心：衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門支持醫(yī)院發(fā)展“日間診療中心”，探索建立符合日間診療特點的制度。建議把日間診療屬性明確為門診、住院以外的第三種“日間”形式。單獨管理、單獨統(tǒng)計，衛(wèi)健部門會同醫(yī)保部門研究相應的醫(yī)保支付待遇。使部分滿足治療要求的慢性病患者能在“日間診療中心”進行治療，確?；颊咧委煱踩瑫r避免部分因權重低、分值低無法被醫(yī)院收入院的患者能得到安全的醫(yī)療救治，并享受合理的醫(yī)療報銷待遇。

（二）縮小門診險種之間的待遇差異

特定病種，如罕見病患者存在檢查入院及門診用藥需求，但目前并未有相關門診慢特病病種待遇，醫(yī)療機構出于人道主義及公益性考量，可能被迫收治這部分患者入院，導致醫(yī)保違規(guī)。根據(jù)不同地區(qū)之間發(fā)展情況、經濟水平制定適宜的參保繳費政策，建立不同層次的參保繳交基數(shù)以及繳交比例，滿足不同人群的參保需求、待遇保障，積極探索醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共享共濟保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險更深層次的支付改革力度。

（三）門診共濟改革應避免出現(xiàn)“事后道德風險”

任何一種保險都存在道德風險、誘導需求和逆向選擇問題，在支付方式改革過程中很可能出現(xiàn)特定支付方式誘導供方和需方的道德風險問題。在門診共濟改革中，通過政策的制定，和公衛(wèi)措施配合，提高參保人做好疾病預防、鍛煉身體，避免“事前道德風險”的發(fā)生；并且通過合理的門診共濟制度的制定（如合理的報銷比例）及配套監(jiān)督辦法避免出現(xiàn)患者可以按照自己的意志不停的進行“購物式就醫(yī)”，導致門診共濟金額不斷上升的“事后道德風險”的發(fā)生。

參考文獻：

[1]于保榮.未來5～10年中國醫(yī)療保障制度的設計與思考——《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的解讀[J].衛(wèi)生經濟研究，2020（04）：3-7.

[2]俞炳匡.醫(yī)療改革的經濟學[M].北京：中信出版社，2008.

[3]楊燕綏，李超凡，于淼，胡乃軍.醫(yī)?；I資與職工醫(yī)保個人賬戶權益置換改革[J].中國醫(yī)療保險，2020（08）：10-16.