梅威琪,江茂情,馬麗娟,褚 玉,闖振蕾,馮 金,王 玨, 樓 岑

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院核醫(yī)學科,浙江 杭州 310000;2.寧波市第二醫(yī)院核醫(yī)學科,3超聲科,浙江 寧波 315000)

甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism, HPT)指因機體分泌過多甲狀旁腺激素引起的全身鈣磷代謝紊亂所致代謝性疾病,可分為原發(fā)性HPT(primary HPT, PHPT)和繼發(fā)性HPT(secondary HPT, SHPT),后者主要繼發(fā)于慢性腎病[1-3]。手術(shù)是治療HPT的主要方法,術(shù)前精準定位病灶則是手術(shù)成功的前提[3-5]。目前定位診斷HPT主要依靠99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像及超聲檢查,其診斷效能存在差異[6-8]。本研究對比99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像及超聲術(shù)前定位診斷PHPT及慢性腎病后SHPT的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2023年2月于寧波市第二醫(yī)院臨床診斷HPT并接受99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像的113例患者,男38例、女75例,年齡20～78歲、平均(56.0±12.0)歲;包括95例PHPT及18例慢性腎病后SHPT。納入標準:①經(jīng)手術(shù)病理明確診斷;②于術(shù)前1個月內(nèi)接受甲狀旁腺99Tcm-MIBI SPECT/CT雙時相顯像和頸部彩色多普勒超聲檢查;③臨床資料完整。

1.2 儀器與方法

1.2.199Tcm-MIBI SPECT/CT顯像 采用GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT顯像儀,配備低能高分辨率平行孔準直器,能峰140 keV,能窗20%;99Tcm-MIBI顯像劑由杭州原子高科股份有限公司提供,放射化學純度>95%。囑患者仰臥,經(jīng)靜脈注射555 MBq(15 mCi)99Tcm-MIBI顯像劑,分別于其后20 min和180 min時行甲狀旁腺早期相、延遲相前后位平面顯像,參數(shù):矩陣256×256,放大倍數(shù)2.57,放射性計數(shù)500 k/幀;于延遲相結(jié)束后采集SPECT斷層圖像,參數(shù):矩陣128×128,放大倍數(shù)1.00,雙探頭采集旋轉(zhuǎn)360°,采集時間15秒/幀,每幀9°,共40幀;同機CT掃描參數(shù)為管電壓140 kV,管電流270 mA,層厚1.25 mm。

于Xeleris工作站處理圖像,以有序子集最大期望值迭代法重建SPECT/CT斷層融合圖像。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同分析雙時相顯像及SPECT/CT資料,意見不一時商討達成共識。99Tcm-MIBI雙時相平面顯像診斷標準[8]:陽性,早期相可見頸部或胸部上方出現(xiàn)異常放射性濃聚灶,且延遲相仍高于本底顯影或未見明顯減退;陰性,早期相和延遲相均未見異常放射性濃聚灶。SPECT/CT顯像陽性標準:SPECT斷層顯像見異常放射性濃聚灶,CT圖中相應(yīng)位置可見軟組織密度結(jié)節(jié)(除外甲狀腺結(jié)節(jié))[9]。

1.2.2 超聲檢查 采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀、頻率4～18 MHz的 L18-4探頭。囑患者仰臥,頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè),由1名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師對甲狀旁腺區(qū)域包括頸部大血管進行橫切面和縱切面掃查,觀察雙側(cè)甲狀腺背側(cè)后緣與頸長肌間、氣管與頸總動脈之間有無異?；芈?將異?；芈暯Y(jié)節(jié)判定為甲狀旁腺病灶[10]并記錄其位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、內(nèi)部回聲及血流。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用Prism GraphPad 9.0和SPSS 26.0統(tǒng)計學分析軟件。以頻數(shù)表示計數(shù)資料,行χ2檢驗或Fisher精確概率法;以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者,分別行獨立樣本t檢驗及Mann-WhitneyU檢驗。采用Kappa檢驗分析各影像學檢查方法與病理定位診斷的一致性:Kappa<0.40為一致性差,0.40≤Kappa<0.75為一致性一般,Kappa≥0.75為一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 PHPT與慢性腎病后SHPT患者性別、血磷、鈣磷比、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)及肌酐水平差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。術(shù)后病理共于95例PHPT中診斷108處病灶,其中90處顯像陽性、18處陰性,前者包括77處甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PTA)(含3處異位PTA)、12處甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia, PTHP)和1處甲狀旁腺癌,后者包括5處甲狀腺乳頭狀癌、2處結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、2處甲狀腺腺瘤及9處未見甲狀旁腺組織(具體不明);于18例慢性腎病后SHPT中診斷44處顯像陽性和2處陰性病灶,前者包括42處PTHP及2處PTA,后者均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。慢性腎病后SHPT多發(fā)病灶占比高于PHPT(χ2=71.448,P<0.001)。見表1。

表1 113例HPT患者基本資料比較

2.2 多模態(tài)影像學診斷HPT 雙時相平面顯像定位診斷PHPT與病理結(jié)果的一致性好(Kappa=0.796),定位診斷全部HPT及慢性腎病后SHPT結(jié)果與病理的一致性均一般(Kappa=0.705、0.510);SPECT/CT顯像定位診斷全部HPT、PHPT及慢性腎病后SHPT與病理結(jié)果的一致性均好(Kappa=0.874、0.891、0.831);超聲定位診斷全部HPT、PHPT及慢性腎病后SHPT與病理結(jié)果的一致性均一般(Kappa=0.659、0.667、0.643)。

雙時相平面顯像定位診斷PHPT的準確率高于慢性腎病后SHPT(87.96%vs. 58.70%,P<0.001);SPECT/CT顯像和超聲定位診斷PHPT與慢性腎病后SHPT準確率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像和超聲定位診斷PHPT準確率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);對于慢性腎病后SHPT,SPECT/CT顯像定位診斷準確率顯著高于雙時相平面顯像(P=0.004)而與超聲差異無統(tǒng)計學意義(P=0.121),雙時相平面顯像與超聲差異亦無統(tǒng)計學意義(P=0.274)。見表2及圖1。

表2 多模態(tài)影像學方法定位診斷HPT效能[%(例)]

3 討論

目前針對術(shù)前定位PHPT已有較多影像學研究,但結(jié)果存在差異。LU等[11]回顧性分析97例接受99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像和超聲檢查的原發(fā)PTA患者,結(jié)果顯示超聲定位診斷敏感度和準確率均顯著高于SPECT/CT顯像;而ZHU等[12]以99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像、CT及頸部超聲定位診斷352例PHTP,其中99Tcm-MIBI SPECT/CT敏感度最高(91.1%),但對于長徑≤1.3 cm病灶或血清PTH水平≤252 pg/ml患者則顯著下降。LI等[13]認為99Tcm-MIBI SPECT/CT雙時相顯像定位SHPT病灶的敏感度優(yōu)于超聲。有學者[14]對比99Tcm-MIBI SPECT/CT早期、延遲期顯像、雙時相平面顯像及超聲等影像學方法定位診斷60例SHPT患者229處病灶的準確性,發(fā)現(xiàn)早期SPECT/CT顯像診斷準確率最高,故不建議行延遲期顯像。

本研究結(jié)果表明,99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像及超聲用于定位診斷HPT均具有較高準確率,尤以SPECT/CT顯像與病理結(jié)果的一致性較好,優(yōu)于超聲和雙時相平面顯像;雙時相平面顯像診斷PHPT準確率優(yōu)于慢性腎病后SHPT。對于PHPT患者,雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像及超聲診斷準確率無統(tǒng)計學差異。因此,對于臨床疑診PHPT患者可優(yōu)先行99Tcm-MIBI雙時相平面顯像,而對慢性腎病后SHPT則推薦優(yōu)先行SPECT/CT顯像。

本研究的主要局限性:①單中心回顧性分心,樣本選擇可能存在偏倚;②病例數(shù)較少且分布不均;③所有SPECT/CT顯像均為延遲期顯像,未評估早期顯像,有待后續(xù)進一步完善。

綜上所述,99Tcm-MIBI雙時相平面顯像、SPECT/CT顯像及超聲術(shù)前定位診斷HPT準確率較高,雙時相平面顯像用于診斷PHPT效能高于慢性腎病SPHT;對于慢性腎病SHPT患者,推薦優(yōu)先行SPECT/CT顯像。