魏小燕，張群芳，王美榮

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

維持性血液透析是終末期慢性腎衰竭患者的主要治療方式，具體方法是通過人工建立體內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）并與機器連接，通過定期血液凈化代替腎臟作用，以改善患者腎功能并延長其生存時間[1]。AVF 被稱為血液透析患者的“生命線”，是最理想的非生理性血管通路，擁有血流動力學穩(wěn)定、操作便利和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但瘺管長期使用后會出現(xiàn)通暢率下降和功能障礙等問題，其中血栓形成是內(nèi)瘺失功（功能喪失）的常見原因之一，會影響患者的血液透析質(zhì)量和疾病預后[2-4]。相關(guān)臨床研究[5]指出，自體動靜脈內(nèi)瘺血栓（arteriovenous fistulas thrombosis，AVFT）造成AVF 堵塞的年發(fā)生率約為19%，其中導致通路永久障礙占比高達85%，故AVFT發(fā)生的預防尤為重要。本研究擬通過分析血液透析患者發(fā)生AVFT 的影響因素并建立風險預警模型，旨在為臨床早期識別AVFT 高風險患者，降低AVFT 發(fā)生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象選取2020 年1 月至2022 年6 月收治于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的血液透析患者為研究對象。納入標準：①行造瘺術(shù)且長期進行血液透析的患者；②年齡≥18 周歲；③意識清楚，可正常溝通；④對本次研究知情同意且自愿參與。排除標準：①長期使用抗凝血藥物；②近期行外科手術(shù)；③合并有下肢深靜脈血栓、冠狀動脈血栓等血栓性疾?。虎苡心I臟移植史或腹膜透析史；⑤心肺組織有異常病變。按照變量數(shù)目的5 倍估算最少樣本量。本研究共計納入18 項因素，考慮20%的脫失率，預估樣本量至少108 例。研究最終共納入患者273例，根據(jù)其是否發(fā)生AVFT將納入患者分為血栓組與非血栓組。

1.2 觀察指標及資料收集方法①患者一般人口學資料：包括性別、年齡、糖尿病史、BMI、透析齡（月）；②治療護理相關(guān)資料：透析期間禁食、超濾率（mL/min）、Caprini 血栓風險評分、透析后熱敷情況、健康教育方式、造瘺穿刺次數(shù)、壓迫止血時間等；③相關(guān)血液指標：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）?；颊叩囊话闳丝趯W資料及治療護理相關(guān)資料均通過醫(yī)院信息平臺進行回顧性收集，血液指標則于血液透析當日清晨抽取患者5 mL 空腹靜脈血進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，符合正態(tài)性的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以患者是否發(fā)生AVFT 為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，采用二元logistic 回歸分析其獨立影響因素并繪制風險預警模型的ROC 曲線；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料本次研究共納入血液透析患者273例，其中男144例，女129例；年齡42～74歲，平均年齡（53.46±13.49）歲；BMI 為18.1～25.4，平均BMI 為（18.89±3.94）；壓迫止血時間15～46 min，平均（29.17±13.81）min；透析時間3～27 個月，平均（19.29±8.26）個月。根據(jù)透析期間是否發(fā)生血栓將273 例患者分為血栓組（n=65）和非血栓組（n=208）。

2.2 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的單因素分析血栓組與非血栓組患者的性別、年齡、BMI、透析期間禁食、透析時間、HDL-C 和LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,兩組患者有無糖尿病、壓迫止血時間、穿刺次數(shù)、透析后有無熱敷、健康教育方式、Caprini 血栓風險評分、超濾率、hs-CRP、Hb、FIB 和D-D 等比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 長期血液透析患者發(fā)生AVFT的單因素分析[n（%）]

2.3 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的多因素分析以患者是否發(fā)生AVFT 為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學差異的指標為自變量（賦值情況見表2），進行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，在其他混雜因素得到控制的情況下，壓迫止血時間≥30 min、有糖尿病以及Caprini血栓風險高評分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 是患者發(fā)生AVFT 的獨立危險因素（P<0.05，OR>1），透析后進行熱敷、多形式結(jié)合的健康教育則是發(fā)生AVFT 的獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。詳見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 血液透析患者發(fā)生AVFT影響因素的logistic回歸分析

2.4 預測模型的構(gòu)建及驗證以回歸分析中有意義的指標構(gòu)建風險預警模型，得到Z=2.410×（糖尿?。?2.599×（壓迫止血時間）+0.779×（Caprini 血栓風險評分）+0.237×（超濾率）+0.295×（hs-CRP）+0.433×（FIB）+5.982×（D-D）-2.736×（熱 敷）-3.334×（健 康 教 育）-14.862。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示P>0.05（χ2=15.642，P=0.078），提示模型擬合度良好。采用ROC 曲線驗證風險預警模型的預測效果，詳見圖1。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.964（P<0.05，95%CI為0.936～0.993），最大 約登指數(shù) 為0.814，靈敏 度 為0.862，特異性為0.952，表明該模型具有良好的預測效能。

圖1 長期血液透析患者AVFT風險預警模型的ROC曲線

3 討論

3.1 長期血液透析患者AVFT 發(fā)生率較高本研究納入患者的AVFT 發(fā)生率為23.81%。與既往研究[6]報道的34.21%相比，AVFT發(fā)生率有所下降，但仍然不可忽視。這也說明長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的風險較高。而AVFT 的形成是由多種因素共同造成的，除一般危險因素外，與血液透析自身相關(guān)的因素亦會對AVFT 產(chǎn)生一定影響[7]，早期識別血液透析患者AVFT危險因素并進行有效預防是臨床關(guān)注的重點?；诖耍狙芯繑M通過建立血液透析患者AVFT 風險預警模型，旨在為促進臨床護理人員對AVFT 高風險患者的早期識別，降低AVFT發(fā)生率提供參考。

3.2 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的影響因素血液透析過程涉及造瘺、穿刺和血液循環(huán)改變等多種操作和生理改變。既往研究[8]指出，血液中的蛋白質(zhì)或血紅蛋白等指標，均可能成為血栓形成的危險因素。因此，本研究納入了血液透析治療相關(guān)指標。分析結(jié)果顯示，壓迫止血時間≥30 min、有糖尿病、Caprini血栓風險高評分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 是患者發(fā)生AVFT 的獨立危險因素（P<0.05，OR>1）；而透析后進行熱敷和多種形式結(jié)合的健康教育是其獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。結(jié)合相關(guān)文獻分析，可能原因有以下幾方面：透析完成或穿刺失敗后，穿刺點壓迫止血時間過長、過度用力或壓力不恒定等不正確的按壓方式均會影響血流速度，造成血氧失衡，阻礙血液循環(huán)，進而導致血管腔狹窄和閉塞，致使血小板黏附、聚集從而形成血栓[9-10]。hs-CRP 是炎癥因子反應蛋白，F(xiàn)IB 是肝臟細胞合成和分泌的糖蛋白，hs-CRP及FIB含量異常常見于糖尿病、心肌梗死和惡性腫瘤等嚴重疾病。D-D是FIB的降解產(chǎn)物，兩者均為凝血功能的高敏指標，其含量升高，表明機體血液處于高凝狀態(tài)[11]，譚雍等[12]和裴燕等[13]的報道指出，hs-CRP水平升高時，可能激活補體系統(tǒng)，啟動機體凝血瀑布反應，同時促進FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進而升高血液中纖維蛋白水平，提高血黏度，形成血栓。糖尿病患者的血液黏滯性往往會增加。此外，透析超濾速度過快時，血管沒有足夠的時間獲取外周組織間隙中潴留的水分，容易導致透析低血壓出現(xiàn)，進而產(chǎn)生血栓[14-15]。

3.3 AVFT 風險預警模型具有較好的預測效能本研究根據(jù)發(fā)生AVFT 的獨立危險因素和獨立保護因素構(gòu)建了風險預警模型，并進行ROC 曲線校驗。結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果P>0.05，ROC曲線下面積為0.964，靈敏度及特異性指標均>0.8，表明該模型具有良好的預測效能和區(qū)分度。將危險因素量化為具體的預警模型，可使醫(yī)務(wù)工作人員通過數(shù)字化模型對血液透析患者發(fā)生AVFT 的概率進行評估，有利于提前干預的實施和AVFT的預防。

3.4 針對AVFT的防治護理措施

3.4.1 加強穿刺點護理，積極進行健康宣教護理人員應重視對持續(xù)性血液透析患者的健康教育，通過多媒體宣教、線下發(fā)放宣傳冊等多種形式，使其了解自我護理的方法，及時糾正患者的錯誤行為，幫助其積極面對疾病，提高治療依從性，進一步提升患者的自我管理行為和自我護理能力[16]。穿刺點護理可使用在毛冬青根液中浸濕的毛巾熱敷[17]，并保持溫度適宜，每天熱敷20～30 min，以減少或避免瘺管處血腫及血栓形成。同時，還需控制穿刺點壓迫止血時間，且盡量控制在30 min 以內(nèi)，選擇效果良好的止血技術(shù)和相應止血敷料，縮短壓迫止血時間，以減少AVF 血管壁的損傷[18-19]。

3.4.2 嚴格控制超濾量，維持組織液體的穩(wěn)定超濾量應當控制在患者體質(zhì)量的2%以內(nèi)。對于高齡患者，每次血液透析超濾量盡可能低于2 L，且超濾率低于500 mL/h為宜[15]，以此延長血管再充盈時間，促使外周組織潴留的液體能充分進入血液，減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生，進而維持血液循環(huán)穩(wěn)定。同時，應重點關(guān)注透析期間干體重增長>5%的糖尿病患者[14]，積極引導其控制飲食飲水，指導家屬幫助并監(jiān)督其改變不良飲食習慣，并通過合理運動、服用降脂藥物等措施降低血液黏稠度，提升血流速度，減少AVFT形成。

3.4.3 定期監(jiān)測相關(guān)指標，控制血液高凝狀態(tài)長期血液透析患者的hs-CRP、D-D 和FIB 等血液指標水平均與患者血液高凝狀態(tài)相關(guān)，應進行定期監(jiān)測。輕微炎癥患者，可采用維生素C進行透析器預沖洗，以抑制體內(nèi)炎癥因子。溶栓治療時，聯(lián)合應用華法林、低分子量肝素等抗凝藥物[20]，可作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，影響凝血因子活性，從而保持血液抗凝效應，改善凝血指標。

4 小結(jié)

長期血液透析患者存在較高的AVFT 發(fā)生風險。AVFT 的發(fā)生受多重因素共同影響。本研究通過單因素分析及l(fā)ogistic 回歸分析構(gòu)建了長期血液透析患者AVFT 風險預警模型，篩選出壓迫止血時間≥30 min、有糖尿病、Caprini血栓風險高評分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 共7 項危險因素，可為臨床早期識別AVFT 高風險患者提供參考。但此次研究同時也存在不足之處。因研究樣本選取為單中心取樣，病例數(shù)和涵蓋范圍有限，可能導致研究結(jié)果存在一定偏倚，且臨床關(guān)于血液透析患者AVFT 的研究多集中于多因素分析，對風險預警模型臨床尚未見相同的報道，后續(xù)仍需通過多中心、大樣本研究進一步對模型進行驗證和修改。