董明星，韓宏武，王喜霞，張維華，2

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712000；2 咸陽市兒童醫(yī)院 咸陽彩虹醫(yī)院兒科

肺炎鏈球菌（SP）是一種革蘭陽性球菌，在自然界中分布廣泛，主要致病物質(zhì)為莢膜、肺炎鏈球菌溶素O 和神經(jīng)氨酸酶等。SP 主要定植在鼻咽部，20%~50%的人群可無癥狀攜帶，通過空氣中的含菌飛沫及接觸傳播［1］。SP 感染會對患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅，是引起兒童腦膜炎、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和中耳炎的最主要病原體。目前SP感染仍存在較高的發(fā)病率和病死率，且部分疾病會有較嚴(yán)重的后遺癥出現(xiàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年約有160 萬兒童死于SP 感染 ，且主要發(fā)生在5 歲以下兒童［2］。SP 培養(yǎng)時間較長，易受其他的因素影響，使得SP 感染 的確診更加困難。因此，有必要了解患兒SP 感染的流行病學(xué)特點及臨床特點，為其早期診斷提供參考。本研究通過對2022 年1—12 月咸陽市某兒童醫(yī)院423 例SP 感染患兒的流行病學(xué)資料及臨床資料作回顧性分析，總結(jié)了患兒SP 感染的流行病學(xué)特點及臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 SP感染患兒423例（觀察組），其中男235例、女188例，年齡0~12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血、痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果為SP 的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道先天性發(fā)育畸形者；②支氣管異物者；③惡性腫瘤或先天性免疫缺陷者；④合并肺部慢性疾病如肺結(jié)核、肺水腫及肺不張；⑤合并會對鼻咽拭子結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病如重度呼吸窘迫或出血體質(zhì)等。在423 例患兒中，肺炎227 例（53.66%，支氣管肺炎207 例、喘息性支氣管肺炎10 例、大葉性肺炎2例、重癥肺炎7 例、新型冠狀病毒肺炎1 例），支氣管炎174例（41.13%，喘息性支氣管炎27例、急性支氣管炎153 例、毛細支氣管炎12 例），上呼吸道感染8例（2.36%），胃腸功能紊亂80例（18.91%），鼻炎、鼻咽炎71 例（16.78%），膿毒血癥 81 例（19.15%），急性 扁 桃 體 炎12 例（2.84%），急 性 喉 炎10 例（2.36%）。 同時選取244 例同期住院的非SP 感染肺炎患兒作為對照組，男134 例、女110 例，年齡0~14 歲。兩組年齡、性別有可比性。本研究經(jīng)過咸陽市兒童醫(yī)院/咸陽彩虹醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（CHME202216），患兒監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2 分析方法 采用自制資料調(diào)查表，通過咸陽市兒童醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集觀察組患兒的基本信息（年齡、性別、入院時間）及合并其他病原體情況，將SP 患兒按年齡（<1 歲組、1-2 歲組、2-3 歲組、3-4 歲組、4～5歲組、>5歲組）、性別（男性、女性）、季節(jié)（春季、夏季、秋季、冬季）進行分組，比較不同年齡、性別、季節(jié)患兒的SP感染率。收集觀察組患兒的臨床資料，包括主要癥狀（體溫、咳嗽、鼻塞、流涕、喘促、呼吸困難、扁桃體腫大、胃腸道癥狀）、影像學(xué)檢查結(jié)果及兩組患兒的血液生化檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 某兒童醫(yī)院住院患兒SP 感染的流行病學(xué)特點 <1 歲組、1～2 歲組、2～3 歲組、3～4 歲組、4～5歲組、>5 歲組SP 感染人數(shù)分別為77、54、43、118、74、57 例，5 歲以下兒童共計366 例（86.52%）；各年齡組之間SP 感染率比較，P均>0.05。<1 歲組、1～2歲組、2～3 歲組、3～4 歲組、4～5 歲組、>5 歲組男性患兒SP 感染人數(shù)分別為47、32、25、64、35、32 例，女性分別為30、22、18、54、39、25 例；男女患兒之間SP感染率比較，P>0.05。春、夏、秋、冬季SP 感染患兒分別為168、112、82、61 例；不同季節(jié)之間SP 感染率比較，P均>0.05。SP感染患兒合并感染的其他病原體：甲型流感病毒45 例、呼吸道合胞病毒35 例、EB病毒30例、人副流感病毒3型52例、腺病毒18例、肺炎支原體13 例、乙型流感病毒9 例、柯薩奇病毒9例、?？刹《? 例、腸道病毒通用型6 例、百日咳3例、巨細胞病毒5例、腸道病毒71型1例。

2.2 某兒童醫(yī)院住院患兒SP感染的臨床特點 SP感染患兒臨床表現(xiàn)：咳嗽414 例（97.87%，多為陣發(fā)性咳嗽），發(fā)熱290例（68.56%，其中低熱44例、中低熱172 例、高熱74 例），鼻塞175 例（41.37%），流涕63 例 （38.53%），喘促67 例（15.84%），呼吸困難7例（1.65%），扁桃體腫大302 例（71.39%，Ⅰ°腫大270 例、Ⅱ°腫大30 例、Ⅲ°腫大2 例），胃腸道反應(yīng)93例（21.99%）。 423例患兒中，343例有胸部 CT 檢查結(jié)果，其中289 例（84.26%）出現(xiàn)異常（雙肺異常127例、右肺異常87例、左肺異常69例）、54例（15.74%）未見明顯異常；CT 影像檢查結(jié)果表現(xiàn)為斑片、條索影 改 變243 例（70.85%），肺 紋 理 增 粗70 例（20.41%）；出現(xiàn)支氣管充氣征改變35例（18.95%），胸腔積液3 例（0.9%），支氣管擴張2 例（0.5%），肺部結(jié)節(jié)1例（0.3%）。

觀察組血液生化檢測結(jié)果：白細胞（WBC）計數(shù)為9.04（6.94，11.96）×109/L、中性粒細胞（NEU）計數(shù) 為4.5（2.79，6.78）×109/L、NEU 百 分 比 為50.65% ± 18.23%、淋 巴 細 胞（LYM）計 數(shù) 為3.14（2.26，4.41）×109/L、LYM 百 分 比 為36.3%（25.73%，50.38%）、單核細胞（MON）百分比為9.95%（7.5%，13%）、紅細胞（RBC）為4.58（4.37，4.82）×1012/L、血紅蛋白（HGB）為122（116，128）g/L、血小板（PLT）為280（219，351）×109/L；前白蛋白（PA）為144（121.75，175.00）mg/L、乳酸 脫氫酶（LDH）為299（267，344）U/L、肌酸激酶同工酶（CKMB）為19（15，24）U/L、C型反應(yīng)性蛋白（CRP）為7.8（2.4，18.5）mg/L、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）為（17.53 ± 23.36）mg/L、血清淀粉樣蛋白A（SAA）為47.80（12.33，158.65）mg/L、降 鈣 素 原（PCT）為0.36（0.21，0.51）ng/L、血 沉（ESR）為（17.99 ±16.17）mm/h、免 疫 球 蛋 白A（IgA）為（2.72 ±21.78）g/L、IgG 為（9.89 ± 41.96）g/L、IgM 為（1.07 ± 0.41）g/L。對照組患兒WBC 為8.59（6.4，11.14）×109/L、NEU 計 數(shù) 為3.44（1.99，5.68）×109/L、NEU 為46.7%（30.5%，58.5%）、LYM 計數(shù)為3.16（2.31，4.46）×109/L、LYM 為38.9%（28.2%，56.4%）、MON 百分比為10.94%± 4.15%、RBC 為4.57（4.27，4.80）×1012/L、HGB 為120（114，128）g/L、PLT 為288（238，367）×109/L；PA 為149.5（120.25，183.00）mg/L、LDH 為300（270.75，337.00）U/L、CK-MB 為20（17，27）U/L、CRP 為4.57（1.60，11.05）mg/L、hs-CRP 為4.07（0.83，12.05）mg/L、SAA 為19.55（2.60，74.00）mg/L、PCT 為0.39（0.32，0.49）ng/L、ESR 為9（5，19）mm/h、IgA 為（1.27 ± 0.41）g/L、IgG 為（6.41 ± 2.60）g/L、IgM 為（1.04 ± 0.64）g/L。與非SP 感染肺炎患兒相比，SP感染患兒WBC、NEU 百分比、NEU 計數(shù)、hs-CRP、SAA、ESR 均 高（P均<0.01），HGB、PA 低（P均<0.05），兩者其余各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

3 討論

SP 是導(dǎo)致兒童發(fā)生呼吸道疾病的主要病原體之一，也是咸陽市兒童醫(yī)院住院患兒呼吸道感染的主要病原體之一，這與世界多數(shù)地區(qū)的研究［3］相符。SP 鼻咽部定植是產(chǎn)生SP 疾病的先決條件。研究表明，大多數(shù)兒童嬰幼兒時SP 即在呼吸道產(chǎn)生定植，在兒童中的定殖率為27%~65%，87%的兒童0~2 歲至少發(fā)生1次［4］。本研究中，SP感染以5歲以下兒童感多見，占比86.52%，且5歲以下各年齡段、性別及季節(jié)之間均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示SP在嬰幼兒中四季均普遍易感。這可能與嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚不完全，對病原體的抵抗力相對較差有關(guān)。當(dāng)機體抵抗力不足時，SP易下行感染或侵犯血液導(dǎo)致呼吸道疾病的發(fā)生。在本研究中，SP感染并無明顯季節(jié)性差異，考慮與研究當(dāng)年咸陽地區(qū)的氣候變化以及流行趨勢有關(guān)。

SP 經(jīng)常合并其他病原體感染，如RSV、HPIV3、EB 病毒等。本次研究中，共有255 例檢測出了其他病原體，提示近期感染的病原體共有242 個，其中224 個病原體均為病毒，這可能與感染病毒后機體免疫力下降有關(guān)，受流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染后會使機體更易受到SP定植的影響［5-6］，從而增加兒童感染SP 的風(fēng)險。有研究［7］顯示，在新冠大流行期間，隨著人們的自我保護意識和防護意識的提高，SP 感染的機會降低，兒童SP 感染率在此期間有所降低。因此，預(yù)防病毒感染的措施在預(yù)防SP感染方面也能起到積極作用。

SP 感染最易引起的呼吸道疾病為支氣管肺炎，其次為喘息性支氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、急性上呼吸道感染。SP 感染后所致的呼吸道疾病，主要以咳嗽為主要癥狀，多為陣發(fā)性咳嗽，多數(shù)伴有發(fā)熱、鼻塞、流涕、喘息及扁桃體腫大等呼吸道癥狀，少數(shù)伴呼吸困難。SP 感染引起呼吸道疾病也常伴有胃腸道癥狀，本研究中共有93 例（21.99%）患兒出現(xiàn)了胃腸道癥狀，紊亂的胃腸道微生物環(huán)境會導(dǎo)致免疫失衡和肺部炎癥的加重［8-9］，因此，在治療SP 肺炎時需密切關(guān)注胃腸道相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。

兒童在感染SP 后，WBC、CRP、hs-CRP、SAA 一定程度上升，患兒血象基本符合細菌感染指標(biāo)，且均高于非SP 感染肺炎患兒，同時HGB、PA 有所下降，考慮與感染后體質(zhì)下降有關(guān)。本研究中的多數(shù)患兒臨床癥狀及實驗室檢查不重，但影像學(xué)表現(xiàn)較為明顯，主要表現(xiàn)肺部的斑片、條索影改變，常累及多個肺段。有研究［10］表示，影像學(xué)結(jié)果在SP肺炎的鑒別診斷中發(fā)揮了重要的作用，其鑒定準(zhǔn)確率是其他病原體所致肺炎的2.8 倍，對于懷疑SP 感染的肺炎患兒，應(yīng)盡早進行影像學(xué)檢查，盡可能在早期對其進行識別，從而進行針對性治療。

綜上所述，SP 感染以5 歲以下兒童多見，在年齡、性別、季節(jié)間均無明顯差異，常與其他病原體合并感染，主要引起支氣管肺炎、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，多以咳嗽、發(fā)熱、扁桃體腫大等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，血液中 WBC、NEU、CRP、hs-CRP、SAA 等細菌感染炎性指標(biāo)上升，影像學(xué)表現(xiàn)較臨床癥狀更加明顯，通常以斑片、條索影改變、肺紋理增粗等表現(xiàn)為主。