周燕，王亞楠，陳亞慧，王琳，薛梅，董燕，孫琳

1.濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濟寧 272067；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東濟寧 272067；3.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，山東濟寧 272067

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種慢性系統(tǒng)性疾病，其特征是間質(zhì)組織和子宮內(nèi)膜腺體在子宮腔外生長[1]，大量研究證實EMS是一種全身性疾病，而不是局限于盆腔，它可影響肝臟和脂肪代謝，導致全身炎癥性疾病，并且可通過改變大腦中的基因表達導致疼痛敏感和情緒障礙等[2]。全球患有子宮內(nèi)膜異位癥的育齡期女性約占5%～10%，常伴隨痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛及不孕等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。據(jù)研究表明50%～80%患有盆腔疼痛的婦女和約一半患有不孕癥的婦女同時合并EMS[3]。子宮內(nèi)膜異位病變可見于不同的部位，包括盆腔腹膜和卵巢，有時異位病灶穿透腹膜表面以下的盆腔結(jié)構(gòu)，形成深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）。

1 DIE的分類方式

DIE是異位子宮內(nèi)膜病灶侵及腹膜下5mm的組織、器官或漿膜[4]。大多數(shù)患病女性都伴隨嚴重的疼痛癥狀，約一半女性在手術(shù)切除病灶后，能夠自然受孕。依據(jù)解剖位置和疾病的嚴重程度不同，學者對子宮內(nèi)膜異位癥進行了分類。目前，子宮內(nèi)膜異位癥應用最廣泛的分類方式是修訂后的美國生殖醫(yī)學學會rASRM分期系統(tǒng)[4]，該分期于1985年提出、1997年修訂，將EMS按照病變嚴重程度劃分為Ⅰ～Ⅳ級。盡管該分期系統(tǒng)應用廣泛，并對手術(shù)方式以及患者預后有一定指導意義，但存在明顯缺陷，即未將腹膜后病變及DIE包括在內(nèi)。

因此2005年，Tuttlies等[5]首次提出Enzian評分系統(tǒng)，以補充rASRM分期對于DIE分類的不足，Enzian評分與rASRM分期分類方式不同，它側(cè)重于描述病變的形態(tài)學，包含病變的大小，優(yōu)點是可以像TNM分類一樣用于臨床分類，Enzian分類依據(jù)3個軸線，分別是A軸（顱尾軸）、B軸（中外側(cè)軸）和C軸（腹背軸）[6]。早期的Enzian評分系統(tǒng)由于使用時的復雜性和缺乏國際接受度，其不論是在德語國家還是國際環(huán)境中都鮮為人知。2010年、2011年、2020年Enzian評分系統(tǒng)經(jīng)3次修訂，修訂后的Enzian評分，使用A室（陰道、陰道直腸間隙（RVS）、B室（子宮骶韌帶、主韌帶、盆腔側(cè)壁）、C室（直腸）以及F區(qū)（即遠部位病變，包括子宮腺肌病、膀胱、輸尿管和其他生殖器外病變）對DIE的不同病變位置以及大小進行詳細描述記錄。在最新一次的修訂中，#Enzian評分系統(tǒng)將腹膜（peritoneum，P）、卵巢（ovary，O）、連同粘連情況涵蓋在評分系統(tǒng)之內(nèi)，單個隔間或器官受累用大寫字母（P、O、T、A、B、C、F）標識，并按此順序排列，每個隔間用大寫字母按順序書寫：#Enzian P_、O_/_、T_/_、A_、B_/_、C_、F_（），斜杠分隔左和右，內(nèi)異癥的嚴重程度由P、O、T、A、B和C中的數(shù)字1、2和3表示，當DIE病灶位于A室、B室或C室時，病變直徑≤1cm記為1，病變直徑1～3cm記為2，直徑≥3cm記為3。例如，當臨床檢查或術(shù)后懷疑子宮骶韌帶存在病變時，如病灶直徑在1cm內(nèi)時，這種情況被稱為cEnzian，記作A0B1C0（“c”代表“臨床”）。如果經(jīng)組織病理學證實，那么病變就被歸類為Enzian：A0B1C0[7]。修訂后的#Enzian評分系統(tǒng)褪去晦澀難懂的外殼，變得淺顯易懂，對于外科以及影像科醫(yī)生應用起來更加得心應手，很好地補充了rASRM分期不足。研究表明，Enzian評分系統(tǒng)允許在術(shù)后組織病理學檢查證實病變之前，對任何懷疑涉及腹膜后病變的患者進行更精確的手術(shù)計劃和分類[8-9]。不少學者對#Enzian評分系統(tǒng)展開臨床應用后，評價#Enzian為描述EMS提供了統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，對于手術(shù)及非侵入性檢查超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均是有用的描述工具[10-17]。

2 DIE的診斷

2.1 診斷性腹腔鏡

診斷性腹腔鏡，曾被認為是診斷EMS的金標準，然而目前已不再強調(diào)這一概念。Goncalves等[18]進行一項前瞻性研究，納入120例懷疑EMS并打算接受手術(shù)診治的患者，通過腹腔鏡檢查與術(shù)前行腸道準備的經(jīng)陰超聲檢查結(jié)果對比，并將組織病理結(jié)果視作金標準，以此評估腹腔鏡檢查的診斷效能。結(jié)果表明，診斷性腹腔鏡對于A室（宮頸后方）和FB區(qū)等部位的EMS病灶，診斷效能與超聲相當，而對于發(fā)生于C室的EMS，檢出能力明顯較經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）差，敏感度僅為3.7%～5.6%。并且診斷性腹腔鏡屬于有創(chuàng)操作，存在一定風險，患者接受度不高，因此Nisenblat等[19]指出腹腔鏡探查術(shù)對DIE的診斷價值有限，依賴外科手段診斷EMS只會阻礙DIE的早期診斷和治療?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》[20]提出EMS臨床診斷的概念，從臨床癥狀和體征、影像學檢查等角度出發(fā)，尋求早期診斷EMS的方式。

2.2 臨床癥狀和體征

2.2.1 臨床癥狀 張俊吉等[21]分析500例經(jīng)組織病理學診斷為DIE患者的術(shù)前癥狀發(fā)現(xiàn)，患有DIE的患者中，最常出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，達90.5%，盆腔慢性疼痛癥狀對于診斷DIE的特異性最高，達82.6%，性交痛癥狀的陽性預測值最高，為70.7%，痛經(jīng)的陰性預測值最高，為79.3%。

2.2.2 體征 研究表明，婦科檢查尤其是盆腔三合診檢查，可通過觸診子宮活動度是否粘連固定、附件囊腫、以及陰道直腸間隙及宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)，輔助診斷EMS。然而婦科檢查僅可對部分易觸及部位病變表現(xiàn)出較高的敏感度[22]，診斷價值不足，一些特殊部位的EMS大多無法觸及，需通過影像學輔助檢查確定[21,23]。

2.3 影像學檢查

影像學檢查中，TVS與MRI對診斷DIE敏感度和特異性最高[24-25]。

2.3.1 經(jīng)陰道超聲 TVS由于診斷準確度高、價格低廉且對患者沒有創(chuàng)傷，成為首選的影像學檢查手段。Savelli等[26]研究發(fā)現(xiàn)，只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊才能實現(xiàn)較好的診斷結(jié)果，具有10年以上從業(yè)經(jīng)驗的婦科超聲專家診斷DIE的準確性為88.1%，敏感度為77.1%；而經(jīng)驗較少的住院醫(yī)生診斷準確性為80.9%，診斷敏感度僅45.3%。研究顯示，TVS診斷DIE的準確率達為75.7%～97%，總敏感度為78.5%～85.3%，特異性為46.1%～92.5%[27-29]。中國專家共識指出，超聲診斷DIE在臨床中常用，A室病灶在超聲下通常呈低回聲信號，形狀可為結(jié)節(jié)狀、長條狀或不規(guī)則；B室是DIE最常見的部位之一，宮骶韌帶在超聲下較難顯示，表現(xiàn)為兩側(cè)邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)，或低回聲區(qū)；C室受累，病灶常呈多灶性，超聲顯示病灶內(nèi)見散在血流信號；膀胱FB區(qū)病灶在超聲下通常表現(xiàn)為低回聲病灶，呈不規(guī)則形或結(jié)節(jié)狀，病灶內(nèi)散在血流信號，陰道探頭輕推子宮-膀胱陷凹處，子宮前壁與膀胱間的相對運動因粘連消失[30]。

2.3.2 MRI技術(shù) MRI作為診斷DIE的二線影像學檢查手段，雖價格略高，然而對盆腔結(jié)構(gòu)能夠做到更全面的觀察。Nisenblat等[31]研究發(fā)現(xiàn)，TVS診斷DIE的總體特異性達96%，敏感度達93%，MRI診斷DIE的總體特異性達91%，敏感度達95%，診斷效能基本相當。Alborzi等[32]納入252例確診DIE患者，回顧性分析患者術(shù)前TVS以及MRI影像學表現(xiàn)，對比發(fā)現(xiàn)MRI對于A室病灶，診斷特異性與TVS基本相當，對B室病灶診斷特異性較TVS更佳，達93.9%。張春[33]分析64例DIE患者的術(shù)前MRI與TVS檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI對于不同部位DIE的診斷準確度皆在90%以上，TVS對于不同部位DIE診斷的準確性相差較大，B室可達85.4%，而A室準確性僅60%，無論是MRI或TVS診斷DIE敏感度均是C室最高，A室最低，然而MRI的敏感度顯著高于TVS，MRI診斷特異性除C室外，其他部位診斷特異性均在90%以上。因此，總體而言，對于早期診斷DIE，MRI較TVS具有更高的準確性、敏感度以及特異性。

2.3.3 不同部位DIE的MRI影像學表現(xiàn) MRI技術(shù)能清晰顯示和準確評價DIE發(fā)生部位以及病灶大小。DIE病灶在MRI影像學中呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)、斑塊或粘連的表現(xiàn)，結(jié)節(jié)和斑塊樣病變主要由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，周圍由于炎癥常伴有厚厚的纖維組織，呈不規(guī)則、毛刺狀表現(xiàn)，信號強度與肌層相似[34-35]。一般來說，當相鄰組織結(jié)構(gòu)之間，無論在任何正交平面都無法看清脂肪界面時，就會傾向于考慮粘連的存在。粘連的診斷最可靠的征象是正常盆腔結(jié)構(gòu)和腸環(huán)形成栓系或成角，一般來說，直腸前壁和子宮后方漿膜層之間的粘連，會導致直腸變形和宮體后傾，是DIE特有的征象，在盆腔MRI中是常見的。當子宮和膀胱之間的形成盆腔粘連時，MRI通常表現(xiàn)出細小的斑塊狀或線狀異位病變。當炎癥刺激長期存在時，可在盆腔形成纖維粘連帶，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為盆腔器官之間的低信號帶，寬窄不等[36]。

A室（陰道直腸間隙DIE）陰道直腸間隙是DIE發(fā)生的常見部位，病變位于陰道黏膜后壁與直腸肌層前壁之間子宮直腸腹膜反折的下方，多見于宮頸后方，有時可累及陰道后穹隆，通常與宮頸不相連[37]。MRI信號特點主要表現(xiàn)為T1WI低至中等信號伴斑點狀高信號，T2WI常表現(xiàn)為均一的低信號。

B室（宮骶韌帶、主韌帶或盆腔側(cè)壁等部位DIE）子宮宮骶韌帶是DIE最常發(fā)生的部位，MRI影像學主要表現(xiàn)為骶韌帶雙側(cè)非對稱受累及韌帶內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，伴有韌帶增厚的影像學表現(xiàn)，結(jié)節(jié)狀病灶信號特點可表現(xiàn)為T2WI上高信號，增強掃描部分實性腺體成分可見強化[38]。

C室（直腸及乙狀結(jié)腸等部位DIE）直腸或乙狀結(jié)腸受累時，MRI主要表現(xiàn)為T2WI上低信號或T1WI上斑點狀高信號，伴有局部腸壁增厚，在MRI影像下表現(xiàn)如“蘑菇帽征”[39]、“平底鍋征”[40]等輔助性征象可幫助診斷發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸的內(nèi)膜異位病變，這個征象可以在空間的任何平面上看到，即腸壁內(nèi)異位結(jié)節(jié)生長成蘑菇狀或平底鍋樣，被正常黏膜和黏膜下層的高信號邊緣所覆蓋。

F區(qū)（遠部位的DIE）FA區(qū)病變，即子宮腺肌病，較其他遠部位的DIE更為常見，在T2加權(quán)時，典型的子宮腺肌病表現(xiàn)為邊界不清的低信號病變，同時可觀察到明顯增大的子宮。彌散加權(quán)成像相對較高的ADC值和MRI波譜上較低的膽堿峰通常提示良性子宮腺肌病病變，另外，MRI對于鑒別一過性子宮肌層收縮和局灶性子宮腺肌病具有重要診斷意義[41]。位于FB區(qū)的病灶常侵及膀胱壁，MRI中可觀察到膀胱壁的局灶性或彌漫性增厚的表現(xiàn)，有時異常增厚的膀胱壁內(nèi)可見點狀T1WI高信號[38]。

2.3.4 MRI對于不同部位DIE的診斷價值 Mederos等[42]的一項薈萃分析表明MRI對于不同部位DIE的診斷效能不同，盆腔MRI診斷DIE的總體敏感度和特異性分別為83%和90%，對于A室診斷敏感度和特異性分別為77%和95%，B室分別為85%和80%，C室分別為83%和88%，F(xiàn)B區(qū)分別為64%和98%。Di Paola等[43]研究表明，MRI診斷DIE的敏感度達94%，特異性、準確性以及陽性預測值可達95%以上。A室和C室診斷準確率達96%，B室的診斷準確性達98%，F(xiàn)A區(qū)達100%，F(xiàn)B區(qū)達92%。Burla等[44]研究發(fā)現(xiàn)，MRI的敏感度和陰性預測值A(chǔ)室為95.2%、91.7%，C室為91.4%、89.7%，F(xiàn)B區(qū)為85.7%、98.3%，F(xiàn)I區(qū)為73.3%、92.2%，B室稍差，敏感度為78.4%，陰性預測值僅56%。王曼頔等[45]研究指出，MRI在診斷DIE方面有較高的準確度，診斷發(fā)生于A室和B室的病灶時均有較高的臨床應用價值，尤其在預測子宮直腸凹粘連、封閉方面。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，MRI技術(shù)，作為臨床常用的影像學診斷手段，與超聲相比，對不同部位DIE均有較高的診斷效能，能更好的早期診斷DIE。因此對于懷疑有EMS相關(guān)癥狀及體征，懷疑DIE的患者，術(shù)前進行MRI檢查是非常有必要的。此外，MRI技術(shù)用于診斷DIE時仍需規(guī)范化、標準化，臨床醫(yī)生應重視MRI在DIE早期診斷中的價值，根據(jù)影像學結(jié)果制定個體化治療方案，有效改善DIE患者的臨床癥狀，解決患者的疾病困擾，保護患者生育力。