李振杰，譚超賢，李盛琳，李偉贛，何挺，卓士雄

1 廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 廣東廣州 510140

2 廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東廣州 510140

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸[1]（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是指在青少年時(shí)期出現(xiàn)病因不明的脊柱結(jié)構(gòu)的三維畸形，一般表現(xiàn)為冠狀面的側(cè)凸、水平面的旋轉(zhuǎn)以及矢狀面的生理曲度異常。AIS一般呈進(jìn)行性發(fā)展，早期癥狀不明顯，隱匿性強(qiáng)，容易出現(xiàn)側(cè)凸角度增大、畸形日漸加重，不但嚴(yán)重影響患兒的身體健康，還對(duì)青少年的心理健康造成巨大危害，所以早篩查、早診斷、早干預(yù)極其重要[2]?？妵襕3]的研究顯示，在中國15 個(gè)地區(qū)確診患者中Cobb角≥40°的僅占2.94%，大部分患者屬于AIS 的早期，在此期間進(jìn)行早期干預(yù)，可大大減少側(cè)凸的加重，避免后期手術(shù)治療。為了能在早期更系統(tǒng)的治療AIS，基于前期的臨床研究[4]，筆者團(tuán)隊(duì)在Schroth 療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院特色正骨手法、易罐拉伸療法和心理輔助治療，形成綜合的西關(guān)正骨調(diào)整法，用于AIS 早期干預(yù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《實(shí)用骨科學(xué)》第4 版[5]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Cobb 角10°～40°；③年齡8 ～18 歲；④受試者無任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均未接受手術(shù)治療；⑤同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的脊柱側(cè)凸；②側(cè)凸惡化風(fēng)險(xiǎn)因子大于1.6，必須佩戴支具及手術(shù)患者；③患者合并較嚴(yán)重腦心肺功能障礙、精神病變等；④依從性差，不能配合隨訪治療。

2 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年10 月廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院收治的AIS 患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為觀察組40 例，對(duì)照組40 例。觀察組女31 例，男9 例；年齡8 ～18 歲，平均（13.15±2.57）歲；Schroth 分 型3CTL 型3 例，3C 型12 例，4C 型23 例，4CL 型觀察組2 例。對(duì)照組女28 例，男12 例；年齡8 ～17 歲，平均（13.00±1.87）歲；Schroth 分型3CTL型1 例，3C 型15 例，4C 型23 例，4CL 型1 例。2 組患者性別、年齡、分型等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。該實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 采用Schroth 療法：根據(jù)骨盆、雙下肢全長片、脊柱全場片評(píng)估確定Schroth 分型；根據(jù)患者分型進(jìn)行日程活動(dòng)（ADL），包括日常站姿、坐姿、步態(tài)的調(diào)整；簡易呼吸運(yùn)動(dòng)，這是最基本的運(yùn)動(dòng)，以下每一項(xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練均需配合呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行。在正確的坐姿下糾正錯(cuò)誤的胸式呼吸模式，術(shù)者用手放置患者腹部呼吸弱側(cè)，適當(dāng)用力指引患者進(jìn)行弱側(cè)腹式呼吸活動(dòng)，快吸慢吐，保證每次呼吸均充分換氣，激活腹部肌群；強(qiáng)化體操導(dǎo)引（SBP）[ 圖1（1-4）]：①肌肉圓柱運(yùn)動(dòng)：骨盆低側(cè)身體對(duì)著木架站立，一手扶穩(wěn)木架，骨盆低側(cè)腳置于木架適當(dāng)高度，軀干向高側(cè)傾斜，使骨盆兩側(cè)平衡，主動(dòng)收緊骨盆高側(cè)臀部肌肉及髂腰肌，同時(shí)外展另一側(cè)上肢，肩部向患側(cè)平移；②門柄運(yùn)動(dòng)：患者側(cè)身半臀部坐在木架前的凳子上，調(diào)整骨盆平衡，胸腰椎凹側(cè)朝向木架，手臂置于木架平肩高度，指導(dǎo)患者胸腰腹發(fā)力，拉開脊柱凹側(cè)；③50X 運(yùn)動(dòng)：在木架前，骨盆低側(cè)坐于凳子上調(diào)整骨盆平衡，胸椎凸側(cè)手置于眼水平高度的木架上，凹側(cè)手置于腰水平處，雙手同時(shí)向胸凸側(cè)及背部發(fā)力；④池塘上的青蛙：患者坐或跪于平地上，凹側(cè)手置于地面，胸凸側(cè)手置于肩上，囑患者重心朝向凹側(cè)，朝背部發(fā)力。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行鍛煉1h，1 周復(fù)診1 次，共治療6 個(gè)月。

圖1 西關(guān)正骨調(diào)整法

3.2 觀察組 采用西關(guān)正骨調(diào)整法：Schroth 療法同對(duì)照組。特色正骨手法[圖1（5-7）]：①小關(guān)節(jié)調(diào)整：在“治筋五則”的指導(dǎo)下進(jìn)行手法治療?；颊吒┡P，揉按手法放松全背腰部肌肉，胸椎使用蝴蝶俯沖式手法，雙手置于棘突兩旁，同時(shí)發(fā)力調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂；腰椎使用側(cè)扳法，患者側(cè)臥，術(shù)者一手定位于頂椎行側(cè)扳手法。②牽張調(diào)脊法：患者俯臥，助手固定軀干，胸凹側(cè)上肢上舉過頭，術(shù)者站于凸側(cè)，一手固定凸側(cè)頂椎，另一手跨頸前握患者上臂抬起上半身，利用術(shù)者軀干旋轉(zhuǎn)兩手同時(shí)發(fā)力牽拉凹側(cè)，反復(fù)此操作10 ～15 次，最后在末端瞬間發(fā)力聽到“咔噠”響聲完成復(fù)位；腰段調(diào)整時(shí)術(shù)者一手固定腰凸頂椎，另一手跨大腿前側(cè)抬起下肢，發(fā)力同胸段。易罐拉伸療法[圖1（8）]：將易罐吸附于胸腰背部凸起皮膚處，進(jìn)行搖撥運(yùn)罐拉伸治療，可以達(dá)到松解筋膜肌肉的功能；吸附于凹處肌肉走行起止點(diǎn)，配合運(yùn)動(dòng)療法，可以激活廢用肌肉。心理疏導(dǎo)治療：組織患兒進(jìn)行團(tuán)體鍛煉，住院期間邀請患兒及家長參加AIS 宣講，讓病患了解該?。挥蓪ｉT人員對(duì)患兒心理疑惑進(jìn)行解答，并交代家長做好協(xié)助和監(jiān)督工作。Schroth 療法每日鍛煉1h，其余治療每周復(fù)診時(shí)治療1 次，共治療6 個(gè)月。

4 觀察指標(biāo)

觀察治療前和治療6 個(gè)月的Cobb 角和軀干旋轉(zhuǎn)角度（ATR）的變化，以及采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)（SRS-22）量表[6]評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。①Cobb角：在標(biāo)準(zhǔn)脊柱正位X 線片上測量主彎的Cobb 角度；②ATR：標(biāo)準(zhǔn)站立后，彎腰，使用脊柱側(cè)凸儀測量患者軀干旋轉(zhuǎn)角度；③SRS-22 量表：包括疼痛情況、功能活動(dòng)、心理精神健康、自我形象認(rèn)知和治療滿意度5個(gè)維度，采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組患者治療前后Cobb 角、ATR 比較

2 組患者治療前Cobb 角、ATR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者Cobb 角、ATR均變小，觀察組角度變小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 2 組患者治療前后的Cobb 角比較（±s）

表1 2 組患者治療前后的Cobb 角比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。（下同）

組別 例數(shù) 治療前/° 治療6 個(gè)月/° t P觀察組 40 20.88±6.33 11.50±2.56*△ 12.292 ＜0.001對(duì)照組 40 20.38±5.90 12.95±3.43△ 14.314 ＜0.001 t 0.365 2.140 P 0.716 0.035

表2 2 組患者治療前后的ATR 比較（±s）

表2 2 組患者治療前后的ATR 比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前/° 治療6 個(gè)月/° t P觀察組 40 11.10±3.40 5.98±2.08*△ 10.723 ＜0.001對(duì)照組 40 11.23±3.39 7.10±1.81△ 5.825 ＜0.001 t 0.165 2.580 P 0.870 0.012

2 2 組患者SRS-22 量表評(píng)分比較

2 組患者治療前SRS-22 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組SRS-22 評(píng)分均升高，觀察組評(píng)分升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評(píng)分比較（±s）

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 個(gè)月 t P觀察組 40 60.93±5.15 79.8±7.91*△ 17.435 ＜0.001

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評(píng)分比較（±s）

對(duì)照組 40 60.13±4.82 73.7±5.88△ 14.849 ＜0.001 t 0.718 3.914 P 0.475 ＜0.001

討 論

我國AIS 發(fā)病率約為0.5%～3.0%，近年來隨著生活習(xí)慣的改變以及學(xué)習(xí)壓力的不斷增加，AIS 的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，已經(jīng)成為青少年的第5 大常見病[7]。多個(gè)研究顯示[8-10]，AIS 病因復(fù)雜，尚不明確，主要與遺傳因素、激素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、前庭功能異常、生物力學(xué)、骨骼發(fā)育異常等相關(guān)。AIS 的臨床癥狀以頸、背部、腰部肌肉緊繃酸痛為主，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)心肺功能異常等內(nèi)臟受壓癥狀；體征主要有高低肩、剃刀背、下肢不等長、步態(tài)異常等。除了出現(xiàn)身體生理結(jié)構(gòu)的病態(tài)，AIS 患者往往因身體結(jié)構(gòu)畸形而出現(xiàn)自卑、抑郁、社恐等情緒問題，給青少年的心理健康造成嚴(yán)重的危害[6]。

目前針對(duì)AIS 的治療主要分為手術(shù)治療和保守治療。對(duì)于Cobb 角＞40°的重度AIS 患者，手術(shù)治療是最有效的治療方案[11]，手術(shù)不但可以糾正Cobb角，同時(shí)還能糾正脊柱旋轉(zhuǎn)畸形，調(diào)整脊柱生理曲度，恢復(fù)軀干平衡，控制側(cè)凸進(jìn)展等。但是手術(shù)治療難度大、創(chuàng)傷大，手術(shù)操作容易損傷神經(jīng)脊髓，術(shù)后出現(xiàn)斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)、感染、長期腰背痛、后背長疤痕等并發(fā)癥[12]，容易給患者及其家庭帶來更大的負(fù)擔(dān)。對(duì)于＜40°的AIS 患者，非手術(shù)治療也可以取得很好的療效[13-15]，目前非手術(shù)治療主要包括電刺激療法、推拿正骨手法、物理運(yùn)動(dòng)療法、支具治療等。其中支具治療是公認(rèn)的能有效阻止AIS 進(jìn)展的非手術(shù)治療[16]，但是支具治療費(fèi)用高，患者依從性低，配合度差，隨著身體生長需要不斷更新。而且AIS 的早期，側(cè)凸惡化風(fēng)險(xiǎn)因子小于1.6 可以不佩戴支具，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)即可。目前運(yùn)動(dòng)療法中Schrot 療法是應(yīng)用最廣泛最有效的一種，早期進(jìn)行Schroth 療法治療可糾正脊柱側(cè)凸，延緩脊柱側(cè)凸進(jìn)展，能有效避免手術(shù)治療[17-18]。臨床上多見使用單一療法保守治療AIS，療效往往難以保證。因此，我們團(tuán)隊(duì)在Schroth 療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院特色正骨手法、易罐拉伸療法和心理疏導(dǎo)治療，形成系統(tǒng)的綜合的西關(guān)正骨調(diào)整法。

Schroth 療法[19]是一套系統(tǒng)的、特異性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)體操療法，可以根據(jù)個(gè)人側(cè)凸情況確定分型，然后根據(jù)分型制定針對(duì)性的日程活動(dòng)指引和強(qiáng)化體操導(dǎo)引。通過不同的擺位糾正脊柱側(cè)凸，包括改變患者日常的臥姿、坐姿、站姿、步姿，盡量調(diào)平骨盆，將脊柱凹側(cè)拉開，使脊柱回歸中線。再結(jié)合肌肉圓柱運(yùn)動(dòng)、門柄運(yùn)動(dòng)、50X 運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化訓(xùn)練，通過主動(dòng)激活核心肌群調(diào)整脊柱平衡，配合呼吸活動(dòng)和軀干旋轉(zhuǎn)發(fā)力糾正脊柱旋轉(zhuǎn)畸形，改善高低肩和剃刀背。Schroth 療法需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，且依從性要求高，它需要患者長時(shí)間持續(xù)的進(jìn)行鍛煉，而且在專業(yè)的治療師指導(dǎo)下鍛煉效果會(huì)更佳。

脊柱側(cè)凸屬于中醫(yī)“龜背”范疇，其病因病機(jī)主要是“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，治療上我們應(yīng)筋骨并重，以達(dá)“筋柔骨正”之效?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨篇》記載 ：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成佝僂之形。當(dāng)先揉筋令其和軟，再按其骨，徐徐和縫，背膂始直?！惫湃嗽缬惺褂猛颇谜鞘址ㄕ麖?fù)筋骨錯(cuò)縫，給我們使用正骨手法治療脊柱側(cè)凸提供有力的理論根據(jù)。周瓊[20]通過大量文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)推拿手法治療AIS 臨床療效顯著、患兒痛苦小、依從性好。田俊松[21]等研究顯示，使用“分節(jié)段式”脊柱推拿手法治療AIS，可以更好的調(diào)整脊柱三維結(jié)構(gòu)，重建及穩(wěn)定脊柱三維平衡狀態(tài)。我們團(tuán)隊(duì)使用按、摩、滾、揉等手法有效松解粘連、痙攣的軟組織，改善周圍組織微循環(huán)，緩解疼痛；然后通過斜扳、旋轉(zhuǎn)、牽張等手法整復(fù)筋骨錯(cuò)縫，調(diào)整脊柱平衡，糾正脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，在脊柱相關(guān)疾病中取得很好的療效。易罐療法由鐘士元教授發(fā)明，廣泛應(yīng)用于肌骨疾患中，是傳統(tǒng)拔罐療法的傳承和創(chuàng)新。易罐由硅膠材料制成，可隨意吸附于身體各個(gè)部位的皮膚上，具有吸附性強(qiáng)、輕便、操作簡單等特點(diǎn)。AIS 患者一般脊柱柔韌性較差，腰背部肌肉痙攣疼痛，通過易罐吸附于患處，改善局部微循環(huán)，緩解局部疼痛，配合走罐及患者主動(dòng)收縮患肌，加強(qiáng)局部筋膜的拉伸，能有效松解粘連的肌肉筋膜，為下一步手法治療做好準(zhǔn)備。早期研究顯示[22]，運(yùn)用易罐拉伸配合正骨手法治療AIS，可有效減輕疼痛、增加脊柱柔韌性及改善患者體態(tài)。

AIS 患者除了身體生理結(jié)構(gòu)病變需要治療外，心理健康也應(yīng)引起我們重視。隨著病情的進(jìn)展，微小的身體結(jié)構(gòu)變化都會(huì)引起青少年的情緒變化，對(duì)疾病的恐懼，對(duì)治療方式及效果的不確定，都會(huì)影響患者的心理健康。所以我們通過疾病宣講，讓患者及家屬了解病情，重視該??；通過團(tuán)體鍛煉，讓患者們互相幫助，互相鼓勵(lì)；通過定期隨訪及關(guān)懷，解答患兒疑惑，增強(qiáng)信心。有效的心理疏導(dǎo)治療，可以讓醫(yī)患配合更默契，讓患者更好的了解自身情況，讓家長更好的配合及監(jiān)督患者進(jìn)行日常鍛煉治療，從而增強(qiáng)自信心，保證療效，提高生活質(zhì)量。

本研究采用西關(guān)正骨調(diào)整法早期干預(yù)治療AIS，結(jié)果顯示觀察組Cobb 角、ATR、SRS-22 評(píng)分均較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西關(guān)正骨調(diào)整法既有Schroth 療法的主動(dòng)鍛煉，又結(jié)合了被動(dòng)的手法、易罐及心理治療，是一套系統(tǒng)的綜合療法，可有效的矯正AIS 患者的側(cè)凸及旋轉(zhuǎn)畸形，改善體態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。由于本研究為小樣本、單中心研究，數(shù)據(jù)分析可能出現(xiàn)偏移，今后將把該療法在臨床推廣應(yīng)用，進(jìn)行多中心研究，以取得更全面的臨床依據(jù)。