盛寶軍，湯樂，慶先偉，鐘慧

安徽省滁州市全椒縣中醫(yī)院 安徽滁州 239500

缺血性卒中，又稱腦梗死，是指腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)發(fā)生相應(yīng)血管的閉塞，并由此產(chǎn)生腦部缺血、缺氧，致使供應(yīng)區(qū)域腦功能和神經(jīng)損害癥狀的臨床常見疾病[1]，具有高致病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特點(diǎn)[2]。臨床中，患者多會(huì)表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)以及大小便失禁等癥狀，若沒有及時(shí)給予診療干預(yù)，任由患者的病情發(fā)展，其機(jī)體的肌力會(huì)不斷減退，語言系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)功能系統(tǒng)都會(huì)受到極大影響，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致偏癱，甚至死亡[3-4]。因此，恢復(fù)期的康復(fù)治療需提早實(shí)施，積極有效恢復(fù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，可盡快提升其日常生活自理能力[5]。目前，臨床可選擇的治療方式較多，但基于安全性、治療操作的便捷性以及有效性方面考慮，中醫(yī)藥作為祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，治療缺血性中風(fēng)的研究日益增多，且療效肯定[6]。補(bǔ)陽還五湯是目前中醫(yī)臨床采用益氣活血法治療腦血管疾病的代表方，出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，廣泛用于缺血性卒中急性期、恢復(fù)期等治療[7]。然而，現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用配伍劑量不一，筆者在原方的基礎(chǔ)上，著重在黃芪的用量上大大增加。本文主要開展了補(bǔ)陽還五湯黃芪不同配比組方對缺血性卒中恢復(fù)期偏癱患者康復(fù)治療中的臨床研究，尋求補(bǔ)陽還五湯中黃芪的最佳配比劑量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

1 研究對象

入選2020 年2 月至2022 年2 月在安徽省滁州市全椒縣中醫(yī)院內(nèi)科住院部的96 例發(fā)病2 周～6 月以內(nèi)的恢復(fù)期缺血性卒中患者為觀察對象并納入本組研究。依照隨機(jī)數(shù)字表法將上述接受我院診斷治療的96 名患者均分為對照組和觀察組，每組樣本數(shù)各48 例。其中，對照組中，男、女分別占29 例和19 例，年齡平均（58.92±3.36）歲；觀察組中，男、女分別占31 例和17 例，年齡平均（60.11±3.42）歲。對照組和觀察組臨床資料完整，且資料統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示差異較?。≒＞0.05）。經(jīng)確認(rèn)，已獲準(zhǔn)安徽省滁州市全椒縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)和支持。患者及家屬享有知情權(quán)，且均已簽署知情同意書。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腦卒中》中有關(guān)缺血性卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且疾病分期屬于恢復(fù)期；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③腦CT 或磁共振成像（MRI） 顯示有責(zé)任梗死病灶；④既往病史明確的患者；⑤患者或家屬知情并同意進(jìn)入臨床觀察。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作，腔隙性腦梗死；②嚴(yán)重肝、腎、造血功能異常者；③精神狀態(tài)異常或有精神病史者；④臨床資料嚴(yán)重缺失者；⑤治療期間病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥致病情惡化者。

2 方法

均給予基礎(chǔ)治療與康復(fù)治療，對照組患者使用補(bǔ)陽還五湯低劑量的黃芪配比，黃芪選擇常規(guī)劑量30g。觀察組則加大黃芪劑量至120g 進(jìn)行治療，具體組成為：黃芪120g、葛根、赤芍、地龍、川芎各10g，當(dāng)歸15g，牛膝20g，丹參30g。上述諸藥，1 劑/d，分早晚兩次，飯后服用。4 周為1 個(gè)療程，共服用3 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：以治療前的狀態(tài)為對照，患者的NIHSS 評分降低幅度高于90% 以上；顯效：46%＜NIHSS 評 分 降 低＜90%，46%＜FMA 評 分 提 高＜90%；有效：18%＜NIHSS 評分降低＜45%，18%＜FMA評分提高＜45%；無效：以治療前的狀態(tài)為對照，無任何病情改變或進(jìn)一步加重惡化。[9]

3.2 NIHSS 評分表、FMA 評定量表、BI 日常生活能力量表 采用美國國立衛(wèi)生研究院的（NIHSS）神經(jīng)功能缺損評分量表對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評定，量表分值為0 ～42 分。分值與傷情呈正比，即分值越高，損傷越嚴(yán)重[10]。采用肢體功能簡化Fugl-Meyer（FMA）評定量表對患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評定，量表總分為100 分。分值與傷情呈反比，即分值越高，障礙越小[11]?；颊叩纳钯|(zhì)量采用Barthel index（BI）日常生活能力量表進(jìn)行評定，量表總分為100 分。量表中設(shè)計(jì)的評分項(xiàng)目主要包括食、穿、洗漱等多個(gè)方面。評定為低于40 分者，表示其生活不能自理；評定為41 ～60 分者，表示其對他人存在中度依賴；評定為61 ～99 分者，表示其對他人存在輕度依賴；滿分者，表示生活完全不依賴他人，可實(shí)現(xiàn)自理[12]。

3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度）水平、炎癥指標(biāo) 治療前及治療后，采用全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀與酶聯(lián)免疫檢測方法分別檢測血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度）水平、炎癥指標(biāo)包含血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

3.4 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]分別對腦卒中偏癱患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分型，并根據(jù)癥狀程度進(jìn)行賦分，無癥狀0 分、輕度1 分、中度3 分、重度4 分進(jìn)行賦分，癥狀越重則分值越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，獨(dú)立樣本使用t、χ2檢驗(yàn)，采用雙向95%有效區(qū)間檢驗(yàn)作為檢測標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的臨床綜合療效比較

觀察組的臨床治療總有效率為95.83%，高于對照組的82.98%（χ2=8.716），數(shù)據(jù)對比P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的臨床綜合療效比較

2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙評分比較

以對照組為參考組，在神經(jīng)功能缺損方面，觀察組治療后的評分更低（t=6.181），肢體運(yùn)動(dòng)功能評分Fugl-Meyer（FMA）高于對照組（t=2.918），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙評分比較（±s）

注：同組治療前后的數(shù)據(jù)相比較， aP＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS FMA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 20.51±4.37 10.64±2.03a 66.91±5.14 95.24±8.84a對照組 48 19.83±5.02 13.78±2.86a 68.35±5.08 90.13±8.21a t - 0.705 6.181 1.373 2.918 P - 0.483 0.001 0.173 0.004

3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

觀察組治療后的生活質(zhì)量評分（BI）高于對照組（t=2.792），數(shù)據(jù)對比P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

注：b 表示同組治療前后的數(shù)據(jù)相比較，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 48 63.87±6.53 92.71±9.15b對照組 48 62.29±6.62 87.54±8.89b t - 1.171 2.792 P - 0.245 0.006

4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較

觀察組治療后，血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平均顯著低于治療前和對照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 兩組患者治療血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：c 表示同組治療前后的數(shù)據(jù)相比較，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＜0.05

組別 例數(shù) 全血高切粘度/mPa·s-1 全血低切粘度/mPa·s-1 血漿粘度/mPa·s-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 7.49±1.29c 5.64±1.54c 13.27±3.01c 9.43±1.76c 2.54±0.62c 1.62±0.12c對照組 48 7.64±1.12c 6.13±1.19c 13.38±2.91 10.45±2.09c 2.46±0.89c 1.94±0.29c t - 0.062 3.634 0.595 2.250 0.195 4.754 P - 0.574 0.000 0.631 0.041 0.139 0.000

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：d 表示同組治療前后的數(shù)據(jù)相比較，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＜0.05

組別 例數(shù) hs-CRP/mg·L-1 IL-6/ng·L-1治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 16.96±3.01d 6.64±1.19d 167.54±7.62d 124.32±5.01d對照組 48 16.89±2.92 7.94±1.29d 166.78±7.89d 130.24±4.79d t-1.295 4.250 0.175 6.463 P-0.431 0.001 0.099 0.001

5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候比較

觀察組治療后，中醫(yī)癥候積分（半身不遂、語言晦澀、頭暈?zāi)垦?、口舌歪斜及感覺減退）評分均顯著低于對照組同期及本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候比較（±s）

表6 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候比較（±s）

組別 例數(shù) 半身不遂 語言晦澀 頭暈?zāi)垦?口舌歪斜 感覺減退治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 2.09±0.39 1.11±0.26 1.97±0.40 0.70±0.15 1.86±0.47 0.83±0.16 2.05±0.28 1.11±0.22 1.86±0.47 0.83±0.16對照組 48 2.17±0.36 1.33±0.38 1.93±0.37 1.01±0.36 1.91±0.54 1.23±0.21 2.12±0.31 1.61±0.33 1.91±0.54 1.23±0.21 t - 6.362 3.001 0.415 4.628 4.256 8.625 5.055 6.925 5.052 4.025 P - 0.528 0.003 0.568 0.000 0.985 0.000 0.925 0.000 0.685 0.000

討 論

缺血性卒中是臨床常見的心腦血管病，致病因素復(fù)雜，主要是由于局部腦組織區(qū)域出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙所致，在影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)為腦組織缺血缺氧性病變壞死，臨床上多表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失，若病情未能及時(shí)得以控制，很容易導(dǎo)致偏癱[14-15]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性卒中卒中屬于“中風(fēng)病”“薄厥”“偏枯”的范疇，其病位在腦，由于臟腑虛損、功能失調(diào)，病邪長久羈留，耗傷正氣，其后遺癥屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛是本病之本，血瘀乃本病發(fā)生發(fā)展的核心，也是缺血性卒中的主要病理變化之一[16]。益氣活血法則是防治缺血性腦卒中的根本途徑和重要方法，可通過補(bǔ)元?dú)?、行血脈以治療氣虛血瘀型中風(fēng)[17]。有研究指出，發(fā)病后2 周至6 個(gè)月以內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)間段，也就是說有效開展腦梗死恢復(fù)期的治療，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)，是當(dāng)前及未來研究的重中之重。僅采取西醫(yī)治療雖能挽救生命，但機(jī)體臟腑失于調(diào)理，且由于近些年來對于中醫(yī)的重視，缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域中取得了較好的成效[18-19]。因此，對缺血性卒中的治療，在疏經(jīng)通絡(luò)之外，還需對患者臟腑功能失調(diào)的癥狀進(jìn)行調(diào)理，做到標(biāo)本兼治，配合患者日常生活中的康復(fù)訓(xùn)練方式，可共同促進(jìn)缺血性卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，從而提升生活質(zhì)量。故本研究采用補(bǔ)陽還五湯加減，加大黃芪用量，以使氣旺以血行無礙，使瘀血散、脈絡(luò)通而諸癥除[20]。方中黃芪可以益元?dú)?、壯脾胃、補(bǔ)益五臟之虛；葛根專入陽明，通行經(jīng)絡(luò)；赤芍、丹參益氣化瘀；川芎活血祛瘀、行氣開郁，改善腦組織缺血狀態(tài)；當(dāng)歸可活血化瘀，降低纖維蛋白原；牛膝、地龍通絡(luò)除痹，預(yù)防血管痙攣，保護(hù)血管內(nèi)壁。方劑諸藥配比還可通過祛瘀通絡(luò)以治療標(biāo)，達(dá)到補(bǔ)氣而不瘀滯，活血而不壓正。諸藥合用，相輔相成，可達(dá)到標(biāo)本兼治之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[21]，黃芪中的黃芪甲苷、黃芪多糖均能減輕神經(jīng)元凋亡，減輕腦缺血后炎癥反應(yīng)，同時(shí)減輕腦組織損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。同時(shí)，黃芪具有著雙向調(diào)節(jié)[22]的作用。臨床實(shí)踐中表明，大劑量應(yīng)用黃芪，達(dá)到30g 以上則能降低血壓，而小劑量應(yīng)用如10 ～15g 則可升高血壓。此外，高劑量黃芪還可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)全身營養(yǎng)狀態(tài)[23]。

根據(jù)本研究過程中的數(shù)據(jù)顯示，與對照組相比，觀察組治療后的治療總有效率、肢體運(yùn)動(dòng)功能評分和生活質(zhì)量評分明顯更高，血液流變學(xué)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平較治療前和對照組同期明顯下降，中醫(yī)癥候積分和神經(jīng)功能缺損評分更低。補(bǔ)陽還五湯中高劑量黃芪的配比對神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙的缺血性腦卒中偏癱患者有顯著的康復(fù)療效，使患者最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力。該研究結(jié)論充分表明，在缺血性卒中恢復(fù)期的治療中，黃芪含量為120g 的補(bǔ)陽還五湯療效最為顯著，可為本方選擇最佳配比組方提供參考依據(jù)。