趙 染,劉江珊,王 欣

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)是原始神經(jīng)肌細(xì)胞的惡性腫瘤,大部分發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),其余發(fā)生在腎上腺外,如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜以及縱隔處,NB是兒童最常見(jiàn)的腎上腺腫瘤。外科手術(shù)、化療、放療等為目前NB患兒常見(jiàn)的治療方法,因外科手術(shù)、化療等可致使機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷,且腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的增殖能力,易引起營(yíng)養(yǎng)不良[1]。現(xiàn)臨床上針對(duì)癌癥病人多以規(guī)范營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為主,可調(diào)節(jié)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但遠(yuǎn)期效果尚不明顯[2]。研究指出,生酮飲食對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的神經(jīng)功能可發(fā)揮保護(hù)作用,改善預(yù)后[3]。本研究則應(yīng)用生酮飲食,探索該營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在NB患兒營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及免疫功能的影響,現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年8月—2022年8月收治的109例NB患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專(zhuān)家共識(shí)》中NB診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡<18歲;患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肝腎等功能不全;休克;精神疾病;其他惡性腫瘤。按照營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式不同分為規(guī)范營(yíng)養(yǎng)組和生酮飲食組。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)組54例,男31例,女23例;年齡2～10(5.85±2.66)歲;危險(xiǎn)度為低危10例,中危15例,高危29例。生酮飲食組55例,男34例,女21例;年齡2～10(5.93±2.44)歲;危險(xiǎn)度為低危12例,中危16例,高危27例。兩組患兒性別、危險(xiǎn)度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 生酮飲食組

給予規(guī)范化生酮飲食。向患兒家屬發(fā)放飲食相關(guān)手冊(cè),并進(jìn)行飲食培訓(xùn),依照患兒的年齡、體重、能量需求等,參照相關(guān)共識(shí)[5]行生酮飲食干預(yù),即脂肪∶(糖類(lèi)+蛋白質(zhì))=2∶1,2周后調(diào)整比例為4∶1,兒童一般所需熱量為60～80 kcal/(kg·d)。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 規(guī)范營(yíng)養(yǎng)組

給予規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持。于術(shù)前輔助化療及術(shù)后化療期間予雀巢健康科學(xué)小佰肽(小佰太能)乳清蛋白深度水解配方粉(瑞士 Nestlé Suisse S.A),劑量為每日推薦攝入總能量的1/4,持續(xù)2周,剩余能量由普通膳食提供。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

比較兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。①中上臂圍(mid-upper arm circumference,MUAC):患兒手臂處于自然下垂?fàn)顟B(tài),皮膚與軟尺緊貼,繞尺骨鷹嘴與肩峰連線(xiàn)中點(diǎn)1周,即為MUAC;②應(yīng)用華西科創(chuàng)KY380980型皮褶厚度計(jì)(南京威美特科學(xué)儀器有限公司)測(cè)定三角肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF)。

1.3.2 免疫功能

比較兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后免疫功能。于患兒晨起空腹,抽取其肘靜脈血3 mL,2 800 r/min離心16 min,取適量上清液,應(yīng)用Omlipo全自動(dòng)特定蛋白分析儀測(cè)定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.3.3 并發(fā)癥及化療副作用

比較兩組病人干預(yù)3個(gè)月期間并發(fā)癥及化療副作用情況。術(shù)后并發(fā)癥:包括傷口裂開(kāi)、感染等;化療副作用:包括骨髓抑制、胃腸道癥狀及呼吸道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組患兒干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后免疫功能比較 單位:g/L

表3 兩組患兒并發(fā)癥、化療副作用發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討論

NB可發(fā)生在各個(gè)部位,以腎上腺髓質(zhì)最常見(jiàn),可于腹部、頸部、盆腔出現(xiàn)腫塊,呈現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血、貧血、發(fā)熱、體重下降、消瘦、胃腸道癥狀等全身癥狀,甚至可能壓迫脊髓而導(dǎo)致癱瘓?，F(xiàn)臨床針對(duì)NB患兒,手術(shù)、化療等為常用治療方案,但因化療在促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡的同時(shí),也會(huì)引起機(jī)體正常細(xì)胞增殖遭受破壞,增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn),患兒常常由于食欲下降、惡心嘔吐、消化能力下降、疼痛等因素,導(dǎo)致食物攝入減少,且體內(nèi)的癌細(xì)胞生長(zhǎng),使其能量消耗明顯增加,而良好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為病人化療耐受及手術(shù)預(yù)后較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[6-7]。目前臨床對(duì)于NB患兒以常規(guī)干預(yù)為主,可改善其軀體健康,但干預(yù)效果較為有限[8]。研究表明,生酮飲食可應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病,減輕氧化應(yīng)激,利于機(jī)體不適的改善[9]。

腫瘤會(huì)消耗正常細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持自身生存,引起患兒的機(jī)體代謝發(fā)生改變,進(jìn)一步影響其正常細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)吸收和利用,進(jìn)而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒干預(yù)3個(gè)月后MUAC、TSF水平較干預(yù)前升高,生酮飲食組高于規(guī)范營(yíng)養(yǎng)組,表明規(guī)范化生酮飲食可改善NB患兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持借鑒相關(guān)專(zhuān)家共識(shí),為患兒提供合理的飲食指導(dǎo),對(duì)其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有一定調(diào)節(jié)效果[10]。生酮飲食的應(yīng)用,利用其代謝產(chǎn)物β羥基丁酸,對(duì)線(xiàn)粒體呼吸鏈上線(xiàn)粒體復(fù)合體Ⅰ、Ⅱ的表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用,促使線(xiàn)粒體內(nèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸的還原態(tài)水平降低,使得活性氧產(chǎn)生減少,促使對(duì)正常細(xì)胞的保護(hù)作用增強(qiáng),且活化的腺苷酸蛋白活化激酶對(duì)與腫瘤組織生長(zhǎng)旺盛相應(yīng)的氨基酸分解代謝具有促進(jìn)作用,并對(duì)與腫瘤組織生長(zhǎng)旺盛相應(yīng)的蛋白質(zhì)合成代謝具有抑制作用,避免腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)分消耗,并為機(jī)體正常細(xì)胞提供能量[11]。

免疫系統(tǒng)為機(jī)體自身的天然屏障,免疫力則是機(jī)體抵御外邪侵襲、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力。免疫力低下易受到疾病的侵襲,提高免疫力則是戰(zhàn)勝疾病的基礎(chǔ)。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)營(yíng)養(yǎng)攝入,促使機(jī)體細(xì)胞發(fā)揮正常功能,利于免疫功能的活躍,對(duì)其免疫功能的調(diào)節(jié)具有一定作用[12]。病人機(jī)體內(nèi)大量的免疫細(xì)胞聚集于腫瘤細(xì)胞周?chē)?腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞以促進(jìn)趨化因子、促炎因子等釋放的方式,推動(dòng)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和遷移進(jìn)程。而進(jìn)行生酮飲食,其代謝產(chǎn)物β羥基丁酸對(duì)活性氧具有抑制作用,從而對(duì)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白炎性小體的活化進(jìn)程予以拮抗,促使機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)降低,減輕機(jī)體炎癥,抑制腫瘤生長(zhǎng),利于機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)[13]。結(jié)果顯示兩組患兒干預(yù)3個(gè)月后IgA、IgG、IgM水平較干預(yù)前降低,但生酮飲食組高于規(guī)范營(yíng)養(yǎng)組,表明規(guī)范化生酮飲食可改善NB患兒免疫功能。

化療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,但可增加惡心、嘔吐等胃腸不適,病人易出現(xiàn)食欲差、飽腹感等異常表現(xiàn),影響其營(yíng)養(yǎng)攝入,造成營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不足可造成機(jī)體新生血管形成減慢,抑制成纖維細(xì)胞增殖與膠原合成,不利于細(xì)胞吞噬功能的發(fā)揮,影響組織修復(fù)進(jìn)程,造成傷口愈合慢,甚至因營(yíng)養(yǎng)不足,增加傷口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。在接受抗腫瘤治療時(shí),腫瘤患兒的自身免疫機(jī)能下降,易成為感染的易感者。研究顯示兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥、總化療副作用發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明規(guī)范化生酮飲食對(duì)NB患兒安全性良好,且生酮飲食可降低并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤細(xì)胞在其迅速擴(kuò)張、生長(zhǎng)期間需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),在此期間腫瘤細(xì)胞必然與正常組織惡性爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng),而正常細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)的爭(zhēng)奪能力不如腫瘤細(xì)胞,化療及手術(shù)可促進(jìn)機(jī)體腫瘤細(xì)胞凋亡,但化療及手術(shù)亦對(duì)機(jī)體造成損傷,而規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持可為術(shù)后傷口愈合提供所需營(yíng)養(yǎng),一定程度減少術(shù)后傷口裂開(kāi)發(fā)生[14]。規(guī)范化生酮飲食通過(guò)攝入極低糖類(lèi),促使周?chē)M織對(duì)胰島素受體敏感性增強(qiáng),推動(dòng)腺苷酸蛋白活化激酶的磷酸化進(jìn)程,利于其保護(hù)正常細(xì)胞,避免化療藥物對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞的損害,減少骨髓抑制、感染等發(fā)生,且酮體代謝拮抗超氧陰離子自由基釋放,對(duì)活性氧的產(chǎn)生發(fā)揮抑制作用,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫水平,且活化的腺苷酸蛋白活化激酶可為機(jī)體正常細(xì)胞提供能量,促進(jìn)新生血管形成,促進(jìn)傷口愈合,避免傷口裂開(kāi)[15-16]。

綜上所述,規(guī)范化生酮飲食可調(diào)節(jié)NB患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),改善其免疫功能,有良好的安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥及化療副作用發(fā)生,療效優(yōu)于規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)NB病人的臨床營(yíng)養(yǎng)管理有借鑒價(jià)值,但由于臨床應(yīng)用干預(yù)方式于NB的研究相對(duì)較少,因此仍需長(zhǎng)期驗(yàn)證。