路 敏,楊 靜,孫婧婧,張 琳,左明明

(滄州市人民醫(yī)院麻醉科,河北 滄州,061000)

老年人群較特殊,其自身器官功能狀態(tài)與耐受能力往往欠佳,常合并多種基礎(chǔ)疾病,心、肺功能均下降[1]。因此胸腔鏡手術(shù)后極可能發(fā)生肺部感染等,且圍術(shù)期疼痛顯著降低了生存質(zhì)量[2],因此圍術(shù)期良好鎮(zhèn)痛非常重要。如何使老年胸腔鏡手術(shù)患者獲得最佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案是目前圍術(shù)期麻醉管理的重點。區(qū)域阻滯技術(shù)越來越多地用于胸腔鏡外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,迄今已發(fā)展出多種新型區(qū)域阻滯技術(shù),如超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)、超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)[3-4]。SAPB由Blanco等[5]于2013年提出,已嘗試用于肋骨骨折等圍術(shù)期,可阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面,實現(xiàn)前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效應(yīng)。2016年Forero等[6]提出ESPB,已用于胸部外科手術(shù),可阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支,還可提供前/后/外胸壁鎮(zhèn)痛。SAPB與ESPB均可用于胸科手術(shù),然而尚無研究選擇老年患者為研究對象。本研究以老年胸腔鏡手術(shù)患者為研究對象,分析超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年5月至2022年5月在本院擇期行胸腔鏡手術(shù)的60例老年患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組(n=30)與研究組(n=30),兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在本院擇期行胸腔鏡手術(shù);(2)具備胸腔鏡手術(shù)指征;(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(4)知情同意;(5)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)酗酒;(2)術(shù)前慢性疼痛病史;(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;(4)穿刺部位感染;(5)老年癡呆;(6)精神病史;(7)凝血異常。

1.3 方法

對照組采用單純?nèi)砺樽?研究組采用超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB復(fù)合全身麻醉。兩組患者入室均常規(guī)監(jiān)測心電圖等,開放靜脈通道,注射地塞米松注射液10 mg。均采用全身麻醉:(1)丙泊酚1.5 mg/kg+羅庫溴銨0.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg,至誘導(dǎo)成功,雙腔氣管導(dǎo)管插管,纖維支氣管鏡定位。(2)胸腔鏡手術(shù)中予以丙泊酚持續(xù)泵入、瑞芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·min-1),間斷使用羅庫溴銨。(3)胸腔鏡手術(shù)實施前10 min予以單肺通氣。(4)縫合切口前根據(jù)萎陷肺組織復(fù)張情況決定是否實施雙肺通氣。(5)術(shù)畢前10 min均給藥托烷司瓊(靜脈注射2 mg),同時予以靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛(鹽酸氫嗎啡酮+氟比洛芬酯)。區(qū)域阻滯:先全身麻醉,再神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位,至麻醉誘導(dǎo)成功,取高頻線陣探頭,實施超聲引導(dǎo)下SAPB、ESPB。(1)超聲引導(dǎo)下ESPB:將高頻線陣探頭定位至T5棘突,辨識豎脊肌、菱形肌等,消毒處理,平面內(nèi)進(jìn)針,至觸及T5橫突骨質(zhì),回抽無血/氣,注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。(2)超聲引導(dǎo)下SAPB:將高頻線陣探頭定位腋中線第5肋間,消毒處理,平面內(nèi)進(jìn)針,至突破背闊肌、前鋸肌,進(jìn)針,至肋骨表面,回抽無血/氣,注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用視覺模擬評分法于拔管即刻及術(shù)后6 h、12 h、24 h評估兩組患者靜息時、咳嗽時疼痛情況。(2)術(shù)后認(rèn)知功能障礙:術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天,均以酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE),同時進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估[認(rèn)知正常(27～30分)、認(rèn)知功能障礙(<27分)、輕度認(rèn)知障礙(21～26分)、重度認(rèn)知障礙(0～9分)],統(tǒng)計認(rèn)知功能障礙率(認(rèn)知功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn):MMSE評分較術(shù)前降幅超過1個標(biāo)準(zhǔn)差)。(3)氧化應(yīng)激:術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天,取3 mL肘靜脈血,以硫代硫酸巴比妥法檢測丙二醛(malondialdehyde,MDA),黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(4)免疫功能:麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后12 h、24 h、48 h取外周靜脈血5 mL,采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+,計算CD4+/CD8+。(5)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率:統(tǒng)計術(shù)后惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜息時與咳嗽時疼痛評分的比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h,研究組靜息時與咳嗽時疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜息時、咳嗽時疼痛評分的比較分]

2.2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量的比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛劑使用量的比較

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比較

術(shù)后第1天、第3天,研究組S100β蛋白低于對照組(P<0.05);術(shù)后第1天、第3天、第5天,研究組NSE低于對照組(P<0.05),MMSE評分高于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組[3.33%(1/30) vs. 26.67%(8/30),P=0.026]。見表4～表6。

表4 兩組患者術(shù)后S100β蛋白的比較

表5 兩組患者術(shù)后NSE的比較

表6 兩組患者術(shù)后MMSE評分的比較分]

2.4 兩組氧化應(yīng)激的比較

術(shù)后第1天、第3天,研究組SOD高于對照組(P<0.05),MDA低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者氧化應(yīng)激的比較

2.5 兩組免疫功能的比較

術(shù)后48 h,研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)。見表8～表10。

表8 兩組患者CD3+的比較

表9 兩組患者CD4+的比較

表10 兩組患者CD4+/CD8+的比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

研究組惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組(10.00%,3/30 vs. 33.33%,10/30,P<0.05),兩組鎮(zhèn)靜過度、瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表11。

表11 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢,其創(chuàng)傷程度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)顯著減輕。但手術(shù)操作同樣可導(dǎo)致胸壁神經(jīng)損傷等,使患者術(shù)后仍存在不同程度的疼痛,疼痛持續(xù)存在可限制患者呼吸、肺功能的恢復(fù),不利于術(shù)后康復(fù)。因此,胸腔鏡手術(shù)后需進(jìn)行充分有效的鎮(zhèn)痛,而如何選擇適宜的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與麻醉質(zhì)量管理意義重大。因此多模式鎮(zhèn)痛受到關(guān)注。區(qū)域阻滯技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的重要內(nèi)容,目前已廣泛用于胸外科手術(shù)。SAPB是基于胸神經(jīng)阻滯發(fā)展而來的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),阻滯范圍主要為肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面,可較完整覆蓋胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷范圍,胸壁鎮(zhèn)痛效果肯定[7-8]。前鋸肌位置表淺,聯(lián)合超聲能實現(xiàn)精準(zhǔn)定位,更準(zhǔn)確定位前鋸肌,清楚觀察前鋸肌近鄰的解剖情況,實時掌握穿刺針行進(jìn)軌跡,避免偏離目標(biāo)軌跡,安全性高,且能促進(jìn)SAPB的阻滯效果[9]。ESPB能同時阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支[10]。文獻(xiàn)報道,局麻藥能透過肋間內(nèi)外肌,作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支,能抵達(dá)椎旁區(qū)域[11-12]。本研究充分利用超聲可視化技術(shù),解剖定位準(zhǔn)確,清楚辨識橫突、豎脊肌,阻滯效果可靠,失敗率低。本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB可為老年胸腔鏡手術(shù)患者提供一定的鎮(zhèn)痛效果。從理論/解剖基礎(chǔ)角度分析,超聲引導(dǎo)下SAPB、ESPB存在阻滯平面重疊、互補,因此能提供良好的阻滯平面,鎮(zhèn)痛效果更確切。

高齡是現(xiàn)階段唯一明確的導(dǎo)致老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知障礙的危險因素。文獻(xiàn)報道,圍術(shù)期良好鎮(zhèn)痛一定程度上可預(yù)防老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[13-14]。MMSE是評估認(rèn)知功能的常用量表,主要圍繞記憶力、定向力等進(jìn)行認(rèn)知功能評估[15]。S100β蛋白源自神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,在維持鈣離子濃度穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用,其水平升高可反映認(rèn)知功能障礙[16]。NSE分布于神經(jīng)組織等,在糖酵解途徑中發(fā)揮關(guān)鍵性作用,當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時,NSE水平升高;其水平高低可反映機體認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度[17]。通過觀察S100β蛋白、NSE水平變化能獲悉神經(jīng)損傷情況,為認(rèn)知功能障礙發(fā)生提供輔助預(yù)測價值。本研究中,治療后S100β蛋白、NSE水平降低,說明超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB能改善胸腔鏡手術(shù)老年患者的認(rèn)知功能。分析原因可能是,超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB更能完整覆蓋胸腔鏡手術(shù)區(qū)域,提供良好的鎮(zhèn)痛作用。

胸腔鏡手術(shù)、疾病本身均是應(yīng)激源,能誘發(fā)、持續(xù)加劇機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。MDA的變化可體現(xiàn)細(xì)胞受自由基損傷情況[18]。SOD能清除自由基[19-20]。MDA水平升高、SOD水平降低,表明機體氧化應(yīng)激程度嚴(yán)重。本研究中,治療后MDA降低、SOD水平升高,說明超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB能減輕氧化應(yīng)激程度。可能因超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB可有效阻滯椎旁神經(jīng),作用于交感神經(jīng),降低腺苷酸環(huán)化酶活性,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果,相應(yīng)地減輕了氧化應(yīng)激程度。

全身麻醉、胸腔鏡手術(shù)本身均可造成免疫抑制,如細(xì)胞免疫紊亂[21-22]。T淋巴細(xì)胞是人體中重要的免疫細(xì)胞,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,其中CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞可反映輔助性T細(xì)胞活性,而CD8+T淋巴細(xì)胞屬于抑制性T淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物,CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值降低,CD8+T淋巴細(xì)胞升高,可提示機體細(xì)胞免疫功能下降[23]。本研究中,術(shù)后48 h,研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高,表明超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB可減輕對手術(shù)免疫功能的影響?？赡芤虺曇龑?dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時可改善免疫抑制,通過持續(xù)弱化應(yīng)激反應(yīng),以重建機體內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡,持續(xù)降低對免疫功能的不利影響。

盡管胸腔鏡手術(shù)呈現(xiàn)出創(chuàng)傷輕微、利于恢復(fù)等優(yōu)勢,但老年胸腔鏡手術(shù)患者普遍心肺功能欠佳,受胸腔鏡手術(shù)操作刺激、術(shù)后切口疼痛等影響,可能造成呼吸幅度受限。研究中超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB的不良反應(yīng)較少,超聲引導(dǎo)可確保阻滯完善,提高SAPB、ESPB操作的準(zhǔn)確度,避免操作失誤,因此安全性較高。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ESPB能為胸腔鏡手術(shù)后老年患者提供一定的鎮(zhèn)痛效果,改善其認(rèn)知功能,減輕氧化應(yīng)激程度及對免疫功能的影響,且不良反應(yīng)少。本研究仍存在一定局限:(1)納入病例數(shù)較少(每組僅30例)、來源單一;(2)未考慮超聲引導(dǎo)下SAPB、ESPB的局麻藥用量與濃度對阻滯效果的影響。不足之處有待進(jìn)一步探討。