趙瑞英，趙本璐指導(dǎo)：曹銳

1. 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020

曹銳教授是國家級名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人，北京市朝陽區(qū)中醫(yī)藥薪火傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程第一、四、七批指導(dǎo)老師，第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)三十余年，師從國醫(yī)大師方和謙、姚乃禮等名醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，治學(xué)嚴謹，對呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管病的研究有獨到見解。筆者有幸隨師臨診，聆聽老師教誨，見其效驗，現(xiàn)曹銳教授治療慢性咳嗽的經(jīng)驗整理介紹如下。

慢性咳嗽是一種在胸部影像學(xué)無異常變化的情況下，持續(xù)8 周以上，以咳嗽為唯一或主要癥狀的疾病[1]。咳嗽是內(nèi)科門診最常見的就診原因，其中尤以慢性咳嗽（＞8 周）對患者困擾最為嚴重[2]?；颊叱Ｒ蚝?、異味刺激、情志、藥物等誘因致咳嗽加重[3]。本病可歸屬中醫(yī)“久咳”范疇，因其多纏綿難愈，病程遷延，常導(dǎo)致患者病機、病性錯綜復(fù)雜，使本病在臨床辨治中較為棘手。古今各醫(yī)家對本病的辨治也多有探討，隋代巢元方在《諸病源候論·虛勞咳嗽候》中關(guān)于久咳有如下論述：“肺感于寒，微者即成咳嗽。久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！眹t(yī)大師洪廣祥教授提出“肺系、胃系與肝諸臟氣機逆亂、氣陽虛弱”是慢性咳嗽的核心病機，并確立了慢性咳嗽調(diào)理氣機、扶正祛邪的治療原則[4]。洪敏俐教授認為正虛邪戀、衛(wèi)外不固導(dǎo)致肺氣失宣是慢性咳嗽的主要病因病機[5]。申春悌教授認為本病的基本病因離不開風(fēng)、痰、虛[6]。曹銳教授認為慢性咳嗽的基本病機為肺失宣肅、肺氣上逆，臨床診治本病的基本治則為肅肺降逆、化痰止咳。在貫徹以上治療原則的同時還應(yīng)關(guān)注以下三者。

1 調(diào)節(jié)氣機

1.1 調(diào)節(jié)肺部氣機在慢性咳嗽的發(fā)展過程中，不論邪從外入，或邪伏于內(nèi)，或內(nèi)外合邪、相兼犯肺均可引起肺失宣降、肺氣上逆作咳[7]。肺氣的宣發(fā)肅降是肺重要的生理功能，恢復(fù)肺臟正常的生理功能為治療肺系疾患的根本。同時氣機不暢，氣郁則易化熱，化熱則傷肺陰，肺喜潤而惡燥，肺陰耗傷燥邪內(nèi)生，久則灼傷肺絡(luò)，易致咳嗽遷延難愈。因此，恢復(fù)肺氣的宣降功能在治療中十分關(guān)鍵。故曹銳教授治療慢性咳嗽以恢復(fù)肺氣宣降有序為要，宣肺的藥物多用麻黃、桑葉、桔梗等。降肺氣藥物多用紫蘇梗、紫蘇子、苦杏仁、前胡、白前、蜜紫菀、炙款冬花、炙百部等，其中前兩味藥降肺氣的同時亦可行一身之氣，后五味藥則兼具化痰止咳之功。

1.2 調(diào)節(jié)周身氣機曹銳教授認為“肺主一身之氣”，周身氣機運行與肺氣運行息息相關(guān)，肺受病則一身之氣皆失其順降之機[8]。因此，在宣降肺氣的同時也應(yīng)注重周身氣機的調(diào)節(jié)，以周身整體氣機運行帶動肺臟局部氣機運行，同時氣機運行帶動寒熱相交，運用理氣藥物還可以調(diào)和方中諸藥的寒熱屬性，屬于治療八法中和法的一種體現(xiàn)。在眾多理氣藥中曹銳教授臨證時喜選用枳殼、紫蘇梗、陳皮，此三藥均入肺經(jīng)，其中紫蘇梗長于理氣開郁，《本草經(jīng)解》言其“本乎地者親下，下氣尤速，本藥引氣機下行，亦可帶動肺氣之肅降”。陳皮理氣健脾，同時還有燥濕化痰之功效。枳殼行氣寬胸，擅長理上焦之氣，應(yīng)肺居上焦之位。且《雷公炮制藥性解》中提到枳殼入肺、肝、胃、大腸四經(jīng)，兼具疏理肝氣之功效，曹銳教授臨證多將其與竹茹、法半夏、旋覆花等和胃降逆藥物相配伍，以疏肝和胃。因曹銳教授認為肝氣生發(fā)與胃氣和降是周身氣機升降的兩大主要動力，故而周身氣機運轉(zhuǎn)中尤其需要關(guān)注肝升胃降，臨證用藥時在這一方面也多有體現(xiàn)。

1.3 宣降結(jié)合，降重于宣曹銳教授認為，肺氣運行有宣發(fā)、肅降兩種主要形式，而肺者居于上焦，其氣本居高位，易宣而難降，且患病之時，肺氣壅滯，脹滿于肺，更有上逆外散之勢，因此也多見咳嗽氣急，嗆咳胸滿等肺氣上逆之癥，故而氣機調(diào)節(jié)在恢復(fù)升降運行的基礎(chǔ)上，又應(yīng)以恢復(fù)肺氣的肅降更為偏重，臨證時需注意相關(guān)用藥的配比及用量，曹銳教授臨床治療咳嗽時組方中宣肺藥物通常為3～4 味，降肺藥物則用至8～9 味。且宣肺藥物用量較小，如炙麻黃用量多為3 g，荊芥用量多為6 g，而降肺氣藥物苦杏仁、紫蘇梗、前胡等多用至10 g。并同時配伍降胃氣藥物以中焦帶動上焦，增強降氣之力。

2 固表調(diào)營

曹銳教授認為，外感病為外邪襲于衛(wèi)氣，表陽受病，久則陽病及陰，損及營氣，表陰亦病，因而外感后期多有營衛(wèi)不和的病機存在，癥狀上多表現(xiàn)為惡風(fēng)畏寒。故治療時還應(yīng)該注意調(diào)和營衛(wèi)，使在表之陰陽協(xié)調(diào)，恢復(fù)其互根互用，相互轉(zhuǎn)化，相互制約的生理狀態(tài)，以此使得表之陰陽調(diào)和，即營衛(wèi)相合，才能使衛(wèi)氣衛(wèi)外而為固，營氣斂藏而不泄，進而使人體肌表密固，正氣充足，遇外邪而能御，更是已病防傳變，病愈防再發(fā)的治療關(guān)鍵，曹銳教授臨證組方時多合用玉屏風(fēng)散加減以扶助衛(wèi)氣，合用桂枝湯加減以調(diào)和營衛(wèi)、補陰助陽。

3 分期論治

3.1 治療前期需疏風(fēng)化飲慢性咳嗽多為感染后咳嗽，多由風(fēng)邪兼夾他邪侵犯人體所致，臨床癥狀多表現(xiàn)為咽癢咳嗽，咳嗽時可聞及氣道哮鳴音，符合風(fēng)咳的典型表現(xiàn)，因此治療時應(yīng)疏風(fēng)以止咳，曹銳教授臨證時常用疏風(fēng)藥物為防風(fēng)、炒僵蠶。防風(fēng)可解表祛風(fēng)、勝濕止痙，炒僵蠶可祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)。兩藥合用共達熄風(fēng)解痙、祛風(fēng)止咳之效。且風(fēng)為陽邪，易化燥傷陰，灼傷血絡(luò)，故風(fēng)咳患者常同時伴有咽干、咽痛等癥，故曹銳教授臨證時多疏風(fēng)利咽同治，于處方中加入蘆根、山豆根、木蝴蝶等藥物以潤燥養(yǎng)陰、清熱利咽。此外，患者咳嗽久治不愈，究其原因多為其肺內(nèi)素有飲邪內(nèi)伏，感受外邪后，素有之痰飲受外邪引動，流于肺絡(luò)，閉阻氣機，耗傷肺氣，加重肺氣不利的病理變化，且有形之邪難以速祛，導(dǎo)致肺氣運行難以速復(fù)，導(dǎo)致咳嗽遷延難愈。因此，曹銳教授臨床治療本病時必兼顧化飲，常以白芥子、干姜、細辛以溫肺化飲。

3.2 治療后期需益氣養(yǎng)陰邪之所湊，其氣必虛，久病必傷正，患者咳嗽日久，必然肺氣不足，且肺為嬌臟，喜潤而惡燥，行氣化痰止咳等藥物又多屬苦寒溫燥類藥物，長期使用，可能加重肺氣損耗，形成正虛邪戀之勢，更易導(dǎo)致邪氣入里，進而使咳嗽久治難愈。因此，在治療中驅(qū)邪的同時要注意扶助肺氣，驅(qū)邪而不能傷正，在使用清熱化痰、溫燥化飲、祛風(fēng)止咳的藥物時務(wù)必要把握使用的時間及用量，不可過用，并應(yīng)在治療后期配伍益氣養(yǎng)陰藥物同用。因益氣養(yǎng)陰藥物使用過早易致礙氣斂邪，使用不及時又恐肺氣久傷難復(fù)，用藥時機較難把握。曹銳教授臨床中多于第二或第三診患者咳喘、咳痰等癥狀減輕，舌苔由膩轉(zhuǎn)薄時，酌情加予益氣養(yǎng)陰潤肺藥物，并隨著治療的推進漸次調(diào)整用藥，先予炒山藥、太子參，此二藥藥性平和、補而不滯；次診予生黃芪、北沙參、百合，行中有補，且益氣養(yǎng)陰之力漸強；再次則予黨參、生地黃、麥冬，以補為主，益氣滋陰之力再增。根據(jù)患者病機變化及時調(diào)整用藥配伍，以達驅(qū)邪不傷正、扶正不斂邪的治療目標(biāo)。

4 病案舉例

蔣某，男，45 歲，2021年4月來診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余?；颊?年前因夜間受涼后出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)治減輕，此后患者每于遇冷空氣、刺激性氣味或進食冷飲后即發(fā)作劇烈咳嗽，甚則喘促，無咳痰，日間較輕，夜間加重，無咽痛，納可，夜眠欠安，小便調(diào)，大便每天2～3 次，不成形。舌紅、苔薄白膩，脈浮滑。診斷：咳嗽，風(fēng)邪犯肺。治法：宣降肺氣，化痰止咳。處方：炙麻黃3 g，炒杏仁、桔梗、紫蘇梗、白前、炒僵蠶、蜜紫菀、炙款冬花、桑葉、連翹、生甘草、黃芩、炙百部各10 g，防風(fēng)、五味子各6 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，桂枝5 g。每天1 劑，水煎400 mL 溫服，分2 次服，共7 劑。

二診：近1 周咳嗽減輕，僅3 天前發(fā)作劇烈咳嗽1 次，無喘促，遇異味刺激時仍咽癢咳嗽，納可，夜眠改善，小便調(diào)，大便成形，每天1 次。舌紅、苔薄黃，脈弦。診斷及治法同前，處方：守一診方去桑葉、五味子、生甘草、桔梗，加荊芥、枳殼各6 g，炒山藥15 g，太子參10 g，紫蘇子8 g，白芥子5 g。煎服法同前。

三診：近1 周日間已無咳嗽發(fā)作，夜間受涼后發(fā)作咳嗽程度較前減輕，注意保暖后可自行緩解，無口干口渴，怕冷，乏力，納可，眠尚安，小便調(diào)，大便成形，每天1 次。舌淡紅、苔薄黃，根部微膩，脈弦細。診斷同前，于前治法的基礎(chǔ)上加以益氣潤肺、調(diào)和營衛(wèi)。守二診方去連翹、百部、荊芥、太子參、白芥子，加生黃芪30 g，北沙參、炒白芍各15 g，百合10 g，炙甘草6 g，改桂枝為10 g。煎服法同前。

四診：近1 周咳嗽基本已無發(fā)作，已無怕冷、乏力等其他癥狀，納可，眠安，二便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈弦。處方：前方去炙麻黃、炒僵蠶、蜜紫菀、款冬花、白前，加生地黃12 g，炒谷芽15 g，黨參、麥冬、炙百部各10 g。

按：患者1年前因夜間受涼后出現(xiàn)咳嗽，為外感風(fēng)寒束肺，肺氣失于宣降，肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽，此后經(jīng)治療咳嗽雖有所緩解，但未能痊愈，肺氣宣降功能未得完全恢復(fù)，故而每遇冷氣、冷飲或刺激性氣味后，肺氣運行被擾，加重宣降失司的病理變化，誘發(fā)咳嗽加重，且肺與大腸相表里，肺氣長期運行失常，大腸傳導(dǎo)功能亦受到影響，故見大便不成形，排便次數(shù)偏多。舌紅、苔薄黃，脈弦，結(jié)合舌、脈、癥，曹銳教授辨證為風(fēng)邪犯肺、肺氣不利，治以疏風(fēng)宣肺、降逆止咳為法，方中炙麻黃性味辛溫，為祛風(fēng)宣肺之要藥，桑葉性味辛涼，亦有宣肺之效且同時起到潤肺的作用，桔梗性味辛平，開宣肺氣且可祛痰，三藥合用，宣肺的同時亦有化痰之力，且可防止藥物過于溫燥，傷及肺陰；炒苦杏仁、紫蘇梗，二藥均為降肺之用，苦杏仁兼以止咳化痰，紫蘇梗兼以理氣開郁；防風(fēng)、炒僵蠶，二藥為熄風(fēng)組藥，防風(fēng)祛風(fēng)固表、僵蠶熄風(fēng)止痙，二藥均為“風(fēng)藥”，前者祛外風(fēng)、后者熄內(nèi)風(fēng)，風(fēng)起則氣急，風(fēng)止則氣緩，肺氣和緩，方能運行如常；白前、蜜紫菀、炙款冬花、炙百部為曹主任治療咳嗽時化痰止咳常用藥組，白前降氣消痰止咳，蜜紫菀溫肺下氣、消痰止咳，炙款冬花潤肺下氣、化痰止咳，炙百部潤肺下氣止咳；連翹、黃芩，清散肺熱，肺氣郁閉于內(nèi)，郁而化熱，故組方時需加以清散之藥，以防郁熱內(nèi)生；五味子收斂肺氣，防止肺氣耗散；炒白術(shù)、茯苓、桂枝，三藥健脾益氣，取其培土生金之效；生甘草調(diào)和諸藥。服藥1 周后，患者咳嗽較前減輕，且喘促未發(fā)作，為肺氣運行部分恢復(fù)的表現(xiàn)，但患者感受外邪后仍易發(fā)作咳嗽，肺內(nèi)伏痰仍未得肅清，繼續(xù)治以宣降肺氣、化痰止咳為法，于前方的基礎(chǔ)上加減部分藥味，去桑葉改為荊芥，貫徹宣肺解表治療的同時增加溫燥之力以燥濕化痰，同時加予紫蘇子、白芥子以增強燥濕化痰之治，且紫蘇子、枳殼有行氣之效，加炒山藥、太子參以補益肺氣，扶正以驅(qū)邪。再次服藥1 周后，三診咳嗽已明顯減輕，進入治療后期，邪去大半，正虛漸為主要，故減去部分宣肺燥濕化痰藥物以防過度消耗肺氣，加生黃芪、北沙參、百合益氣養(yǎng)陰；炒白芍、炙甘草、桂枝三藥合用，取桂枝湯之意，調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表。四診咳嗽已無發(fā)作，周身安和，酌情減去宣肺化痰止咳藥物，繼續(xù)增強益氣養(yǎng)陰、健脾益肺之治，加黨參、生地黃、麥冬益氣養(yǎng)陰，炒谷芽健脾助運。

5 小結(jié)

曹銳主任醫(yī)師臨證治療慢性咳嗽以調(diào)理氣機、扶正祛邪為基本治則，兼顧固表調(diào)營及分期論治，遣方用藥十分精當(dāng)，臨床療效確切。