沈宇娟,陳海艷,童陸媛,張玲艷,鐘劍峰,童照威,王偉洪

(湖州市中心醫(yī)院 感染科,浙江 湖州 313000)

0 引 言

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染引起的肝臟損害性慢性傳染性疾病,進一步發(fā)展可導致肝硬化、肝衰竭、肝癌等,嚴重危害人類的身體健康及生命安全[1].共價閉合環(huán)狀DNA( cccDNA)的持續(xù)存在是導致HBV感染慢性化、CHB久治不愈和停藥后容易復發(fā)的主要原因.研究發(fā)現(xiàn),肝組織內(nèi)檢測不到cccDNA是判斷HBV感染徹底治愈的一項重要指標[2-3].然而,目前以 cccDNA 檢測為目的的肝穿刺活組織檢查難以在臨床上普遍開展.

血清HBV RNA是近年發(fā)展起來的新型HBV病毒學指標.我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[4]和歐洲肝病學會(European Association for the Study of the Liver,EASL)的《乙型肝炎病毒感染管理臨床實踐指南(2017 年版)》[5]指出,血清HBV RNA 水平可反映肝組織 cccDNA 轉錄活性,與患者的病毒學應答及預后相關.2022年,中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)表的《慢性HBV感染者血清HBV RNA檢測及臨床應用的專家共識》[6]提到,血清 HBV RNA 是反映肝內(nèi) cccDNA數(shù)量和遺傳組成及其轉錄活性的無創(chuàng)性標志物,在臨床應用方面可用于指導患者停用核苷(酸)類似物(NAs).對符合現(xiàn)行停藥標準的接受鞏固治療的CHB 患者,若其血清HBV RNA檢測為陽性,則應持續(xù)進行抗病毒治療,以避免停藥帶來的疾病復發(fā)風險.

本研究對經(jīng)NAs治療達到HBeAg陰轉,且HBsAg<1 500 IU/mL的CHB患者進行HBV RNA水平檢測,并分析HBV RNA水平與其他標志物的關系,從而探討CHB患者的可能停藥指標.

1 資料與方法

1.1 研究對象

臨床資料來源于2021年1月至2022年6月在湖州市中心醫(yī)院感染科就診的CHB患者,其符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[4]的診斷標準,經(jīng)NAs治療,HBV DNA低于檢測下限(20 IU/mL),發(fā)生HBeAg陰轉,且HBsAg低于1 500 IU/mL.本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準(20181104-01).

排除標準:①肝硬化、肝衰竭和肝癌患者;②合并有HAV、HCV、HEV或HIV感染的患者;③合并有酒精肝、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎、自免肝等的患者;④妊娠和哺乳期婦女;⑤合并有其他嚴重器質性疾病和其他基礎疾病的患者.

1.2 主要試劑與儀器

高敏 HBV-DNA 檢測采用羅氏 COBASAmpliPrep/COBAS TaqMan48 病毒載量系統(tǒng),試劑盒購自羅氏診斷公司;血清 HBsAg 、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc檢測采用雅培公司生產(chǎn)的ARCHITECT i2000全自動電化學發(fā)光免疫分析儀,試劑購自雅培公司;肝功能檢測采用安圖公司生產(chǎn)的A2000 Plus生化分析儀,試劑購自安圖公司;血常規(guī)檢測采用SYSMEX/森希美康公司生產(chǎn)的 XE-2100血細胞分析儀,試劑購自SYSMEX/森希美康公司;HBV RNA水平檢測采用廣州海力特生物科技有限公司的試劑盒.該試劑盒標準品為包含重組目的序列的假病毒,通過將信號與標準曲線對比來量化HBV RNA,600 μL檢測樣品的最低檢測下限為15 copies/mL,線性范圍為5×101～1.0×108copies/mL.

1.3 臨床觀察指標

患者的年齡、性別、抗病毒治療時間、乙肝家族史等一般基線資料;HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc等病毒學指標;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)等生化資料,以及白細胞和血小板.

1.4 統(tǒng)計學分析

所有資料經(jīng)量化后建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,服從正態(tài)分布的計量資料用(x±s)表示,比較分析采用獨立樣本T檢驗;呈偏態(tài)分布的計量資料用M(Q1,Q3)表示,比較分析采用曼惠特尼U檢驗;單因素分析中P<0.05的變量納入二元Logistic;相關性分析采用Spearman相關性分析方法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結 果

2.1 患者的一般基線資料

共收集CHB患者286例,符合納入標準的有160例,其中男性109例、女性51例,年齡在29～74歲之間,平均為50.5±10.9歲.同期納入家族史情況,以及HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV RNA、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、白細胞和血小板等檢測數(shù)據(jù).詳細情況見表1.

表1 患者的一般基線資料

2.2 影響CHB患者HBV RNA檢出的單因素分析

在入組的160例CHB患者中,HBV RNA檢出率為48.75%.按HBV RNA是否檢出將患者分為HBV RNA陽性組(檢出HBV RNA,為1)和HBV RNA陽性組(未檢出HBV RNA,為0).單因素分析結果見表2,HBV RNA陽性組的HBsAg和ALT水平高于HBV RNA陰性組,組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.81、-2.493,P<0.05);兩組的性別、乙肝家族史、年齡、治療時間、抗HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、天門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、白細胞和血小板,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表2 影響CHB患者HBV RNA檢出的單因素分析

2.3 影響CHB患者HBV RNA檢出的二元Logistic分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為多因素分析的自變量,采用二元Logistic回歸進行多因素分析,發(fā)現(xiàn)HBsAg和ALT均是影響HBV RNA檢出的獨立影響因素(OR=1.001、1.048,P<0.05)(表3).

表3 CHB患者中影響HBV RNA檢出的二元Logistic分析

2.4 CHB患者血清HBV RNA水平與其他因素的相關性

采用spearman分析HBV RNA與HBsAg、抗-HBs、抗-HBe、ALT、AST等的相關性,結果提示,HBsAg與HBV RNA存在顯著正相關(r=0.248,P<0.001).

3 討 論

強效、低耐藥NAs的廣泛應用可抑制大部分CHB患者的HBV DNA水平,明顯改善患者的預后[7-8],但其對cccDNA無直接抑制與清除作用.肝臟內(nèi)留存的cccDNA容易導致病毒持續(xù)復制,從而造成乙肝難以治愈.NAs的長期應用在增加藥物不良反應同時,也會加重社會經(jīng)濟負擔.目前,非肝硬化患者應用NAs治療的時間存在較大差異,其主要問題是停藥后存在病毒學及臨床復發(fā),甚至失代償風險[9-10],故國內(nèi)外學者都致力尋找一個能夠較好反應cccDNA水平且臨床容易獲取的指標.

HBV RNA主要由肝細胞核內(nèi)的cccDNA模板轉錄而來,可用于反映肝細胞內(nèi)cccDNA的拷貝數(shù)量和轉錄活性,以及預測病毒學應答及安全停藥[11-15].在經(jīng)治CHB患者中,HBV RNA與其他病毒學指標的是否存在相關性,學界內(nèi)對此還存在較大分歧.目前普遍認為,經(jīng)NAs治療后,HBV RNA水平與HBsAg的相關性會逐漸下降甚至消失[16-17].近期多項研究也持有不同意見.王春妍[18]等發(fā)現(xiàn),經(jīng)NAs長期治療后,HBV DNA低于檢測下限的肝硬化患者的HBsAg與HBV RNA存在相關性;施歡歡[19]對長期經(jīng)NAs治療的CHB患者進行HBV RNA與HBsAg的相關性分析,結果表明兩者之間具有顯著的相關性;一項發(fā)表于gut的研究報道,血清中HBV RNA 檢測對決定CHB患者,尤其是低HBsAg水平患者是否停用抗病毒藥物治療至關重要[20].因此,HBV RNA與其他病毒學指標的關系還需進一步探索[21].

本文對經(jīng)NAs治療,HBV DNA低于最低檢測下限,已發(fā)生HBeAg陰轉,且HBsAg<1 500 IU/mL的CHB患者進行血清HBV RNA水平檢測,發(fā)現(xiàn)仍有48.75%的患者檢出HBV RNA.篩選影響HBV RNA檢出率的因素,發(fā)現(xiàn)HBsAg水平相對較高的患者存在較高的HBV RNA檢出率,ALT水平也影響HBV RNA的檢出率.相關性分析提示,HBV RNA水平與HBsAg水平存在正相關.這可以說明以下幾個問題:

(1) 患者中有近一半仍可檢出HBV RNA,說明在HBV DNA低于下限時停藥還為時過早,高水平的HBV RNA提示,其肝內(nèi)cccDNA活性仍然偏高,HBV復制能力仍然活躍.相比HBV DNA,HBV RNA在監(jiān)測NAs治療期間的病毒學應答更有優(yōu)勢.

(2) 目前認為HBsAg消失可作為 CHB 功能性治愈的替代指標.但有研究[22]顯示,CHB 患者的肝細胞內(nèi)存在 HBV DNA 整合,當HBV 被清除后,整合的 HBV DNA 可表達 HBsAg.因此,在 CHB 患者的肝組織和血清中,很可能持續(xù)存在由整合 HBV DNA 表達的 HBsAg.而HBV RNA僅由cccDNA產(chǎn)生,因此可直接反映肝內(nèi) cccDNA 的存在水平及轉錄狀態(tài).

本研究發(fā)現(xiàn),HBsAg 水平與HBV RNA 的檢出率有關,且與HBsAg水平呈顯著正相關,HBsAg滴度越低,HBV RNA水平越低.這與王春妍、施歡歡等的研究結果一致[18-19].本研究還發(fā)現(xiàn),ALT與HBV RNA的檢出有關,在檢出HBV RNA的標本中,ALT水平略高于HBV RNA未檢出者.ALT是目前乙肝治療隨訪中最常用到的指標,ALT的高低能夠反應肝細胞的損傷程度.乙肝抗病毒治療ALT的適應證越來越寬泛,從原先的ALT>2倍上限需要治療,到ALT反復波動即需啟動抗病毒方案,再到ALT正常的乙肝抗病毒也需根據(jù)多因素綜合評判.本研究結論說明,ALT維持在略低水平可能更有利于HBV RNA的下降.

近年來,有關HBV RNA的研究越來越多,它在CHB患者中的作用已得到驗證.本研究發(fā)現(xiàn),針對經(jīng)NAs治療后HBV DNA低于檢測下限,且發(fā)生HBeAg陰轉后的CHB患者,有必要進一步檢測其HBV RNA水平,并聯(lián)合HBsAg和ALT來指導臨床停藥及觀察療效.本研究還存在不足,未來研究需要考慮多中心、大樣本,排除地區(qū)種族及治療方案等混雜因素.