王紅巖，趙 靜，賈 蕓

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135； 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

近年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2015－2017 年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會在全國31 個省市范圍內(nèi)進行的流行病學調(diào)查顯示，我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。2010 年及2013 年2 次針對18 歲以上人群的大規(guī)模流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病知曉率分別為30.1%和36.5%，治療率分別為25.8%和32.2%，疾病控制率分別為39.7%和49.2%，均處于低水平狀態(tài)，尤以農(nóng)村地區(qū)更明顯[2-4]。血糖監(jiān)測作為糖尿病管理中的重要組成部分，其監(jiān)測結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度、反映降糖治療的效果，并為醫(yī)師制訂合理降糖方案提供依據(jù)。隨著科技的進步，血糖監(jiān)測技術不斷更新，出現(xiàn)了更多便捷、微創(chuàng)及無創(chuàng)的監(jiān)測方式，使得血糖監(jiān)測角度更加多維化、監(jiān)測結(jié)果更加精準化。為了進一步指導血糖監(jiān)測的實施、規(guī)范糖尿病診療行為、促進糖尿病有效管理，中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織專家于2011 年編寫并發(fā)布了符合國情的首個血糖監(jiān)測指南《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011 年版）》，并分別于2015 年及2021 年結(jié)合近年的新技術、新證據(jù)等對指南進行修訂更新。本文圍繞《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2021年版）》（以下簡稱“指南”）中的護理實踐部分進行解讀，重點闡述各項血糖監(jiān)測的優(yōu)劣勢及護理相關注意事項等，以期為規(guī)范臨床護士血糖監(jiān)測提供指導。

1 指南概述

2021 版指南由中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織專家根據(jù)新的循證醫(yī)學證據(jù)對《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2015 年版）》進行修訂和更新，并于2021 年10 月刊發(fā)于《中華糖尿病雜志》。指南共包括6 個章節(jié)，分別為前言、毛細血管血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、1，5-脫水葡萄糖醇（1，5-Anhydroglucitlo，1，5-AG）以及持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）。其中，第五部分雖將1，5-AG 單獨作為一個章節(jié)，但由于目前其在糖尿病篩查及監(jiān)測中的證據(jù)尚不充分，故未展開闡述。2021 版指南較舊版指南的變化主要體現(xiàn)在以下幾個方面。①在每個章節(jié)開始處均列出標注有證據(jù)級別的要點提示，并在最后部分通過列表呈現(xiàn)了常用血糖監(jiān)測方式的特點及臨床應用情況，便于臨床醫(yī)護人員快速了解相關內(nèi)容。②將血糖儀的“準確性和精確性”改為“準確度及精密度”，并根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2021 年4 月發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標準《便攜式血糖儀臨床操作和質(zhì)量管理指南》（WS/T 781-2021）[5]對血糖儀準確度及精密度的要求給出了具體界定，以確保血糖儀監(jiān)測的準確性。③雖仍列表呈現(xiàn)了血糖監(jiān)測時間點的適用范圍，但不再推薦血糖監(jiān)測方案，而更強調(diào)根據(jù)患者病情及治療實際需求制訂個體化的監(jiān)測方案。④將HbA1c納入糖尿病的診斷標準，并將其影響因素進行歸納分類。⑤增加了掃描式CGM的相關內(nèi)容，并對CGM圖譜的解讀步驟進行了調(diào)整（即第1 步看低血糖風險，第2 步看高血糖，第3 步看血糖波動）。⑥將葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）納入血糖控制目標。

2 指南相關護理要點解讀

血糖監(jiān)測是糖尿病管理的基礎，也是護理工作的重要內(nèi)容。指南中針對各項血糖監(jiān)測方法的闡述及具體臨床應用建議均對護理工作有切實指導意義。

2.1 不同血糖監(jiān)測方式指南在每個章節(jié)開始處對相關血糖監(jiān)測方法的臨床應用要點進行了總結(jié)，同時標明了證據(jù)級別，詳見表1。不同血糖監(jiān)測方法有其各自的優(yōu)勢及局限性，其臨床意義及應用也不同，詳見表2。①毛細血管血糖監(jiān)測：包括自我血糖監(jiān)測（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）以及在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行的即時檢驗（point of care testing，POCT）兩種模式，可用于評估生活事件和藥物對血糖的影響。合理監(jiān)測及記錄毛細血管血糖有助于全面了解患者情況，對制訂個體化干預措施有指導意義。②糖化血紅蛋白：特指HbA1c，是血紅蛋白的氨基與葡萄糖或其他糖類分子發(fā)生的非酶促反應產(chǎn)物。血糖濃度越高、持續(xù)時間越長，HbA1c的含量就越高。HbA1c是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認標準，也是評估慢性并發(fā)癥發(fā)生風險及調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)[6-7]。治療之初應至少每3 個月檢測1 次HbA1c，一旦達到治療目標可每6個月檢查1次[8]。③GA：是在糖化血清蛋白基礎上進行的定量測定，是血中葡萄糖與血清蛋白發(fā)生非酶促反應的產(chǎn)物。GA 是評價患者短期血糖控制情況的良好指標，且可輔助鑒別應激性高血糖。④1，5-AG：是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，在糖尿病患者中顯著降低。1，5-AG能迅速而準確地反映1～2 周內(nèi)的血糖控制情況，可作為輔助的血糖監(jiān)測指標用于指導治療方案調(diào)整[9-11]。⑤CGM：是通過葡萄糖感應器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術，具有較好的準確性和安全性[12-13]。根據(jù)其技術和使用特點可分為3類，即回顧性CGM、實時CGM 和掃描式CGM。國際共識推薦使用動態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）作為CGM 的標準化報告形式，并將TIR、高血糖時間（time above range，TAR）、低血糖時間（time below range，RBR）等參數(shù)作為核心指標。目前推薦多數(shù)1 型及2 型糖尿病患者的TIR 控制目標占比為>70%（每日時間>16 h 48 min），同時也應強調(diào)控制目標的個體化。

表1 不同血糖監(jiān)測方式的臨床應用推薦要點

表2 不同血糖監(jiān)測方式優(yōu)劣勢比較

2.2 毛細血管血糖監(jiān)測的護理要點

2.2.1 根據(jù)患者病情和實際治療需求制訂相應的個體化監(jiān)測方案毛細血管血糖的監(jiān)測時間主要為：三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2:00－3:00）。①餐前血糖監(jiān)測：主要針對空腹血糖較高或有低血糖風險的患者（老年人、血糖控制較好者）；②三餐后2 h血糖：主要用于了解飲食和運動對患者血糖的影響，適用于空腹血糖控制良好但HbA1c仍不達標者；③睡前血糖：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者；④夜間血糖：適用于經(jīng)治療血糖已接近達標，但空腹血糖仍偏高，或疑有夜間低血糖的患者。當懷疑有低血糖時應隨時加測血糖，劇烈運動前后或特殊行為（如駕駛）前也應按需加測血糖。特殊人群（如圍手術期患者、低血糖高危人群、危重患者、妊娠糖尿病患者）的血糖監(jiān)測方案應體現(xiàn)個體化。

2.2.2 監(jiān)測前準備①環(huán)境準備：環(huán)境溫度需在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)，并避開強磁場環(huán)境。②設備準備：血糖儀需保持清潔，電池工作狀態(tài)正常，準確度良好（必要時行校準監(jiān)測）；試紙與血糖儀匹配；啟用新的試紙條或血糖儀更換電池后，需用配套模擬液或質(zhì)控液進行儀器檢測。③人員準備：操作者需掌握正確的操作方法和技能，以免影響檢測結(jié)果；可囑患者將采血部位所在的手臂自然下垂，或協(xié)助患者揉擦或按摩擬采血部位（如指腹側(cè)面），以促進局部血液充盈，確保一次采血量足夠。

2.2.3 監(jiān)測中注意事項①嚴格按照血糖儀操作說明書進行操作；②用75%乙醇消毒采血局部皮膚并待干；③使用適當?shù)牟裳鳙@得足量的血樣，切勿以過度擠壓采血部位的方式取血，以免大量組織間液混入血樣影響測試結(jié)果；④測試過程中不要按壓或移動血糖試紙和血糖儀。

2.2.4 監(jiān)測后管理①及時記錄血糖測試結(jié)果，如認為結(jié)果可疑，建議重新測試；如患者多次對血糖自測結(jié)果有疑問，應及時咨詢醫(yī)護人員。②指導患者記錄血糖日志，內(nèi)容包括血糖、飲食、運動等，有條件的也可進行電子數(shù)據(jù)管理。③妥善保存血糖儀及試紙，如采用葡萄糖氧化酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)需避免氧化，采用葡萄糖脫氫酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)需要避免其他糖類物質(zhì)的干擾等。④通過健康教育，讓患者了解血糖監(jiān)測的重要性及正確的血糖監(jiān)測方法，并指導患者調(diào)整生活方式以促進血糖控制。

2.3 CGM監(jiān)測的護理要點

2.3.1 根據(jù)患者病情和實際需求選擇相應的CGM 系統(tǒng)類型根據(jù)患者血糖監(jiān)測需求及實際情況相應選擇回顧性CGM、實時CGM 或掃描式CGM。指南分別闡述了三者的主要特點，三者的總結(jié)比較詳見表3。

表3 三種持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的臨床特點比較

2.3.2 不同階段護理要點指南對CGM 監(jiān)測的相關護理內(nèi)容未做過多介紹，但因CGM 監(jiān)測的臨床應用日益增多，本文結(jié)合具體護理實踐進行了以下要點總結(jié)。

2.3.2.1 操作前準備①環(huán)境準備：環(huán)境溫度需在CGM 監(jiān)測儀適宜的操作溫度范圍內(nèi)，并避開強磁場環(huán)境。②設備準備：確保CGM 監(jiān)測系統(tǒng)在有效期內(nèi)。使用回顧性CGM 時，需確保電量充足；在門診安裝實時CGM 時，需提醒患者或家屬攜帶智能手機，并下載相應App；掃描式CGM 需有掃描傳感器的設備。③人員準備：操作者需掌握正確的操作方法和技能。告知患者設備置入時間，并檢查患者置入部位皮膚情況，在取得患者同意后方可操作。

2.3.2.2 操作時注意事項護士需根據(jù)不同類型及不同型號的CGM 選擇相應的安裝部位。如回顧式CGM一般選擇在腹部安裝，且可佩戴3 d。掃描式或?qū)崟rCGM 一般選擇在手臂上部外側(cè)（最佳位置是上臂肱二頭肌下端外側(cè)）安裝，可佩戴14 d。安裝前，先用75%乙醇棉球?qū)植科つw進行常規(guī)消毒，再將傳感器置于安裝部位進行安裝?；仡櫴紺GM 每天需通過監(jiān)測4個時間點的血糖進行校對，拆除設備后方能下載分析血糖數(shù)值；需告知患者不可自行拔除，勿自行丟棄。使用實時CGM 的患者，查看血糖時需將配套的手持掃描儀置于傳感器上方，從檢測儀主機處獲取當前血糖數(shù)值；患者手機端下載相應軟件并輸入相關信息后，即可同步血糖數(shù)據(jù)，佩戴期間可在手機端查看實時血糖數(shù)值。

2.3.2.3 佩戴期間注意事項①佩戴期間禁止進入核磁共振區(qū)域（X 線及CT 檢查、安檢不受影響）以及高溫或低溫區(qū)域（如汗蒸房、桑拿房、冰庫等）。②佩戴期間可以淋浴和游泳（傳感器具有防水功能），但不可泡澡。游泳時，水深不能超過1 m，時間不可超過30 min，且水溫應控制在10～45℃。③佩戴掃描式CGM 期間不可接觸水（掃描儀不防水）。④傳感器周圍勿使用任何護膚品，洗澡時如使用香皂、沐浴露、沐浴油等，需避開傳感器及周邊。⑤避免用力撞擊傳感器或用手撥弄傳感器，避免傳感器受力不均勻。⑥當CGM 提示低血糖、患者懷疑發(fā)生低血糖或自覺癥狀與CGM 血糖值不匹配時，應進行毛細血管血糖檢測。

3 指南在臨床護理工作中的應用思考

3.1 加強患者宣教，提高血糖監(jiān)測依從性糖尿病是一種可防、可控的內(nèi)分泌代謝性疾病，正確、有效的血糖監(jiān)測方法是臨床診療的基礎，但目前國內(nèi)糖尿病患者的血糖監(jiān)測比例和頻次均不理想。近年來，血糖監(jiān)測技術的不斷發(fā)展為臨床診療提供了重要參考，也可使患者能更直觀地了解自身血糖情況，有助于提高其治療依從性。臨床護理工作中，應在參考指南的基礎上，結(jié)合患者具體情況選擇相應的血糖監(jiān)測方法，并向患者及家屬做好充分宣教，以提高其血糖監(jiān)測的準確性和依從性，為臨床診療提供參考。

3.2 規(guī)范血糖儀管理，提升護士血糖監(jiān)測技能臨床工作中應針對POCT 建立血糖儀維護手冊、質(zhì)控標準等，通過對血糖儀進行可追溯結(jié)果的每日質(zhì)控管理，進一步促進儀器的規(guī)范管理，確保儀器的精密度和檢測結(jié)果的準確度。護士應了解血糖儀的工作原理，并能夠采取相應措施避免干擾因素影響檢測結(jié)果。糖尿病?？谱o士還應了解CGM 圖譜的解讀方法，熟悉血糖控制目標中新增的TIR 等指標。隨著信息化技術的不斷發(fā)展，血糖監(jiān)測方式日益多元化，且向著多科室及全院血糖管理、中央化及遠程化血糖監(jiān)測等方向發(fā)展，監(jiān)測方式也更加無創(chuàng)、便捷。臨床工作者應加強對新技術的學習和應用，以更好地服務于臨床、服務于患者。

4 小結(jié)

血糖監(jiān)測技術的發(fā)展為臨床診療呈現(xiàn)了一個動靜結(jié)合，點、線、面結(jié)合的圖像。以毛細血管血糖監(jiān)測結(jié)果為點，以CGM 監(jiān)測結(jié)果為線，即可勾勒出患者血糖變化的全面圖像。2021 版指南通過對不同血糖監(jiān)測方法進行針對性的闡述和比較，為臨床提供了很好的實踐指引。由于不同血糖監(jiān)測手段適用情況、反映的內(nèi)涵不盡相同，彼此之間并不能簡單的相互替代。在臨床工作中應結(jié)合患者具體情況及醫(yī)囑選用合適的血糖監(jiān)測手段，積極開展患者健康教育，全面提升臨床血糖監(jiān)測及管理水平，才能更好地改變糖尿病患者的終點事件，促進患者血糖管理和生活質(zhì)量提升。