李敏華 楊周文 田京

1 PBL 教學法在模擬醫(yī)學教育中的應用

1.1 PBL 教學法和模擬醫(yī)學教育結(jié)合能夠取長補短、相得益彰

1.1.1 PBL 教學法促進模擬醫(yī)學教育中的理論知識掌握單純進行臨床技能操作教學，學生大多停留在對操作步驟的掌握上，對于疾病特點的記憶以及對于相關醫(yī)學理論知識的掌握并不牢固[5]。在此基礎上使用傳統(tǒng)的講授法進行醫(yī)學理論知識教學結(jié)合臨床技能操作的學習，雖然能夠使得學生對理論知識和技能操作的掌握均有所提高，但是這種傳統(tǒng)的授課方法，其教學重點很難突出，學生對于重難點的記憶也不深刻，無法提高學生的學習興趣和自主學習能力。而PBL“以學生為中心”的教學特點可以提高學生學習的積極性，使得學生無論從發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及學習重點的歸納總結(jié)記憶等方面，都有了不同程度的提高[6]。并且PBL 教學法在模擬醫(yī)學教學的應用中可以引導學生主動預習上課知識，激發(fā)學生上課積極性，使得學生在課中更加仔細聽講教師的技能操作示范。

1.1.2 模擬醫(yī)學教育促進PBL 教學法的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐

臨床教學是醫(yī)學教學的關鍵，臨床實踐不足很容易導致學生理論與實踐脫節(jié)。因此如果僅僅使用PBL 教學法而沒有醫(yī)學模型和模擬的臨床場景，則學生對很多醫(yī)學問題的理解與處理只能靠想象，缺乏實際操作性[7-8]。融入模擬醫(yī)學教育的實踐教學與單純使用PBL 理論教學相比，可以為學生提供練習和實踐操作的機會，學生通過實踐能更深刻地了解自己的專業(yè)及所學的知識；可以將PBL 教學中學生們在課外討論出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)化到情境模擬中，同時使得教師能夠及時收集學生反饋的信息，在講解臨床技能操作的同時，更加合理地把握知識點，使知識更容易被學生接受。因此，PBL 教學法、模擬醫(yī)學教育的有機結(jié)合，既可以幫助學生更快、更好地掌握知識，又可以使得學生在深刻掌握理論知識的基礎上，將理論轉(zhuǎn)化為實踐。

1.2 PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育的實施過程

1.2.1 課前準備

將PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育是醫(yī)學教育中的教學創(chuàng)新，在開展前需要從教學目標、教學內(nèi)容、學生學習情況等諸多方面進行全面細致的評估。比如在開課前，教師需要根據(jù)教學大綱要求，制定明確的、具體的和可衡量的教學目標。然后根據(jù)所制定的教學目標，選擇合適的病例，利用信息化教學資源平臺，將病例相關的視頻、課件、圖解等相關資料提前上傳到平臺中，學生可登錄平臺進行學習，并在開課前1 周通過微信或線上會議等形式向?qū)W生發(fā)布該病例進行情境模擬的相關問題。如：（1）根據(jù)現(xiàn)有的病例資料，你初步診斷患者是什么疾?。浚?）對你初步診斷的疾病，從臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、相關并發(fā)癥、預后特點等進行介紹。（3）針對該患者的病情特點，目前應該進行哪些治療？（4）在治療過程中，患者可能會有哪些進展？應該如何相應的處理？（5）根據(jù)患者病情，結(jié)合所扮演的角色，在對患者進行治療的過程中，你協(xié)作治療的內(nèi)容是哪些？（6）在對該患者進行情境模擬治療的過程中，你可能會遇到哪些問題？該如何解決？針對上述問題，每個小組根據(jù)教材內(nèi)容結(jié)合查閱文獻和其他資料，進行小組討論，最后由組長整理匯總每位學生意見，并收集預習過程中學生反饋的問題，于上課前3 天交給教師。教師針對學生討論意見和反饋問題，進一步完善課件。

1.2.2 課中教學

在PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育的課堂中，采取小班教學，每班15～20 名學生，要求學生進行分組，每組5 名，并自行選定情境模擬案例角色：1 名實習醫(yī)師，1 名住院醫(yī)師，1 名主任醫(yī)師，1 名主治醫(yī)師，1 名護士。在授課過程中，每個小組派出代表進行匯報，在該堂課所有小組匯報結(jié)束后，進行小組互評，分享心得體會。教師提前對學生上交的幻燈片（power point，PPT）和文獻查閱情況進行批閱，并結(jié)合學生現(xiàn)場表現(xiàn)情況，對語言表達能力、匯報內(nèi)容等進行總結(jié)分析和點評，以此了解學生自學過程是否有效。

教師點評結(jié)束后，利用模擬醫(yī)學設備、模擬患者、醫(yī)學模型等搭建逼真的臨床場景，從接診患者開始模擬整個診療過程，并對該病例可能需要的臨床治療，進行臨床技能操作教學。同時，在教學過程中融入該病例在情境模擬運行中需要用到的臨床思維，進行提問互動，實現(xiàn)強交互教學。

按照5%(體積分數(shù))的比例將降解菌母液移至含有1%(體積分數(shù))柴油和5%(體積分數(shù))生物表面活性劑的MMC液體培養(yǎng)基中，在10 ℃條件下低溫振蕩培養(yǎng)20 d。以不加生物表面活性劑的培養(yǎng)液作為對照。

技能操作教學后，預留一定時間讓學生進行臨床技能操作的練習。練習結(jié)束后，隨機抽取一組進行該病例的情境模擬運行，教師作為引導者，可在學生模擬診療的過程出示提示卡，推動劇情的發(fā)展，促進學習者的沉浸感、交互性和構(gòu)想性。

1.2.3 評價與考核

我國傳統(tǒng)醫(yī)學教育的考核模式更注重技能考核，對學生解決能力、思維能力等方面的能力關注不足，缺乏與PBL 教學法匹配的考核體系，難以單獨體現(xiàn)PBL 教學法的成效[9-12]。因此，PBL 教學法在模擬醫(yī)學教育的應用中，需注意完善考核評價體系，從而有效促進教學觀念、學習觀念的轉(zhuǎn)變。如對PBL 教學效果的評價，可以采取期末理論考試、小組作業(yè)評價和隨堂考試等形式對學生的醫(yī)學理論知識掌握效果進行檢驗；對于模擬醫(yī)學教學的評價可以通過臨床操作成績結(jié)合臨床實踐評價等進行檢驗模擬醫(yī)學教學的效果。而在對PBL 教學法在模擬醫(yī)學教學中的應用效果進行總體評價時，則可以采用問卷的形式進行調(diào)查，其調(diào)查內(nèi)容可包括：是否能夠激發(fā)學習興趣、增強自主學習意識、提高醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)臨床思維、提高相關理論知識的掌握、提高臨床操作技能和教學滿意度等。每一次評價或考核完畢，教師可根據(jù)答題或問卷系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)，迅速了解學生知識掌握的情況，及時做出教學總結(jié)，并對學生做出針對性指導。

1.2.4 課后鞏固

課后鞏固可以深化學生對上課知識的掌握和對下一次課的教學起到積極的促進作用[13]。在PBL 教學法在模擬醫(yī)學教育的應用過程中，可以通過以下幾個方面進行課后鞏固：（1）課后發(fā)放課程相關知識要點、視頻、PPT 等資料，讓學生對知識點進行概括形成思維導圖，理清知識之間的邏輯關系，引導學生對相關知識點進行系統(tǒng)性回顧。（2）通過發(fā)布課后思考題、練習題促使學生進行動腦、動筆的鞏固，通過動筆可以把所學的知識條理化、精確化，以達到強化的目的。（3）利用線上軟件對學生進行答疑，幫助學生進行課后復習指導。

2 PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育的效果評價

2.1 有利于學生深化對理論知識的掌握，提高臨床應變能力

研究發(fā)現(xiàn)，在應用PBL 教學法引導學生帶著問題進行思考總結(jié)匯報的這一過程中可以激發(fā)學生的學習動力，加強自學能力的提高，形成知識框架，建立科學的思考方法[14-15]。而在PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育的過程中，學生在課前準備的學習、討論中能夠提前對重難點知識進行掌握，使得知識能夠更好地內(nèi)化，有助于更好的理解和運用，最后能充分地將自己所學的知識應用到情境模擬中，更加關注案例細節(jié)，進行綜合分析，將醫(yī)學理論和臨床實踐操作有機結(jié)合，深化對理論知識的掌握，顯著提高學生綜合素質(zhì)和臨床應變能力[16-17]。

2.2 有助于提高學生語言表達能力，提高學生團隊合作精神

PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育是對傳統(tǒng)教學形式的揚棄。實施基于PBL 教學法的模擬醫(yī)學教育讓學生通過在小組討論和小組匯報的過程中，有了更多的語言表達以及相互溝通的機會，有助于提高學生的語言表達能力[18]。而在模擬醫(yī)學教學的情境模擬運行中，學生們形成團隊分工，進行角色扮演，齊心協(xié)力救助患者，則提高了學生的團隊協(xié)作精神[19-20]。

2.3 有助于提高學生對上課的滿意度

研究顯示，在教學過程中，通過模擬醫(yī)學設備與模擬患者所組成的模擬場景，使得學生們能夠在輕松的氛圍下自主學習，并在不知不覺中敢于思考，愿意思考。同時能夠在溝通中不斷提升自身的創(chuàng)造力、溝通能力及協(xié)作能力，使得學生的知識掌握能力以及臨床參與感和成就感均能得到有效提高，學生對PBL 教學與模擬醫(yī)學結(jié)合的認同度和對教學的滿意度也顯著提高[21-22]。

3 PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育中的不足

3.1 學生主動性難以控制

由于傳統(tǒng)教學模式的長期應用，一些學生已經(jīng)習慣于傳統(tǒng)教學方法，缺少主動性和積極性，更不愿提前預習，也不會積極解決問題；另外一些學生由于膽怯、懶散等原因，不愿意參與到討論中，導致在使用PBL 教學法時，部分學生難以適應[23]。同時，一些學生在課前準備時，查閱資料僅限于課本教材，而網(wǎng)絡查詢方式僅限于百度，導致準備內(nèi)容嚴重不足，缺乏發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，以及討論解決問題的能力。

3.2 對教師能力要求高

PBL 教學法與模擬醫(yī)學教育如何有效配合及銜接，則是本教學法實施成敗的關鍵因素。因此，PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育中，教師不但要熟練掌握模擬醫(yī)學課程內(nèi)容、教學大綱和學生的能力情況，醫(yī)學設備模型的使用，并要具備提出問題，解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，才能熟練運行整個模擬病例。而且PBL 教學理念在很多醫(yī)學院校的授課教師中尚未完全統(tǒng)一，教育工作者對臨床醫(yī)學教育的重視程度不夠和不能與新時代信息網(wǎng)絡進行有效銜接，使用的臨床病例選擇和撰寫也未規(guī)范化，影響了PBL 教學效果。

3.3 對場地、設備、人員等要求較高

PBL 教學法的特點往往導致學生討論時間不夠，在結(jié)合了模擬醫(yī)學教育之后討論和情景模擬的時間波動性較大，難以精確控制[24-25]。而模擬醫(yī)學教育的開展需要投入大量金錢購買設備，因此對于大部分院校也較難開展實施。且由于實習人數(shù)多，在場地方面受到很大的限制，這也進一步地制約了學生對臨床實踐能力的提升。

4 PBL 教學應用于模擬醫(yī)學教育中的改進路徑

4.1 改進教學設計，充分調(diào)動學生學習積極性

在PBL 和醫(yī)學模擬教學法結(jié)合的過程中，課前準備的案例討論過程是學生掌握所學內(nèi)容的重要步驟，關系到學生能否高質(zhì)量完成知識點的掌握。因此在教學設計過程中，教師要重視并強化課前預習，比如鼓勵學生通過線上會議等形式及時與組員進行互動討論，并且鼓勵學生通過查閱國內(nèi)外文獻等多渠道獲取相關知識，提高預習的質(zhì)量。教師還可以在評價體系中建立預習或個人任務完成度相關的評價指標，以此督促學生課前準備，保證預習質(zhì)量。例如，要求每個成員匯報自己的前期準備內(nèi)容，以及自己相應的分工任務完成度，教師根據(jù)匯報結(jié)果進行評分，從而激勵學生分工協(xié)作，互幫互助，充分調(diào)動學生學習積極性。

在學生碰到認知或理解上的困難時，往往更加不愿主動參與課堂討論。因此任課教師可以適當提問未發(fā)言的學生，從提問中了解學生的知識掌握水平，并及時予以認真細致的指導，必要時教師以研討者而非教師的身份與學生共同探討，從而減少學生由于膽怯而不愿意參與課堂討論的現(xiàn)象，從而逐步提高各個學生對PBL 教學法應用于模擬醫(yī)學教育中的適應能力。

在課堂過程中，融入人文精神不僅可以提高學生的學習興趣，改善學生課堂懶散情況，調(diào)動學生課堂注意力，還可以把學生的職業(yè)素養(yǎng)和道德觀念緊密結(jié)合起來，實現(xiàn)卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標[26-27]。所以在課中，要強調(diào)讓學生把醫(yī)學模型、創(chuàng)設的模擬情景當作真正的患者、實際的場景，并在案例運行過程中引導學生尊重患者、同情患者、關愛患者，將人文精神貫穿于模擬演練的全過程之中，以形成更加逼真的臨床情境體驗，同時有助于學生形成良好的職業(yè)素質(zhì)，幫助學生樹立正確的人生觀和價值觀。

4.2 強化師資團隊的建設，提高教師教學能力

PBL 教學法在模擬醫(yī)學教育的實施過程中，應當首先從師資培訓入手，以此開拓創(chuàng)新師資力量。因此，授課教師首先要從PBL 教學理念以及模擬醫(yī)學教育理念兩大方面進行培訓，然后從課程準備、案例分析、設備模型使用、分組討論、學生發(fā)言、課堂點評、問題反饋等各個教學步驟進行培訓，力求教師們在每個教學環(huán)節(jié)都能做到縝密操作，精益求精。最后要求授課教師在教學內(nèi)容的深度、廣度上進行充分準備，并且通過試講、評審等方式嚴格篩選出綜合教學能力較高的教師，才能承擔教學任務。并且在每一次教學結(jié)束后教師應及時根據(jù)教學反饋進行總結(jié)調(diào)整，強化課堂教學程序，不斷改進教學效果。

對于臨床病例的選擇，則可以成立相關專業(yè)教師小組，由教師小組進行集體討論，擬定初稿，提高教師對案例運行的重視度，嚴格審核，保質(zhì)保量。同時，針對不同層次和專業(yè)的學生，應按照大綱要求，設計不同難易程度的多個案例，逐步建立各個專科的PBL 教學法與模擬醫(yī)學教學相結(jié)合的案例庫。

4.3 完善課前準備，合理利用資源

在課前準備時，教師應對學習主要內(nèi)容進行必要的說明，并提出明確的要求，強調(diào)學習目的，使學生明確學習目標，讓學生根據(jù)目標而討論，避免將注意力分散到無關緊要的細枝末節(jié)上。同時，任課教師應注意把控學生課堂討論范圍，避免偏離教學目標，并及時對學生的發(fā)言時間進行控制，從而避免課堂時間的浪費。對于場地、人員不足的院校，可在課前詳細以線上形式詳細講解課堂流程，以便學生盡快融入實際教學，然后在實際課堂中采取抽考的形式進行情境模擬演練，并告知學生要珍惜演練機會，引導學生集中精力運行每一個案例，并在學生運行模擬醫(yī)學案例過程中遇到無法解決的問題時，進行適當提示，以推進整個案例的順利進行。

綜上，PBL 教學法在模擬醫(yī)學教育中的應用具有提高學生自主學習能力、解決問題的能力，同時也可以促進教師在實踐中不斷地優(yōu)化其授課水平，提高師生之間教與學的課堂互動等多方面的特點。并且在課堂中，既能做到將理論知識的吸納與臨床技能操作的實踐相結(jié)合，又能使得學生在掌握理論知識的基礎上，更進一步地鍛煉臨床判斷思維與創(chuàng)新思維，從而更好地促進理論知識向?qū)嵺`能力的過渡，促進了學生知識層面與操作層面的深度融合，對于培養(yǎng)學生的職業(yè)能力具有重要意義。但是現(xiàn)階段PBL 教學法與模擬醫(yī)學教育的融合還存在一些問題，今后在應用該模式教學的過程中，應逐步改變學生對傳統(tǒng)教學方式的依賴性，使學生適應新的教學方式。此外需要不斷提升教師專業(yè)素質(zhì)，使教學內(nèi)容整合化、趣味化，做到對課程和學生的整體把控，更好地培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才，適應當今社會對醫(yī)學創(chuàng)新型人才的需要。