朱世慧 王佳森 孫德平 李耀

內(nèi)科學是臨床醫(yī)學專業(yè)的一門重要學科，也是各臨床醫(yī)學學科的基礎學科[1]。內(nèi)科學理論繁多，知識更新快，學習難度大，增加了教學難度。以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）以學生為中心，旨在培養(yǎng)學生自主學習、解決問題的能力[2]。PBL 教學過程包括提出問題、學生查閱資料自主學習、課堂上圍繞問題展開討論以及最后教師歸納總結。翻轉(zhuǎn)課堂是指調(diào)整學生課堂內(nèi)外的學習時間，將學習的決定權從教師轉(zhuǎn)移給學生[3]。學生首先在課外自主學習，課堂上教師和學生身份互換，通過教師和學生之間以及學生之間相互交流討論來鞏固知識。課堂上在教師引導下對知識點進行討論，學生能夠更加深入地思考問題、理解知識，教師能及時提供有效的指導。在內(nèi)科學教學中采用PBL 結合翻轉(zhuǎn)課堂教學，改變了傳統(tǒng)的“以教師為中心”的教學模式，提高了學生的學習積極性和主動性，對提高內(nèi)科學教學質(zhì)量有重要意義[4]。

1 翻轉(zhuǎn)式課堂教學法

翻轉(zhuǎn)式課堂教學始于2007 年，兩名美國高中教師首次采用了“讓學生課前觀看視頻自學，課堂上解決疑難問題”的教學模式[5]。翻轉(zhuǎn)課堂改變了傳統(tǒng)的課堂上傳授知識、課后消化吸收的模式，教師課前通過網(wǎng)絡給學生提供教學視頻、幻燈片等形式的學習資源供學生課前自習，學生可以通過網(wǎng)絡查詢相關知識，并提出、總結自己的問題，在課堂上師生一起進行互動交流，完成對知識點的探究及解決問題。

1.1 翻轉(zhuǎn)課堂教學法在教學中實施的基礎

我國的內(nèi)科學教學仍然以傳統(tǒng)的以教師為中心的課堂授課方式為主，課后教師布置作業(yè)，學生自主練習。學生在知識消化吸收階段由于缺少教師的指導和同學的幫助，學習效果達不到滿意效果，容易喪失學習的積極性。內(nèi)科學教學改革如何改變現(xiàn)狀，實現(xiàn)以學生為中心的教學轉(zhuǎn)變，是目前醫(yī)學教育改革急需解決的問題。近年來許多院校對內(nèi)科學教學采用翻轉(zhuǎn)課堂進行了探索，并取得了一定的成績[6]。翻轉(zhuǎn)課堂教學法通常由兩個階段組成：第一階段是學生自主學習階段，是通過課前教師提供學習資源學生自學，課堂上教師與學生以及學生之間的互動來實現(xiàn)的。這一階段在翻轉(zhuǎn)課堂中是最重要的，只有學生較好地完成課前自學、對知識有一定的理解，才能積極參加課堂討論，達到學習目標；第二個階段是知識消化吸收階段，是學生將新知識與已掌握知識整合，建立新的知識體系[7]。學生在學習過程中，激發(fā)了學習興趣，對新的教學法能很好地接受。

1.2 翻轉(zhuǎn)式課堂教學法的優(yōu)點

翻轉(zhuǎn)課堂不受制于時間地點，靈活便捷，學生可以利用手機、電腦的設備自由學習。目前醫(yī)學視頻資源內(nèi)容豐富，學生可以免費學習和瀏覽慕課、微課等多種形式的精彩教學視頻，其中不乏名師講座，方便完成課前學習。課堂上，在教師引導下展開討論，學生可以積極發(fā)言、提出問題，成為學習的主體，有助于提高學生的學習興趣。教師主要起到引導和作用，可以深入學生的討論中，給予適當?shù)囊龑?，加深學生的理解。

1.3 翻轉(zhuǎn)式課堂教學法的實際應用

在內(nèi)科學的教學改革上，應該從以下幾個方面著力：第一，精心篩選和收集大量優(yōu)秀的教學視頻作品，鼓勵教師拍攝精品教學視頻，建立內(nèi)容豐富、形式新穎的視頻資源庫。第二，提高教師素質(zhì)，錘煉教學技巧。翻轉(zhuǎn)課堂對教師提出了更高的要求，要求教師在進行授課之前必須要對相關的知識有深入的了解，課堂上要注意對課堂節(jié)奏的把握，調(diào)動課堂氛圍，鍛煉學生的思維能力，課堂上也應及時根據(jù)學生的討論情況進行知識點總結，及時講解本節(jié)課的難點和重點問題，保證學生掌握理解相關知識。引導學生思考相關知識點，加深理解，形成完整的內(nèi)科學知識框架，幫助學生構建完整的知識體系。第三，引導學生轉(zhuǎn)變角色，成為翻轉(zhuǎn)課堂的主體、教學的中心，積極地參與到課堂討論中，充分表達自己的觀點及意見，加深對知識的理解，從而達到預先設定的學習目標。第四，完善反饋機制，通過問卷調(diào)查、學生座談等方式對教學效果進行分析，加以總結，并對學生提出的問題加以改進。

1.4 翻轉(zhuǎn)課堂教學法的不足

翻轉(zhuǎn)課堂教學有助于提升學生自主學習能力，由被動接受知識轉(zhuǎn)為主動學習，但是單獨應用翻轉(zhuǎn)課堂教學在提高學生創(chuàng)新能力和提高學生學習積極性等方面仍存在不足之處。翻轉(zhuǎn)課堂有可能會增加學生的課前負擔，要求學生花費較多精力觀看視頻及幻燈片，以對所學知識有所了解，這就要求教師精心挑選高質(zhì)量視頻及幻燈片，提高學生的學習效率。翻轉(zhuǎn)課堂對教師的要求較高，要求教師根據(jù)學生之間的能力差異，制定出較為有效、具有針對性的教學方法。學生按照教師給予的視頻資料及幻燈片等文件進行學習，不能完全激發(fā)學生的學習積極性。學生課前學習階段缺乏有效的監(jiān)督，部分自制力差的學生自學效果較差，導致課堂上無法展開討論。此外，限于理論水平不足，學生對教師提出的問題理解主要局限在表面，在深層理解與掌握方面的仍有不小進步的空間，需要教師在課堂上引導[8]。

2 PBL 教學法

PBL 是由美國神經(jīng)病學科教授Barrows[9]最先提出的一種以問題為導向的教學方法，目前已廣泛地應用于教學中并取得了較好的教學效果。這種教學方法以學生為主體，采用小組討論的形式，在教師的指導下圍繞問題進行討論和學習。其核心是以問題為中心，學生為主體，教師作為引導者[10]。PBL 教學法實施過程包括課前提出問題、學生自主學習、教師引導下課堂討論、最后總結及評價。

2.1 PBL 教學法的優(yōu)點

PBL 教學法使學生成為學習的主體，培養(yǎng)學生的學習興趣，通過問題的引導使學生找到學習的重點，查找資料、解決問題，充分掌握難點知識，鍛煉學生動手能力，提高學生主動思考、分析問題、解決問題的能力，提高對內(nèi)科學學習興趣。由于問題的復雜性，PBL 教學法是通過小組討論來進行學習。通過小組間的交流討論，組員之間積極發(fā)言、相互鼓勵和溝通，可以增進同學之間感情，培養(yǎng)學生團隊合作意識。另一方面PBL 教學法作為開放式的教學方法，對教師也提出了更高要求，促使教師不斷研究新的教學方法，同時不斷拓展知識面，緊跟專業(yè)熱點并不斷更新知識，提高對專業(yè)知識掌握的深度及廣度，具有良好的邏輯思維及組織管理能力，提升自身的教學素質(zhì)[11]。

2.2 PBL 教學法的不足

PBL 教學以問題為中心，通過學生課堂討論，可以提高學生學習主動性以及實踐能力。但是，受限于獲取學習資源，學生課前對應學的知識了解不深入，可能出現(xiàn)以下問題：（1）由于學生對所學的知識不了解、不熟悉，降低了學生的課堂積極性，造成只有少數(shù)學生發(fā)言，甚至會冷場，導致重點、難點問題討論不充分?；蛘邔W生對知識點理解較為表淺，課堂討論時偏離教學目標。在課上學生討論時，部分學生尚未掌握相應知識，導致無法理解其他同學的講解。（2）教師對課堂把控能力欠缺，未及時加以引導，導致課堂討論內(nèi)容與教學目標偏離，未涉及重點知識點，或者對難點部分討論、講解不充分，導致學生無法加深理解，使教學效果大打折扣[12]。

3 PBL 結合翻轉(zhuǎn)課堂教學法的優(yōu)勢

將PBL 與翻轉(zhuǎn)課堂兩種教學方法結合起來應用于內(nèi)科學教學中，可以相互補充、取長補短。PBL 教學法使翻轉(zhuǎn)課堂的課前學習更具有目標性，通過問題的引導使學生了解學習的重點及難點，從而更加有針對性地學習。翻轉(zhuǎn)課堂則可以彌補PBL 教學法學生自主學習不夠、過程無法監(jiān)督等問題。課前，教師將視頻、幻燈片等學習資料通過網(wǎng)絡發(fā)放給學生，并敦促學生自學，通過查找資料、學生之間討論等方式對知識點有一定了解。課堂上，學生將自學時遇到的問題及疑惑提出來大家共同討論，使討論問題更加深入，學生也更容易理解相關知識點[13]。PBL 與翻轉(zhuǎn)課堂可以使教學從“以教師為中心”向“以學生為中心”轉(zhuǎn)變，提高學生分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)學生團隊合作精神，達到更好的教學效果[14]。

4 PBL 結合翻轉(zhuǎn)課堂教學法的實施

4.1 課前準備

教師根據(jù)教學大綱制定教學任務，明確教學的重點及難點，確定教學任務并整理相關的教學視頻、幻燈片等學習資料通過網(wǎng)絡發(fā)給學生，便于學生學習，并指導學生知網(wǎng)、萬方、PubMed 的使用方法，方便學生查閱資料。將學生分組，每組6～7 名，并確定1 名組長。由組長監(jiān)督學習進展，檢查任務完成的情況。在課余時間先自行學習并討論，保證每名學生都能積極參與。將教學中的重點內(nèi)容在課前即進行深入學習，完成相關自測[15]。以學習小組為單位學習方式有利于學生之間的交流合作，提高學習趣味性，也可以監(jiān)督學生的學習進展，同時培養(yǎng)學生的團隊合作精神。將學生的學習場所擴展到課外，學生可以利用網(wǎng)絡進行學習和交流，為課堂教學的順利開展打好基礎。

4.2 課程實施

教師通過給出問題，引導學生運用課前所學的理論知識進行互動探究，并分析、解決問題。各學習小組討論匯總有關知識點做成幻燈片，在課堂上圍繞問題展開報告。由教師傾聽學生的報告，并根據(jù)學生所提供的有關信息，加以正確指導，再經(jīng)過課堂討論最后提出解決方案，從而提高了每名學生對課堂知識點的掌握與消化。最后，指導教師抽測相關知識點，并對課堂內(nèi)容進行分析總結，對重點與難點內(nèi)容進行講解及強調(diào)。這種方法不但有助于學生對內(nèi)科學基礎知識的了解與把握，而且有利于對學生進行溝通能力與邏輯思維的培養(yǎng)[16]。前期的翻轉(zhuǎn)課堂以及課前自學能夠有效減少在PBL 教學法中因為在上課之前準備時間不充足而造成部分學生不能融入課堂教學的現(xiàn)象產(chǎn)生，從而大大提高了PBL 課堂的教學效果。

PBL 教學方法能有效調(diào)動學生對所選論題的濃厚興趣，能在處理具體問題的過程中培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維，不過，由于盲目的選擇與研究會分散了學生精力，難度過高的問題甚至會挫傷學生學習積極性。而且課外查找資料等過程要耗費學生大量的業(yè)余時間，因此學生很可能疲于應付課堂任務，而缺乏原有的學習積極性與興趣。這就要求教師針對學生現(xiàn)階段的學習狀況把控選題和探究方向，設置好相應的課堂外學習內(nèi)容。問題導向的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式可以節(jié)約課堂教學時間，提高了學生參與課堂實踐的機會，使教師在課堂上有更多的時間給學生答疑解惑，同時鍛煉學生處理實際問題的能力，對于培養(yǎng)學生興趣與自學能力方面具有很顯著的效果。

4.3 課后復習鞏固及教學效果評價

課后，教師將此節(jié)課程的總結、復習重點、難點以及相應測試題通過網(wǎng)絡發(fā)給學生。教師可通過學生的測驗結果掌握學生的知識掌握程度，并給出針對性的指導。教師還可以利用QQ 群或者微信群和學生探討教學上問題、解答他們的疑惑，充分實現(xiàn)和學生的交流互動，提高學生的學習熱情和積極性。教師對學生的評估考核要改變傳統(tǒng)的考核方法，要采用多樣化考核方法。把學生課前的自學、教室上的研討性發(fā)言和課后作業(yè)的完成率等都列入考核測評系統(tǒng)之中，以促進學生更加積極地參加課堂教學，充分調(diào)動其學習的興趣和學習主動性，進而實現(xiàn)以學生為主導的教學模式的轉(zhuǎn)變。而學生對教師的評價反饋也可以采用匿名評分和問卷的形式，使教師認識到自己教學上的缺點并進行改進，進而實現(xiàn)提高教學效果的目的[17]。教師也應該進行自我總結與反思，總結授課過程中的不足之處并加以完善，以期日后達到更好的教學效果。

作為臨床醫(yī)學的重點科目，內(nèi)科學課程要求學生不僅了解和熟悉各種基礎知識，同時具備臨床研究、臨床實踐和解決能力的能力。在內(nèi)科學授課中采用PBL 結合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，可以給學生創(chuàng)造更貼近于臨床實際的情景，并通過問題為中心的方式提出教學重點及難點，從而調(diào)動學生求知欲。每名學習小組成員都擔負著重要的任務，通過彼此溝通和探討，有效調(diào)動了學生主動性和學習興趣，逐步地由被動學習方式轉(zhuǎn)化為自主學習方式。在課堂討論過程中，學生語言表達能力得到不斷提高和鍛煉，使學生總結歸納及解決問題的水平得到了提升，學生理解到團結合作的重要性，從而建立更緊密的師生關系，有利于課程的順利開展。