陳春梅,張靜

作者單位:610017 四川 成都,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦女保健指導(dǎo)中心

痔瘡是指肛墊下移及肛門靜脈叢曲張而形成的團塊,多表現(xiàn)為肛門周圍局部腫物,質(zhì)地較硬,不易納回,水腫,有肛門墜脹感、局部疼痛,甚至出現(xiàn)排便時出血等。產(chǎn)后痔瘡是產(chǎn)婦常見疾病之一,總發(fā)病率超過70%[1]。產(chǎn)后痔瘡相關(guān)的肛周墜脹感、水腫、疼痛甚至便血等癥狀,給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦和不適,導(dǎo)致多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后不愿活動,排尿排便困難,影響產(chǎn)后正常子宮收縮,使產(chǎn)后出血危險增加,也會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后休息睡眠,降低產(chǎn)婦的生活質(zhì)量,進而引發(fā)產(chǎn)后抑郁[2],影響新生兒的喂養(yǎng)。目前痔瘡常規(guī)的治療方法包括保守治療(藥物治療、內(nèi)鏡治療、物理康復(fù)治療)及手術(shù)治療[3],近年來,也有一些新的治療方法包括射頻消融術(shù)及大腸桿菌懸浮液治療等[4-5]。產(chǎn)后痔瘡治療的關(guān)鍵在于快速減輕或消除癥狀,但產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)道往往遭受壓迫損傷,肛門與產(chǎn)道解剖位置緊密相連,因此不易進行手術(shù)及操作,同時因術(shù)后創(chuàng)面滲液等原因,易出現(xiàn)感染現(xiàn)象,使恢復(fù)更加困難。故在產(chǎn)后痔瘡發(fā)生時期,治療手段往往受限,部分產(chǎn)婦不愿意接受藥物治療,同時有些藥物不能快速緩解痔瘡癥狀,極易復(fù)發(fā),因此產(chǎn)后快速物理康復(fù)治療就顯得尤為重要。本文通過分析總結(jié)造成產(chǎn)后痔瘡的原因及產(chǎn)后痔瘡的各類物理康復(fù)治療方法,為產(chǎn)后痔瘡的現(xiàn)代康復(fù)治療提供參考。

1 產(chǎn)后痔瘡的原因

自然分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均可能發(fā)生產(chǎn)后痔瘡,原因主要有以下5個方面[6-9]:① 孕期便秘:女性在妊娠期受雌激素、孕激素的影響,肛周平滑肌張力下降。隨著孕期的變化,子宮逐漸增大,壓迫腸道,同時孕婦飲食習(xí)慣發(fā)生改變,有些孕婦飲食過于精細,運動量減少,導(dǎo)致胃腸道蠕動減慢,使糞便在腸道內(nèi)過長時間存留,大便干燥而造成便秘,從而導(dǎo)致痔瘡。② 孕期高凝狀態(tài):孕婦在妊娠期間,血容量增加,血液處于高凝狀態(tài),肛周靜脈易發(fā)生栓塞,使肛墊組織缺氧,導(dǎo)致痔瘡。③ 靜脈受壓曲張:婦女在妊娠期間,下腔靜脈及門靜脈受到壓迫,導(dǎo)致靜脈壓力增加,當達到10 mmHg以上時,會阻止直腸痔靜脈叢的回流,同時毛細淋巴管也受壓,使淋巴回流受阻導(dǎo)致了痔。而在陰道分娩第二產(chǎn)程時,產(chǎn)婦屏氣用力,腹壓增高,直腸及肛管長時間受壓,加劇了直腸靜脈回流阻礙,導(dǎo)致肛周靜脈充血膨大,肛墊血管血液量加大,最終導(dǎo)致痔瘡水腫。④ 肛墊下移:患者產(chǎn)程中,肛管、直腸末端受到壓迫,下移肛門內(nèi)外括約肌,肛墊中的纖維間隔漸漸松弛,并向遠側(cè)移位。⑤ 組織結(jié)構(gòu)破壞:分娩時由于胎頭的壓迫,使正常支持結(jié)構(gòu)損壞,同時分娩時會陰的損傷撕裂等會導(dǎo)致局部疼痛,孕婦常常害怕排便,從而導(dǎo)致痔瘡。

2 產(chǎn)后痔瘡的物理康復(fù)治療

痔瘡可分成內(nèi)痔、外痔、混合痔,產(chǎn)后痔瘡臨床上以混合痔多見[6],治療目的在于快速消除癥狀,故臨床研究主要是針對產(chǎn)后外痔及混合痔的治療。由于產(chǎn)后痔瘡發(fā)生時期及產(chǎn)婦的特殊性,非藥物、非手術(shù)的物理康復(fù)治療越來越受重視,具體如下。

2.1 紅外線聯(lián)合硫酸鎂治療

紅外線是電磁波的一種,照射局部組織可產(chǎn)生熱效應(yīng),加速血液循環(huán),改善血管的通透性,使痔瘡處水分加速吸收,從而回縮痔。同時增強細胞的吞噬功能及新陳代謝,緩解炎癥,減少感染。紅外線還可降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,松弛肌肉、肌腱及韌帶組織,減少局部五羥色胺的含量,達到減少疼痛、消除腫脹的效果。硫酸鎂是一種鈣離子拮抗劑,浸入紗布中的硫酸根離子及鎂離子可產(chǎn)生濃度差,完全吸收組織內(nèi)水分,縮小痔瘡。鎂離子還可以抑制患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,使平滑肌舒張,促進血液微循環(huán),快速吸收炎性滲出物,從而緩解疼痛、消除腫脹[8]。

既往研究中,通常是紅外線聯(lián)合硫酸鎂治療以改善臨床癥狀,也是臨床中產(chǎn)后痔瘡的常見治療方式。這些研究通常以馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏或者高錳酸鉀坐浴等治療為對照組,在產(chǎn)婦分娩后,50%硫酸鎂溶液無菌紗布加熱至40～50℃,敷于痔瘡處,15～30 min更換1次,其后每日2～3次。產(chǎn)后第2 天在硫酸鎂濕敷的同時,使用紅外線燈照射肛門部位,功率為280 W,燈距約30 cm,1日3次,每次30 min[10-11]。也有研究選用頻率為 50 Hz,功率為600 W,YSHT-I 型的紅外線治療燈進行治療,控制燈距在20～60 cm,以產(chǎn)婦感受為依據(jù)進行調(diào)整[12-13]。總體來說,患者治療后痔瘡疼痛評分、痔水腫情況均優(yōu)于對照組[10-12]。廖春芝等[13]發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后無痛排便出現(xiàn)時間也較對照組早,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。硫酸鎂濕敷與紅外線照射聯(lián)合治療,可顯著改善水腫及疼痛癥狀。

鄧悅等[14]采用輸液式濕敷治療產(chǎn)后痔瘡,使無紡棉布處于持續(xù)濕敷狀態(tài),濕敷時間20 min,2次/d,共3 d,發(fā)現(xiàn)痔瘡水腫程度和疼痛程度低于傳統(tǒng)的硫酸鎂濕敷,患者滿意度也較高。

硫酸鎂濃度配比稍復(fù)雜,熱敷溫度不好控制,溫度過低時,硫酸鎂易結(jié)晶析出,影響治療效果,同時聯(lián)合紅外線治療,溫度過高,患者皮膚有燙傷等風險,操作需專人護理。

2.2 電刺激

經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴理論和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù),它利用閘門控制假說,使粗纖維得到刺激興奮,誘導(dǎo)疼痛傳入閘門關(guān)閉,并使腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡多肽能神經(jīng)元得到激活,釋放內(nèi)源性嗎啡樣多肽,達到鎮(zhèn)痛作用。同時加速血液循環(huán)及炎性介質(zhì)的吸收,促進傷口修復(fù),從而緩解痔瘡引起的臨床癥狀。

使用時將電極貼片貼于相應(yīng)穴位,穴取承山、長強、白環(huán)俞、雙側(cè)次髎穴等,電刺激頻率調(diào)至患者可以耐受的最大程度,每次20～30 min[15-17]。既往研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穴位電刺激對于外痔及混合痔瘡的治療有效,相比口服止痛藥物,惡心嘔吐、頭昏、出汗等不良反應(yīng)明顯減少[15-16]。相比硫酸鎂濕敷聯(lián)合痔瘡膏外用,聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療痔瘡的總有效率明顯提高,疼痛程度也明顯緩解,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[17]。這類治療在反復(fù)應(yīng)用上具有優(yōu)勢,而且其治療過程不用侵入人體,操作方便安全,患者的依從性良好,但有儀器設(shè)備的限制。

另有研究發(fā)現(xiàn),生物反饋電刺激在對Ⅰ～Ⅱ類肌纖維進行電刺激治療的同時,收集并分析患者盆底肌肌電信號,20～30 min/次,2次/周,連續(xù)進行15 d,可明顯減少產(chǎn)后痔瘡的發(fā)生[18],但此類治療在產(chǎn)后早期有惡露的情況下并不適用。

2.3 雷火灸

雷火灸是一種全新的治療方法,將艾絨與中藥合制,通常具有活血通絡(luò)的作用。根據(jù)產(chǎn)婦的特殊生理結(jié)構(gòu),在產(chǎn)后痔核剛形成時,施雷火灸灸肛周及附近組織,隨著溫度的升高及溫熱效應(yīng)的作用,藥力可滲透至皮下和肌層,改變了局部的微循環(huán),可起到止痛、消腫的作用[19]。

置灸的部位:灸療部位為肛門及肛周,取阿是穴、關(guān)元[20]。也有取配穴,取神闕、長強和承山穴[21-22]或者長強穴[23],在隔熱容器上放置點燃的艾柱,在與肛門約20 cm的距離進行治療,通常每天治療1次,1次約20～25 min。此過程中需時刻關(guān)注,避免皮膚燙傷。目前雷火灸治療產(chǎn)后痔瘡的研究不多,姚瑩等[20]研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后痔瘡女性應(yīng)用雷火灸治療相比于藥物外用治療產(chǎn)后痔瘡水腫明顯緩解,產(chǎn)褥期手術(shù)治療率明顯降低。雷火灸聯(lián)合手指點穴或者撳針治療,可顯著改善混合痔患者便血、肛周潮濕瘙癢、腫痛等癥狀[22-23]。雷火灸治療血栓外痔,也是一項療效確切的方法[24]。

筆者認為,雷火灸治療產(chǎn)后痔瘡的水腫情況較好,但需要中醫(yī)治療師操作,且由于其活血的作用,更適合產(chǎn)后晚期的女性,而對于產(chǎn)后早期女性,由于產(chǎn)后惡露等情況,并不完全適合。

2.4 會陰冷敷

會陰冷敷是指通過低溫物理刺激皮膚、黏膜的感受器,收縮小血管,減少局部血流量,降低血流速度,可使炎癥介質(zhì)的釋放受到抑制,局部代謝降低,毛細血管通透性減弱,炎性滲出減少。同時使痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度減慢,痛域提高,達到消腫、止痛等功效[25-26]。

冷敷方法不統(tǒng)一,王霆等[25]使用一次性T 型痔瘡冷療器,于患處敷0～4℃冰墊,5 min/次,每日3次,相比高錳酸鉀溫水坐浴及痔瘡膏外涂,其在減輕急性產(chǎn)后痔瘡的腫脹、疼痛方面更加安全有效。崔菊芬等[26]將冰塊均勻分布放入產(chǎn)婦紙尿褲,制成會陰冷敷墊,相比于高濃度乙醇濕敷,疼痛緩解情況、產(chǎn)婦舒適度均更好,但痔瘡直徑縮小情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 其他治療

2.5.1 自助灌腸 溫水自助灌腸能排除結(jié)腸、直腸的糞便,避免便秘,因此在有效預(yù)防痔瘡的同時能改善局部組織的血液循環(huán)。趙允[27]對產(chǎn)后女性進行自助溫開水灌腸,從產(chǎn)后第3天開始,隔天1次,相比于不處理,產(chǎn)前痔瘡產(chǎn)后好轉(zhuǎn)率增加,產(chǎn)后痔瘡新發(fā)病率下降。但產(chǎn)婦灌腸治療時較為痛苦,不適宜推廣。

2.5.2 高濃度乙醇濕敷 高濃度乙醇濕敷可擴張局部血管,改善血管內(nèi)皮細胞功能,增加縮腹作用使細胞間隙的液體快速脫水,以消除水腫。且乙醇易揮發(fā),揮發(fā)時可帶走機體的熱量,使局部皮膚溫度降低而起到冷敷作用,降低神經(jīng)末梢敏感性起到減輕疼痛作用。江日紅[28]將浸有95%乙醇的紗布覆蓋于產(chǎn)婦肛門外痔處,4次/d,共4 d,發(fā)現(xiàn)其與50%硫酸鎂濕敷治療產(chǎn)后痔瘡的效果相當。但是如果患者有會陰及肛周創(chuàng)面,則不宜使用乙醇濕敷。

2.5.3 光子照射 光子可進入人體皮下組織3～5 cm,產(chǎn)生以酶促反應(yīng)為主的光化學(xué)效應(yīng),能調(diào)節(jié)細胞的能量代謝,改善局部的血液循環(huán),使白細胞的吞噬能力得到增強,促進消炎及提高免疫力。此外,光子可降低局部組織中五羥色胺的含量,因而有鎮(zhèn)痛作用。有研究應(yīng)用光子治療儀對產(chǎn)后女性痔瘡部位進行照射治療,照射距離為20 cm,10 min/次,3次/d,聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療,總有效率超過90%,明顯好于痊痔膏、硫酸鎂濕敷的效果,尤其是緩解產(chǎn)后痔瘡腫痛的效果[29-30]。

2.5.4 中醫(yī)康復(fù) 齊櫻等[31]對34例產(chǎn)后痔瘡女性進行耳穴壓籽聯(lián)合拔罐治療,發(fā)現(xiàn)其總有效率為100%,高于硫酸鎂濕敷治療的效果。莊海鷗等[32]采用針刺聯(lián)合自擬熏洗方熏洗坐浴治療產(chǎn)后痔瘡,也取得了不錯的效果。宣婉茹等[33]采用手法回納方法,緩慢將痔瘡向肛管內(nèi)推送,恢復(fù)肛門皺褶平整,局部予以痔瘡栓及痔瘡膏,最后應(yīng)用丁字繃帶固定,產(chǎn)婦治療后總有效率為100%,2 d內(nèi)顯效率為72.4%,相較于硫酸鎂濕敷聯(lián)合紅外線照射,治療有效率更高,但是產(chǎn)婦回納時有一定的痛苦,并且有些產(chǎn)婦對疼痛不能承受,不能強行回納。

3 小結(jié)

產(chǎn)后痔瘡是產(chǎn)后女性常見癥狀之一,陰道分娩及剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦均可發(fā)生。盡早緩解痔瘡患者的疼痛、水腫等癥狀,可顯著提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。上述物理康復(fù)治療方法,各有優(yōu)勢和局限性,對于產(chǎn)后痔瘡女性,可針對性地進行個體化治療。在臨床工作中,加強孕產(chǎn)婦對于痔瘡的認識,有效鼓勵及幫助患者改善不良情緒,可以使痔瘡產(chǎn)婦得到更好的康復(fù)。