王美玲，章海芬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200127）

干體重（dry weight）是指血液透析患者在透析間期不使用降壓藥物的前提下，既無軀體癥狀又無低血壓時所能耐受的最低體質(zhì)量[1-2]。透析間期干體重增長主要源于患者水、鈉攝入造成的容量負(fù)荷。長期容量負(fù)荷過重可導(dǎo)致高血壓及心腦血管事件的發(fā)生率升高并影響患者生存率。因此，維持性血液透析患者對于干體重的控制顯得尤為重要[3]。目前臨床多采用傳統(tǒng)的健康教育方法，包括面對面的教育培訓(xùn)、發(fā)放宣傳資料及小組討論等方式，但存在時效性短暫、個性化程度低、效果評估困難等不足。數(shù)智化時代，打破了知識、空間、時間之間的壁壘，形成多維度協(xié)同融合的數(shù)智化教育手段，為臨床健康教育的開展提供了新的思路和干預(yù)范式[4]。因此，本研究旨在探索數(shù)智化健康教育方法對維持性血液透析患者干體重控制的干預(yù)效果，以期優(yōu)化干體重管理策略，為血液透析護(hù)理實踐和決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2019 年4－8 月于上海市某三級甲等醫(yī)院血液透析室進(jìn)行維持性血液透析的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭尿毒癥期，并行維持性血液透析治療的患者，且穩(wěn)定透析時間≥3 個月，每周透析2～3 次，每次4 h；②年齡>18 歲，近3 個月未住院治療，觀察期間病情穩(wěn)定；③意識清楚，能正常溝通，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)前1 個月內(nèi)有突發(fā)重大疾病史者。②合并心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。③認(rèn)知能力受損，伴有精神障礙（如精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等）及其他心理原因?qū)е虏荒芘浜险?。本研究已?jīng)通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會的倫理審查（審批件編號2015MS-B15）。研究最終納入患者60 例，采用隨機數(shù)字表法，使用Excel 的RAND 函數(shù)生成隨機數(shù)，使之與患者編號對應(yīng)，從高到低排序后，將前30 例與后30 例分別作為觀察組與對照組。兩組患者的一般資料及臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），詳見表1及表2。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

表2 兩組患者臨床資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法成立由1 名主治醫(yī)師和3 名血液透析?？谱o(hù)士組成的健康教育小組。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，通過組內(nèi)討論制訂數(shù)智化健康教育內(nèi)容與實施路徑。成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后負(fù)責(zé)兩組患者的健康教育。

1.2.1 對照組每周的周一、周三、周五為對照組患者透析固定時段，其間由教育小組成員對患者進(jìn)行常規(guī)血液透析健康教育，內(nèi)容包括：①講解干體重控制對于維持性血液透析患者的意義；②介紹干體重增加的常見影響因素；③指導(dǎo)患者掌握干體重控制的常用方法；④發(fā)放科室編制的健康教育宣傳單；⑤解答患者及照顧者在干體重控制方面遇到的問題及困難。

1.2.2 觀察組每周周二、周四、周六為觀察組患者透析固定時段，期間由教育小組成員對患者進(jìn)行數(shù)智化健康教育，通過與對照組錯時干預(yù)，阻斷接觸，減少組間干擾。具體干預(yù)包括院內(nèi)血液透析期間和院外維持期間兩個階段。院內(nèi)干預(yù)每次30～40 min，院外干預(yù)以監(jiān)測提醒指導(dǎo)為主，每次10～20 min。

1.2.2.1 血液透析期間的院內(nèi)干預(yù)①干體重測量。教育小組成員測量患者干體重并了解其居家飲食、飲水及用藥情況，同時給予反饋指導(dǎo)。整個過程約8～10 min。②虛擬飲食搭配游戲訓(xùn)練。小組成員指導(dǎo)患者通過手機或平板電腦安裝營養(yǎng)類App（如薄荷營養(yǎng)師等），并進(jìn)行食物、飲水搭配及虛擬菜譜配對游戲，每次約8～10 min。③相關(guān)知識宣教。小組成員指導(dǎo)患者通過手機或平板電腦觀看電子宣教材料，以了解干體重控制相關(guān)知識（如血液透析原理、影響干體重因素等），時長8～10 min。④知識問答及獎勵。小組成員通過問卷星向患者發(fā)布在線干體重知識問答，患者通過答題參與競賽。根據(jù)患者答題時間與分?jǐn)?shù)獎勵不同數(shù)量的小紅花貼紙，以月為結(jié)算單位，再根據(jù)貼紙數(shù)量換取相應(yīng)的數(shù)智化獎品（如運動手環(huán)、智能體重秤或智能藥盒等），以調(diào)動患者的參與積極性。⑤其他院外準(zhǔn)備。建立院外患者微信群，同時幫助患者或家屬在手機端安裝體感運動App（如天天跳繩等），并通過App組內(nèi)添加好友功能加為好友，以便出院后進(jìn)行監(jiān)測隨訪。向部分未能取得相應(yīng)數(shù)智化獎勵的患者介紹其功能，鼓勵患者體驗參與，并協(xié)助患者或家屬購置相關(guān)設(shè)備。

1.2.2.2 血液透析維持期間的院外干預(yù)教育小組成員主要以監(jiān)測提醒為主。①指導(dǎo)患者在運動App中選擇感興趣的項目（如網(wǎng)球、保齡球、滑雪等）并進(jìn)行體感虛擬運動。小組成員可遠(yuǎn)程查看患者每天運動情況，如其未達(dá)到預(yù)期運動量，則進(jìn)行在線提醒，督促患者完成。②通過患者體重秤數(shù)據(jù)共享功能，實時在線監(jiān)測患者體重變化情況，需要時給予提醒；③通過患者智能藥盒數(shù)據(jù)共享，在線監(jiān)測患者用藥情況并進(jìn)行提醒；④鼓勵患者及家屬在微信群內(nèi)實時反饋運動、飲食、飲水及用藥等情況。此外，小組成員定期在微信群內(nèi)推送干體重控制相關(guān)知識（包括運動、飲食、音樂舒緩情緒等），組織開展群內(nèi)討論，分享病友干體重管理經(jīng)驗等。具體數(shù)智化健康教育實施路徑見圖1。

圖1 數(shù)智化健康教育路徑圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者干體重控制的知信行水平研究團(tuán)隊在相關(guān)文獻(xiàn)[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合知信行理論及維持性透析患者特點自行設(shè)計“維持性透析患者干體重控制知信行水平問卷”，并于干預(yù)3 個月后，對兩組患者的知信行水平進(jìn)行評估。該問卷包括干體重控制的知識、信念和行為3 個維度，每個維度包含10 個條目，共30 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法，即知識維度從“完全不了解”到“非常了解”、態(tài)度維度從“很不愿意”到“非常愿意”、行為維度從“從未”到“總是”分別計1～5 分；問卷總分為30～150 分，分?jǐn)?shù)越高說明知信行水平越高，干體重控制力越好。調(diào)查結(jié)果顯示，該問卷內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.78。

1.3.2 患者干體重情況教育小組醫(yī)師每個月通過透析前后患者的血壓、體重、外周水腫、血液特異性指標(biāo)（如B型鈉尿肽）等評估其干體重情況?；颊哌M(jìn)入透析室前，囑其脫去外衣、脫鞋，換上血液透析時穿的干凈衣服及拖鞋，采用相同的電子臺秤為所有患者稱重。對于部分肥胖、頑固性低血壓或高血壓患者輔以生物電阻抗分析測量進(jìn)行干體重矯正。本研究中患者干預(yù)后的干體重為3個月干預(yù)期間的平均值。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察記錄兩組患者在透析過程中各類并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括容量性高血壓[收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg]、低血壓[收縮壓≤90 mmHg 和（或）舒張壓≤60 mmHg]、視物模糊（視物出現(xiàn)輪廓朦朧不清、辨識困難）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）及肌肉痙攣（肌肉自發(fā)的強直性收縮）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后干體重控制知信行水平得分比較干預(yù)3 個月后，觀察組患者干體重控制的知信行總分及知識、信念、行為3 個維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后干體重控制得分結(jié)果比較（kg，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后干體重控制得分結(jié)果比較（kg，±s）

項目知識信念行為總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）35.35±5.83 40.59±6.88 32.30±4.93 38.58±6.48 32.17±5.93 39.49±6.35 110.03±12.25 118.21±13.25對照組（n=30）36.12±6.49 36.80±5.55 33.47±3.58 34.15±4.37 32.59±4.36 33.15±4.66 110.87±10.71 111.25±12.35 t值2.579 1.553 2.114 1.347 1.585 2.361 3.212 2.146 P值0.131 0.042 0.986 0.022 0.133 0.017 0.244 0.013

2.2 兩組患者干預(yù)前后干體重變化情況結(jié)果干預(yù)3個月后，觀察組干體重控制優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后干體重變化情況比較 （kg，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后干體重變化情況比較 （kg，±s）

時間觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30干預(yù)前65.11±11.11 65.20±11.95-0.373 0.967干預(yù)后64.87±10.86 69.75±10.89-2.125 0.044干預(yù)前后差值-0.24±1.48 3.88±0.72-13.642<0.001

2.3 兩組患者透析期間并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)3個月期間，觀察組共有5 例（占16.67%）患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，雖低于對照組的13例（占43.33%），但兩組比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

3.1 數(shù)智化手段賦能血液透析患者健康教育新路徑近年來，以大數(shù)據(jù)和人工智能為代表的科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，社會數(shù)字化與智能化水平不斷進(jìn)步，數(shù)智賦能深刻地影響著各個領(lǐng)域[6]。在護(hù)理健康教育領(lǐng)域，數(shù)智化手段賦能主要表現(xiàn)為構(gòu)建了以數(shù)字化、智能化為特點，以互聯(lián)網(wǎng)+、移動終端、AI 技術(shù)等為支撐，以網(wǎng)絡(luò)化、碎片化可持續(xù)學(xué)習(xí)為核心，以患者為中心的健康教育新生態(tài)[7]。針對血液透析患者干體重管理，本研究打破傳統(tǒng)院內(nèi)健康教育限制，通過互聯(lián)網(wǎng)、移動終端將服務(wù)空間拓展至院外；在傳統(tǒng)口頭宣教或宣傳手冊等單一宣教手段的基礎(chǔ)上，結(jié)合富媒體視頻、虛擬游戲、體感運動等途徑，有效提升了患者健康教育的體驗感、趣味性及實效性；突破了護(hù)患間面對面評估、監(jiān)測、提醒與指導(dǎo)的限定，以智能體重秤、智能藥盒、手機等互聯(lián)網(wǎng)終端為載體，以數(shù)據(jù)互聯(lián)、共享、實時反饋為特點，打破了時間界限，可對患者的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行全時段、自動的在線監(jiān)測提醒。圖1顯示，數(shù)智化手段賦能的患者健康教育，體現(xiàn)了全場所、全時空、全方位的新路徑，可助力血液透析患者治療及居家期間的干體重管理。

3.2 數(shù)智化健康教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果

3.2.1 可促進(jìn)患者對干體重管理知識、信念及行為的提升表3 結(jié)果顯示，經(jīng)過3 個月的干預(yù)，觀察組患者的干體重知信行總分及知識、信念和行為3 個維度得分均高于對照組（均P<0.05）。這可能與數(shù)智化健康教育手段渲染力足、趣味性高及浸透力強等相關(guān)。知信行理論強調(diào)獲得知識-信念-行動的漸進(jìn)性、遞進(jìn)性與滲透性的特點，環(huán)環(huán)相扣，知識獲取的結(jié)果是信念的開始，信念的建立是行動的支撐[8]。數(shù)智化的健康教育方法通過互動、有趣的富媒體教育資源強化了患者單位時間內(nèi)獲取干體重控制相關(guān)知識的效能，特別是對于年齡相對較大的患者群體具有重要價值。全場所、全時空、全方位的健康教育也加速了患者健康信念的形成。健康數(shù)據(jù)的全時段智能在線監(jiān)測與提醒，則可在減輕研究人員工作負(fù)荷的同時，有效促進(jìn)患者干體重維持行為的養(yǎng)成。

3.2.2 有助于患者干體重保持表4顯示，經(jīng)3個月的干預(yù)，觀察組干體重控制情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析其原因，數(shù)智化手段賦能的健康教育新路徑，可促進(jìn)患者干體重管理知識、信念及行為水平的提升，且醫(yī)護(hù)人員也可以及時了解患者在治療及居家期間的相關(guān)問題，進(jìn)而對干預(yù)措施進(jìn)行動態(tài)調(diào)節(jié)、反饋與改善，進(jìn)而有利于患者干體重的保持。

3.2.3 對透析期間并發(fā)癥的影響有待進(jìn)一步研究表5 顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對照組的43.33%，但兩組比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能與本次研究樣本量較少有關(guān)。血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生常與體內(nèi)水分不足、血容量不穩(wěn)定、心臟負(fù)荷增加、體內(nèi)鈣和磷等電解質(zhì)失衡以及胃腸道功能紊亂等因素有關(guān)。恰當(dāng)?shù)慕】到逃商嵘颊叩母审w重相關(guān)知識水平，并促進(jìn)其做出行為改變，有利于減少消化道惡心、嘔吐等癥狀，有助于控制血壓波動，進(jìn)而降低由心血管疾病及骨質(zhì)疏松等高危因素所致的潛在危害。但數(shù)智化健康教育對于患者透析期間并發(fā)癥的影響還有待進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行深入研究。

3.3 數(shù)智化健康教育實施過程中的注意事項此次研究患者平均年齡偏大，平均為（63.53±10.84）歲，其接受數(shù)智化健康教育的能力相對較弱，這也給研究實施帶來一定困難。但大部分患者與配偶和（或）子女共同居住，其家屬特別是子女對數(shù)智設(shè)備的輔助支持顯得非常重要[9]。此外，干預(yù)時還要充分考慮患者不同學(xué)歷、工作經(jīng)歷和理解能力對數(shù)智化健康教育效果的影響。本次研究患者平均透析年限為9 年左右，長期的透析治療時間已使多數(shù)患者形成了較為固化的干體重維持習(xí)慣。因此，在干預(yù)時間設(shè)定方面也應(yīng)充分考量。研究目前使用的數(shù)字化智慧終端未能針對血液透析患者的需求進(jìn)行專業(yè)化的適配和優(yōu)化，缺乏一體化設(shè)備，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)之間不能互通共享。因此，教育措施的協(xié)同或交叉效果未能顯著體現(xiàn)。這也為后續(xù)數(shù)智化互聯(lián)終端+健康教育平臺的研制作出了有益探索，打下了良好的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

基于全場所、全時空、全方位干預(yù)，以數(shù)字化、智能化為特點，以互聯(lián)網(wǎng)+、移動終端、AI 技術(shù)等為支撐，以網(wǎng)絡(luò)化、碎片化可持續(xù)學(xué)習(xí)為核心的數(shù)智化健康教育有利于促進(jìn)維持性血液透析患者干體重控制，通過改善患者對干體重控制的知識、信念與行為方式；有效提升了其干體重維持水平，可在一定程度上降低其并發(fā)癥發(fā)生率，有助于提高患者生活質(zhì)量。但干體重保持是一個長期的過程，此次研究在干預(yù)對象的年齡、干預(yù)時間及干預(yù)評價方面仍存在一些不足，有待后續(xù)研究進(jìn)一步改進(jìn)和探索。