袁婷婷，趙楊，王蘇雷，吳天晨

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 江蘇南京 210022

阿爾茨海默病（AD）是當(dāng)前無(wú)法根治的神經(jīng)變性疾病，也是導(dǎo)致癡呆的最主要原因，其起病隱襲，表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力、認(rèn)知能力及日常生活能力障礙[1]。隨著中重度人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)AD 患病人數(shù)將大幅增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)至2050 年將超過(guò)3000 萬(wàn)人[2]，相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將高達(dá)1.89 萬(wàn)億美元[3]，沉重的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將讓家庭及社會(huì)苦不堪言。但關(guān)于AD 具體發(fā)病機(jī)制，學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論，至今尚無(wú)有效延緩疾病進(jìn)展的途徑，僅以改善部分認(rèn)知及精神行為癥狀為主要治療目的[4]，因此，積極探索更有效且安全的治療方法是當(dāng)前臨床的緊急任務(wù)。中醫(yī)藥以其毒性小，靶標(biāo)廣泛，作用機(jī)理多樣等優(yōu)勢(shì)，為AD 的治療開(kāi)辟了一條新的道路。中醫(yī)學(xué)上，AD 屬“癡呆”范疇，《景岳全書》中認(rèn)為癡呆多為心脾兩虛，氣血不足所致，首次以七福飲治療癡呆。基于此，本研究擬進(jìn)一步觀察七福飲聯(lián)合鹽酸美金剛治療AD 的臨床療效及對(duì)Aβ1-42、P-tau 及IL-1β、IL-6、IL-10 水平的影響，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言功能障礙和國(guó)立卒中研究所-老年期癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)[5]中可能AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中心脾兩虛型癡呆辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：智力下降、記憶力減退、神情呆滯、思維遲鈍；次癥：面色萎黃無(wú)華，表情淡漠，憂郁寡歡，心悸，不思飲食，神疲無(wú)力，氣短懶言，四肢欠溫；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不超過(guò)80 歲；③病史超過(guò)6 個(gè)月；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的癡呆，如血管性癡呆、路易體癡呆等及其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病等；②患嚴(yán)重焦慮、抑郁等精神障礙；③伴心、腎、肝、肺等嚴(yán)重疾患；④對(duì)研究使用藥物過(guò)敏者；⑤近期接受過(guò)其他臨床研究治療。

2 一般資料

選擇2021 年1 月—2022 年4 月南京市中醫(yī)院收治的心脾兩虛型AD 患者80 例為受試對(duì)象，將符合標(biāo)準(zhǔn)的80 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各40 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；平均年齡（66.10±6.24）歲；平均病程（6.35±2.50）年。治療組男23 例，女17 例；平均年齡（67.15±6.21）歲；平均病程（6.10±2.39）年。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：KY2019004）。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 接受常規(guī)鹽酸美金剛片[丹麥靈北藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20120268]治療，1 次/d 口服，每次10 mg。

3.2 治療組 在此基礎(chǔ)上加服七福飲湯劑治療，藥物組成：熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，白術(shù)10 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草6 g。中藥湯劑由醫(yī)院代煎藥房提供，早晚2 次各1 袋。2 組均治療12 周，期間均停用其他益智類藥物。

4 觀察指標(biāo)

4.1 認(rèn)知功能 治療前后均對(duì)2 組患者進(jìn)行MMSE、ADAS-cog 量表評(píng)價(jià)，以評(píng)估認(rèn)知功能。MMSE 量表總分30 分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知能力正相關(guān)。ADAS-cog 量表分?jǐn)?shù)最高75 分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知水平負(fù)相關(guān)。

4.2 日常生活能力 治療前后均對(duì)2 組患者進(jìn)行ADL 量表評(píng)定，以此評(píng)價(jià)AD 患者日常生活自理能力狀況。該量表共計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)與日常生活自理能力成正相關(guān)。

4.3 血清指標(biāo) 治療前后各采集2 組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，以離心機(jī)分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)2 組患者血清中Aβ1-42、P-tau、IL-1β、IL-6 及IL-10 水平。相關(guān)ELISA 試劑盒均購(gòu)自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司，按照說(shuō)明書規(guī)范操作。

4.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：認(rèn)知障礙明顯緩解，日常生活自理能力逐漸恢復(fù)；有效：認(rèn)知損害部分緩解，自理能力部分改善；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改變；惡化：以上癥狀加劇。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若非正態(tài)分布或方差不齊，計(jì)量資料數(shù)據(jù)則以M（Q1 ～Q3）表示，治療前后用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2（卡方）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組患者治療前后臨床療效比較

治療組有效率75%，對(duì)照組有效率50%，治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較

2 2 組患者治療前后MMSE、ADAS-cog 及ADL 量表評(píng)分比較

經(jīng)治療后，組內(nèi)比較可見(jiàn)，治療組MMSE、ADAScog 及ADL 評(píng)分較同前改善（P＜0.01），對(duì)照組MMSE和ADL 評(píng)分較前有所提高（P分別為0.013 和0.02，均＜0.05），ADAS-cog 無(wú)變化（P=0.16＞0.05），組間比較，治療后治療組MMSE、ADAS-cog 及ADL 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.013，0.024 及0.002，均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組MMSE、ADAS-cog 及ADL 量表評(píng)分比較（±s）

表2 2 組MMSE、ADAS-cog 及ADL 量表評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) MMSE ADAS-cog ADL治療組 治療前 40 16.82±3.71 30.62±4.18 55.62±10.08治療后 40 21.00±3.04 26.68±3.13 63.12±8.82對(duì)照組 治療前 40 17.18±4.09 29.05±3.10 54.12±9.60治療后 40 19.25±3.12 28.15±2.56 58.62±7.34

3 2 組患者治療前后Aβ1-42 和P-tau 水平比較

經(jīng)治療后，組內(nèi)比較可見(jiàn)，2 組Aβ1-42均較本組治療前有所下降（治療組治療前后P＜0.01，對(duì)照組治療前后P= 0.044＜0.05），2 組P-tau 均無(wú)明顯差異（治療組P=0.12，對(duì)照組P=0.816，均＞0.05）；組間比較可見(jiàn)，治療組僅Aβ1-42較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組Aβ1-42 和P-tau 比較（±s）

表3 2 組Aβ1-42 和P-tau 比較（±s）

組別 例數(shù) Aβ1-42/ng·L-1 P-tau/ng·L-1治療組 治療前 40 251.96±27.63 61.07±16.64治療后 40 227.00±20.55 55.75±13.46對(duì)照組 治療前 40 248.74±32.69 58.97±12.71治療后 40 236.31±19.99 58.31±12.58

4 2 組患者治療前后炎癥因子水平比較

經(jīng)治療后，組內(nèi)比較可見(jiàn)，治療組IL-1β 較前 明 顯 下 降（P＜0.01），IL-6 水 平 較 前 有 所 下 降（P=0.002＜0.05），對(duì) 照 組 僅IL-6 水 平 較 前 下 降（P=0.02＜0.05），2 組IL-10 較治療前變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組P =0.168＞0.05，對(duì)照組P=0.412＞0.05）；組間比較可見(jiàn)，治療后治療組IL-1β 和IL-6 較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.01 和0.041，均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組炎癥因子比較（±s）

表4 2 組炎癥因子比較（±s）

組別 例數(shù)IL-1β/ ng·L-1 IL-6/ng·L-1 IL-10/ng·L-1治療組 治療前 40 110.85±9.91 102.86±8.53 15.12±2.75治療后 40 100.63±8.31 96.54±8.89 14.25±2.86對(duì)照組 治療前 40 107.91±8.77 104.71±9.44 14.79±2.37治療后 40 105.11±6.75 100.28±7.12 14.33±2.57

討 論

AD 是老年癡呆癥中最常見(jiàn)的一種類型，病程不可逆，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床常見(jiàn)的仍是以膽堿酯酶抑制劑及美金剛為主流的藥物，只能改善癥狀緩解病情，而非延緩或逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展。美金剛是一種N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受體的低親和力拮抗劑，通過(guò)選擇性拮抗腦內(nèi)NMDA 受體，從而保護(hù)神經(jīng)元免受神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的興奮毒性作用，發(fā)揮改善認(rèn)知功能作用，但其治療效果仍不理想[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD 歸屬于“癡呆”，病位在腦竅，腦為元神之府，元神主宰著人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，又言“血?dú)庹撸酥?，不可不養(yǎng)”，故人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)都是以氣血為物質(zhì)依據(jù)，而元神的功能正常又依賴氣血的充養(yǎng)。此外，心主血脈，血脈流利則神和，脾主化生氣血津液，血為水谷之精氣，統(tǒng)于心，化于脾，故心脾調(diào)和，氣血充盛則神魂得以滋養(yǎng)，神志思維功能得以正常維持，老年人臟腑功能衰退，心脾兩臟虛衰，氣血化生不足，導(dǎo)致神機(jī)失靈，最后導(dǎo)致癡呆。故臨床治療AD 可以健脾養(yǎng)血、安神益智為治則。七福飲是治療癡呆的經(jīng)典良方，將心、脾、氣、血、腦巧妙地匯聯(lián)起來(lái)，具有補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血的作用，現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究也表明七福飲治療AD 有一定療效[7-9]。

在此研究中加服七福飲的治療組臨床有效率、MMSE、ADAS-cog 及ADL 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明七福飲可提高治療AD 的療效性，表現(xiàn)在認(rèn)知及生活自理能力改善方面。分析其原因?yàn)槠吒ｏ嫹街懈魑吨兴幘甲羰箙f(xié)調(diào)配伍，發(fā)揮協(xié)同治療作用，方中重用熟地滋陰補(bǔ)血，合當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血以養(yǎng)心脾共為君藥，臣以人參、白術(shù)合用能益心脾之氣、安神益智，佐以酸棗仁養(yǎng)心肝陰血，其有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮抑郁、抗炎、改善認(rèn)知的等作用[10]，遠(yuǎn)志有寧心安神之效，使以炙甘草補(bǔ)益脾氣、調(diào)和藥性，諸藥合奏健脾寧心、補(bǔ)氣養(yǎng)血、益智安神之效。

本研究結(jié)果顯示治療后，治療組Aβ1-42、IL-1β、IL-6 水平較對(duì)照組明顯下降，表明七福飲抑制了Aβ1-42及炎癥反應(yīng)的表達(dá)，這也許是七福飲治療AD 的潛在治療機(jī)理。Aβ1-42亞型聚集性及神經(jīng)毒性最強(qiáng)，故Aβ1-42是AD 患者最重要的病理標(biāo)志物之一，并且與認(rèn)知障礙程度密切相關(guān)[11]。Tau 蛋白可與微管結(jié)合，維持神經(jīng)元正常功能，而過(guò)度磷酸化的Tau 蛋白具有神經(jīng)毒性，因而P-tau 也是AD 重要病理標(biāo)記物之一[11]。另外，眾多研究表明神經(jīng)炎癥貫穿于AD 整個(gè)病理過(guò)程始終[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)AD 患者的腦脊液和外周血中，炎癥標(biāo)記物如IL-1β、IL-6 及IL-10 均顯著增加[13]。其中IL-1β、IL-6 作為促炎因子參與神經(jīng)炎癥引起神經(jīng)元損傷，IL-10 是抗炎因子參與神經(jīng)元保護(hù)。另外，現(xiàn)有研究也確認(rèn)了非甾體抗炎 藥（Non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）的早期使用，可減少AD 的發(fā)病幾率[14]。本研究使用七福飲治療AD，方中人參有抗Aβ 毒性、抑制炎癥、抗細(xì)胞凋亡和抗氧化應(yīng)激等作用[15]。當(dāng)歸可抗氧化應(yīng)激、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[16]。白術(shù)具有抑制炎癥、抗氧化應(yīng)激作用[17]。甘草及其提取物有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等活性[18]。遠(yuǎn)志有多重神經(jīng)保護(hù)作用，如抑制Aβ 聚集、抑制Tau 蛋白磷酸化、抑制神經(jīng)元凋亡等[19]。研究顯示以上諸藥的生物活性成分可透過(guò)血腦屏障，并且抑制Aβ 及Tau 磷酸化[20-21]。由此可見(jiàn)，七福飲中各藥協(xié)同發(fā)揮降低Aβ 表達(dá)，遏制小膠質(zhì)細(xì)胞被Aβ激活，進(jìn)而削弱促炎細(xì)胞因子釋放，抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到治療AD 的藥理作用。另外本研究中結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組治療前后P-tau 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為樣本量不足，觀察周期不足，后續(xù)研究工作宜加大樣本量。此外，本研究觀察到2 組治療前后IL-10 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是IL-10 作為抗炎因子，在AD 發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，然針對(duì)AD 中促炎因子與抗炎因子關(guān)系失衡，七福飲治療后IL-1β、IL-6 等促炎因子水平雖有所下降，但抗炎因子尚不足與促炎因子抗衡，因而IL-10 水平無(wú)明顯下降，這可能為2 組IL-10 水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義原因。

綜上，七福飲聯(lián)合美金剛治療AD 提升了臨床效果，改善了AD 患者認(rèn)知及日常生活自理能力損傷，其潛在作用機(jī)理與Aβ1-42表達(dá)降低，細(xì)胞炎癥反應(yīng)抑制相關(guān)。七福飲對(duì)AD 患者的療效顯示出治療AD 的希望，但仍缺乏更高質(zhì)量的證據(jù)支持，在日后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。