盛斌武 張劍琴

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療和雙向轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，決定著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵，他們對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握情況，直接影響著群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和群眾整體健康水平，更重要的是，通過系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療能顯著提高外科患者的手術(shù)耐受性，加快術(shù)后二次轉(zhuǎn)診患者術(shù)后早日康復(fù)，為廣大需要手術(shù)患者節(jié)約了外科病床，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況[1]。顯然，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)培養(yǎng)也是全科規(guī)范化學(xué)習(xí)的重要組成部分。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平有質(zhì)的飛躍，同時(shí)在長(zhǎng)期的診療過程中，除采用有效的治療方法外，患者的身體狀況是影響治療效果的決定性因素，而營(yíng)養(yǎng)支持直接關(guān)系著患者的身體狀況[2]。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年外科長(zhǎng)期重視圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐及教學(xué)工作，為提高全科住培醫(yī)師的綜合醫(yī)療水平和解決臨床實(shí)際問題的能力，對(duì)全科住培醫(yī)師結(jié)合臨床工作開展了圍手術(shù)期臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，并在教學(xué)過程中開展了一些積極的改革與探索，提出了以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）聯(lián)合應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)的一些經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)整理總結(jié)如下。

1 臨床營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)現(xiàn)狀與CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法實(shí)施的必要性

1.1 臨床營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)現(xiàn)狀

在醫(yī)學(xué)技術(shù)水平逐漸提升的前提下，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況成為臨床治療重點(diǎn)關(guān)注的問題，營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)不再是一個(gè)簡(jiǎn)單的觀察指標(biāo)，更多專業(yè)醫(yī)院將其作為一門特殊學(xué)科，圍繞患者的營(yíng)養(yǎng)狀況展開針對(duì)性處理，通過改善營(yíng)養(yǎng)水平而促進(jìn)身體快速恢復(fù)[3]。在以往的臨床治療中，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況沒有得到充分重視，即使出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳情況，也是由非營(yíng)養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員給予處理，多采取調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑等方式提高營(yíng)養(yǎng)水平，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)改善質(zhì)量不佳。另外，目前在經(jīng)濟(jì)水平快速提高的背景下，大多數(shù)人已經(jīng)不存在吃不飽的現(xiàn)象，更多出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過剩的情況，引發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等疾病[4]。雖然目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校由公共衛(wèi)生系或預(yù)防醫(yī)學(xué)系的營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生教研室對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生專門設(shè)置關(guān)于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)的課程，可是缺乏臨床實(shí)踐，而醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)課程發(fā)展并成立的背景來源于臨床，正是因?yàn)榕R床需要，才單獨(dú)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)學(xué)科，卻出現(xiàn)本末倒置的情況，學(xué)生畢業(yè)后無法將所學(xué)知識(shí)真正用于臨床。如在外科治療中，大部分外科患者手術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是胃腸道外科患者，包括胃癌、結(jié)直腸癌等，術(shù)后無法及時(shí)進(jìn)食，導(dǎo)致機(jī)體不能及時(shí)獲取營(yíng)養(yǎng)，阻礙身體康復(fù)。同樣，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持也十分重要，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

全科醫(yī)師是面向社區(qū)、慢性病及術(shù)后康復(fù)醫(yī)療的中堅(jiān)力量，但需要通過參加住培才能正式在臨床工作，住培是我國(guó)培養(yǎng)臨床醫(yī)師的主要途徑。在住培中，臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課是主要內(nèi)容，住院醫(yī)師需分別通過考試取得相應(yīng)課程的學(xué)分，只有學(xué)分符合要求的學(xué)生，且臨床能力考核合格，才能頒發(fā)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格書，才能正式上崗。但是在整個(gè)住培內(nèi)容上，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)學(xué)較少涉及，更多講解對(duì)應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，教材未及時(shí)更新。但在臨床治療現(xiàn)狀中，患者的營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為一項(xiàng)必要措施，無論是外科還是內(nèi)科患者，均有必要在治療中增加營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。例如部分糖尿病患者由于過度控糖，出現(xiàn)低血糖癥狀，若頻繁出現(xiàn)低血糖，將造成機(jī)體貧血，直接危害身體健康，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理十分重要。因此，在全科住培教學(xué)中內(nèi)容中設(shè)置臨床營(yíng)養(yǎng)課程是十分必要的。

1.2 CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法實(shí)施的必要性

以往教學(xué)強(qiáng)調(diào)“以教師為主體、以講課為中心”的教育理念，意味著教師把控整個(gè)教學(xué)進(jìn)度，對(duì)整個(gè)教學(xué)有決定性影響，學(xué)生只能按照教師的安排而學(xué)習(xí)，間接壓制學(xué)生活潑好動(dòng)的天性。而在全科住培教學(xué)中，教學(xué)目標(biāo)主要為培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師的創(chuàng)新性及探索能力才是教學(xué)的重點(diǎn)。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足以將來面對(duì)社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)師的住培教學(xué)的需求，在臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中應(yīng)該更加注重鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。CBL 是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，在臨床營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)中，引用CBL 教學(xué)法能提高學(xué)員對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)注度，提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和參與度，讓學(xué)生能夠站在患者角度思考問題，將其引入真實(shí)的臨床環(huán)境中，通過真實(shí)地與患者或家屬進(jìn)行溝通，了解實(shí)際臨床面臨的困難，提高實(shí)戰(zhàn)能力[5-6]。PBL 教學(xué)法區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)理念，更注重學(xué)生的個(gè)人感受，強(qiáng)調(diào)在整個(gè)教學(xué)過程中將學(xué)生作為中心，教師只是發(fā)揮主導(dǎo)作用。相比于傳統(tǒng)教學(xué)方式，PBL 教學(xué)法主要通過提出問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入問題情境，圍繞如何解決問題而展開教學(xué)，在解決問題過程中，同時(shí)發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性與合作交流精神，更符合住院醫(yī)師住培目標(biāo)，有利于學(xué)生積極探索真理，學(xué)會(huì)在不斷的學(xué)習(xí)中提高自身技能水平，并積極與同事進(jìn)行交流溝通，分享研究成果[7]。如通過圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床對(duì)比案例分析，提出科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理方案，在術(shù)前根據(jù)患者入院的身體狀況，對(duì)未達(dá)標(biāo)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，盡量使其在干預(yù)后達(dá)到正常水平或接近正常水平，經(jīng)過鞏固營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)健康，從而讓患者在全科醫(yī)師的幫助下樹立營(yíng)養(yǎng)治療觀念并能制定簡(jiǎn)單的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)和治療方案。

CBL、PBL 教學(xué)法均與傳統(tǒng)教學(xué)方式存在較大區(qū)別，首先在教學(xué)理念上，傳統(tǒng)教學(xué)注重教師的主體地位，CBL、PBL 教學(xué)法注重學(xué)生的主體地位，兩者存在明顯差異[8]。圍繞全科住培外科醫(yī)師，傳統(tǒng)教學(xué)易導(dǎo)致學(xué)生過度注重課本知識(shí)，雖然參與臨床實(shí)踐，但難以將知識(shí)與實(shí)踐聯(lián)系起來，教師未提供更多機(jī)會(huì)發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性。采用CBL、PBL 教學(xué)法，首先打破既往教學(xué)理念，避免學(xué)生依賴于課本知識(shí)，首先提出臨床中真實(shí)發(fā)生過的問題，再引導(dǎo)學(xué)生以小組形式進(jìn)行解決，在解決過程中，學(xué)生難免與患者、家屬、護(hù)理人員接觸，同時(shí)不受教師干擾，充分發(fā)揮個(gè)體在臨床中的價(jià)值，并培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，有助于幫助臨床培養(yǎng)優(yōu)秀的全科住院醫(yī)師，促進(jìn)學(xué)生真正將課本知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，鍛煉綜合能力。

2 CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)的應(yīng)用方式

在教學(xué)中聯(lián)合CBL 和PBL 進(jìn)行，通過CBL 教學(xué)以臨床典型病例為先導(dǎo)，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和試圖解決問題，用問題引導(dǎo)學(xué)生自主思考學(xué)習(xí)，掌握外科中的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)臨床住培醫(yī)師的臨床診療思維及科研思維能力。在教學(xué)過程中，圍繞教學(xué)的具體內(nèi)容，選擇具有針對(duì)性的病例展開實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生適當(dāng)觀看一些相關(guān)視頻，在觀看視頻的過程中指引學(xué)生掌握視頻中的臨床知識(shí)，同時(shí)相比于教師單純口頭講述，播放視頻以動(dòng)畫形式向?qū)W生傳輸知識(shí)，更能夠激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，避免長(zhǎng)期采用一種方式而引起學(xué)習(xí)枯燥感。除播放視頻外，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)探索更深層次的問題，并帶著問題與周圍的學(xué)生們、教師們展開積極討論，一方面學(xué)習(xí)新知識(shí)，另一方面鍛煉溝通能力，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)價(jià)值[9]。在課后，可指導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)保持良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，善于利用網(wǎng)絡(luò)，查找相關(guān)臨床知識(shí)。

現(xiàn)今，隨著外科手術(shù)在臨床中的應(yīng)用頻率越來越高，臨床營(yíng)養(yǎng)治療占有重要地位，因此，在培養(yǎng)全科醫(yī)師的過程中，必須注重臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講解，教師可以具體病例為例子，指導(dǎo)學(xué)生參與病例營(yíng)養(yǎng)管理方案的制定中[10]。例如需要行胰十二指腸手術(shù)患者，術(shù)前因?yàn)槟懙?、胰腺、十二指腸病變多伴有厭食、營(yíng)養(yǎng)不良等問題，術(shù)后由于消化道重建、胰腺部分切除等導(dǎo)致消化液不足、感染、血糖波動(dòng)等原因，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)治療在臨床中存在一定實(shí)施難度，雖然是診治重點(diǎn)，同時(shí)也是難點(diǎn)，教師在講解營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)該特別注意如何科學(xué)引導(dǎo)學(xué)生快速掌握營(yíng)養(yǎng)學(xué)，首先強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)學(xué)在臨床中的重要性，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)觀念，再將營(yíng)養(yǎng)學(xué)與實(shí)際病情結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)食譜制定，指導(dǎo)患者臨床飲食治療，可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)圍手術(shù)期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)飲食治療的核心知識(shí)掌握，使學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)不再陌生，有了初步了解，然后采用病例詳解方式展開正式的教學(xué)，通過提出問題、解決問題，讓學(xué)生在不斷的探索中掌握臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐能力[11]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，臨床營(yíng)養(yǎng)屬于綜合學(xué)科，不僅涉及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，還包含其他臨床知識(shí)，主要通過改善患者的營(yíng)養(yǎng)水平，推動(dòng)診療順利進(jìn)行并加快身體恢復(fù)，尤其是術(shù)后康復(fù)。在醫(yī)學(xué)角度，營(yíng)養(yǎng)被賦予更多含義，不再是單純的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，更多傾向于食物中能夠被吸收及用于提高健康水平的化學(xué)物，即營(yíng)養(yǎng)物，部分營(yíng)養(yǎng)物屬于必需物，原因在于無法被機(jī)體合成，只能從食物中獲取，如碘、鋅、鉻等微量元素及維生素E、維生素K 等維生素。在CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法中，整合新的教學(xué)觀念，將臨床面臨的現(xiàn)實(shí)問題作為重要內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生重視多學(xué)科診療模式，在臨床教學(xué)中也開展了PBL -CBL 聯(lián)合多學(xué)科（multi-disciplinary treatment，MDT）教學(xué)法，學(xué)生考核成績(jī)及教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，說明三種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用可有效提升針對(duì)老年患者的外科臨床教學(xué)質(zhì)量，有利于學(xué)生打破常識(shí)，快速掌握專業(yè)技能，并培養(yǎng)學(xué)生的自主性，激發(fā)學(xué)習(xí)樂趣、創(chuàng)新思維和邏輯思維等，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療、以人為本，由帶教老師向住培醫(yī)師提供典型臨床診治病例，住培醫(yī)師自己查找文獻(xiàn)，教師作為引導(dǎo)，進(jìn)行模擬MDT 課堂討論，全科醫(yī)師住培期間，將臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)與整體診療聯(lián)系起來，避免學(xué)生將其單獨(dú)作為一門課程安排學(xué)習(xí)，樹立整體診療理念[12-13]。另外，指導(dǎo)學(xué)生不要害怕犯錯(cuò)，積極參加臨床工作，才能最終實(shí)現(xiàn)對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)在患者預(yù)后重要性的深度把握[14]。

3 CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法在臨床營(yíng)養(yǎng)科教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

全科住培醫(yī)師在參加完CBL 結(jié)合PBL 法教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)之后，首先安排了學(xué)生針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)問題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，通過對(duì)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)問題的分析及治療理論知識(shí)的學(xué)習(xí)之后，大部分學(xué)生基本上掌握了慢性病（如高血壓病、糖尿病）、外科疾病最新的營(yíng)養(yǎng)診療指南及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估知識(shí)，而且，臨床實(shí)踐技能、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等各方面的能力均得到有效提高。在進(jìn)行理論及實(shí)踐考試后，全科住培醫(yī)師的考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）。調(diào)查問卷顯示在提高理論知識(shí)掌握能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)、提高語言表達(dá)能力和溝通能力、對(duì)該課程學(xué)習(xí)幫助很大、加深對(duì)知識(shí)的理解、認(rèn)同這種教學(xué)模式、有利于將來臨床工作這8 個(gè)方面中，學(xué)生雖然對(duì)需要背誦的理論知識(shí)掌握及提高臨床操作技能提升自覺無顯著區(qū)別，但是在臨床營(yíng)養(yǎng)方面的學(xué)習(xí)上得到很大提升，不僅養(yǎng)成獨(dú)立思考的良好習(xí)慣，并能夠熟練運(yùn)用研究方法，如通過文獻(xiàn)檢索了解臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)狀，學(xué)生的主觀能動(dòng)性明顯增強(qiáng)。調(diào)查問卷最終顯示，CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法更受學(xué)生的青睞，滿意度達(dá)95%，給予了很高的教學(xué)效果評(píng)價(jià)，與其他文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致[15]。

4 展望

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)屬于營(yíng)養(yǎng)學(xué)分支學(xué)科，在我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念中，“醫(yī)食同源”屬于治療的關(guān)鍵，代表營(yíng)養(yǎng)飲食與藥物在臨床治療中同樣發(fā)揮重要作用。因此，在全科醫(yī)師規(guī)范化外科培養(yǎng)中進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療中是不容忽視的關(guān)鍵內(nèi)容，一名合格的全科醫(yī)師，必須能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案，通過改善營(yíng)養(yǎng)，推動(dòng)診療有效開展。

綜上所述，雖然CBL 結(jié)合PBL 的教學(xué)法是一種較為新穎的教學(xué)方法，教學(xué)效果顯著，但是在全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中罕為報(bào)道。隨著人口老齡化，人們生活水平提高，外科老年患者伴發(fā)的營(yíng)養(yǎng)問題不容忽視，當(dāng)前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療處于落后狀態(tài)，必須重視學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)教學(xué)。筆者所在教研團(tuán)隊(duì)在總結(jié)前期的實(shí)踐和摸索經(jīng)驗(yàn)后，建立了CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)教學(xué)，為了培養(yǎng)高素質(zhì)全科住院醫(yī)師，建議不斷對(duì)CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用進(jìn)行完善和更新，提高住培教師綜合素質(zhì)，充分發(fā)揮該教學(xué)優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合MDT 模式，不斷提高CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法的教學(xué)水平與改善教學(xué)方法，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，讓CBL 聯(lián)合PBL 的新型教學(xué)方法能夠廣泛用于住院醫(yī)師住培。