趙潔，宋沛澤，宋佳冀，萬慧杰，姜蕊，康嵐

(1.保定市第一中心醫(yī)院中藥房，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000；3.北京中醫(yī)藥大學東方學院，河北 滄州 061108)

新型冠狀病毒感染自從2019年流行開來，目前Omicron變異株已成為主要流行株。雖致病力有所下降，但仍有一些患者出現(xiàn)了不同程度的癥狀。一部分感染者在一些急性感染癥狀后，長期存在相關癥狀，具有病程更長更復雜的特點，醫(yī)學專家將此類患者稱為“長期新冠”患者。新冠病毒肺炎在中醫(yī)傳統(tǒng)典籍上并無記載，但根據(jù)其癥狀、體征以及具有季節(jié)性、傳染性、地域性的特點，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。而作為疫病，新冠感染者出現(xiàn)癥狀各不相同。關于新冠肺炎的中醫(yī)病名，目前主要觀點有“寒濕疫[1]”、“濕溫疫[2]”、“濕毒疫[3-4]”等。僅在病因上，就有多種不同的觀點。筆者以為各種觀點，主要因為新冠病機轉變較為復雜，證型也各不相同。因此針對新冠的不同階段、不同證型、不同表現(xiàn)選用不同的方劑顯得尤為重要。2022年冬保定市作為首批受到新冠沖擊的城市之一，在治療Omicron變異株的首次大規(guī)模感染上發(fā)現(xiàn)以普濟消毒飲、柴葛解肌湯和桑杏湯分段治療能明顯改善癥狀、減少西藥的毒副作用、減輕并發(fā)癥和后遺癥、縮短病程。故分享治療經(jīng)驗給廣大醫(yī)護工作者以提供一定參考[1]。

1 初感期

初感期大部分患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，頭疼，周身肌肉酸痛，面赤無汗，咽喉疼痛，舌紅，苔黃燥，脈數(shù)等癥狀，給予普濟消毒飲透衛(wèi)清熱，解毒消腫。普濟消毒飲出自《東垣試效方》，是疏散風邪、清熱解毒的名方。據(jù)記載李杲在擬此方時發(fā)現(xiàn)當時流行的“大頭瘟”有三個比較明顯的特點：首先是具有傳染性；其次初起惡寒，繼而發(fā)熱，呈現(xiàn)熱重寒輕的風熱之象；最后出現(xiàn)頭面腫脹，目不能開，咽喉不利，口渴，舌苔黃燥，脈數(shù)有力的一派熱毒之象。據(jù)此特點李杲察標求本乃擬此方，刻于石碑之上，人稱“普濟消毒飲子”。與新冠初感期患者外感入里化熱，最終呈現(xiàn)熱毒之象可謂證候相合。此方中君藥為芩、連苦寒同用直折氣分火熱，以清泄上焦之熱；臣藥玄參、甘草清熱滋腎水而上制邪火；佐藥連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、僵蠶清熱解毒散結消腫，透衛(wèi)泄熱，升麻、柴胡升舉正氣直達病所，桔梗防熱毒下行入里同時解毒利咽，佐陳皮利其壅滯之氣。全方重用苦寒之藥，佐以升浮之力，契合感受風熱、邪毒上攻的病機，以達到迅速退熱，清利咽喉腫痛之功[5]。有研究發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲可顯著縮短上呼吸道感染的發(fā)熱時間以及流感急性癥狀[6]。此外，藥理學研究發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲可以抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、治療咳嗽咯痰以及調節(jié)免疫等作用[7-8]。新冠感染者在急性感染期的癥狀多以高熱、咽喉疼痛、頭痛、周身疼痛、咳嗽咯痰為主要癥狀，符合普濟消毒飲主治。

2 進展期

感染后一部分患者惡寒發(fā)熱不明顯，伴有心煩不眠，眼眶痛，鼻干咽干痛等癥狀。考慮為邪在肌表，是太陽經(jīng)證未解，傳入陽明經(jīng)，故使用柴葛解肌湯為主方治療。解肌湯出自明代陶節(jié)庵的《傷寒六書》，是解肌清熱的代表方劑，“治足陽明胃經(jīng)受邪，目疼，鼻干，不眠，頭疼，眼眶痛，脈來微洪，宜解肌，屬陽明經(jīng)病”。柴葛解肌湯，為表里雙解之法，方為表證未罷、里熱已熾者而設。方中君藥柴胡為“解肌要藥”，有解表退熱、疏肝理氣之功；葛根既清外邪，兼清郁熱。臣藥石膏、黃芩清透里熱；白芷、羌活疏散風熱，且能止痛。佐藥桔梗宣發(fā)肺氣，利咽祛痰，以除外邪；白芍、大棗滋陰養(yǎng)血；生姜散寒解表。佐藥甘草調和諸藥。柴葛解肌湯辛涼清熱，尤宜外感風寒，郁而化熱證。多項研究表明有7%～50%患者出現(xiàn)低熱不退的癥狀[9]。這與新冠感染者急性感染期后外感之邪入里化熱的病機相符合，可予柴葛解肌湯。在這次新冠感染中，筆者發(fā)現(xiàn)一些病人，尤以老年人為主在感染急性期后出現(xiàn)低熱長期不退、反復，甚至繼發(fā)肺部的細菌感染的情況，應用抗生素效果欠佳。究其原因，在于老年人免疫力較差，肺部在感染病毒后出現(xiàn)滲液等利于細菌繁殖的培養(yǎng)基。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，柴葛解肌湯中多味組成方藥具有鎮(zhèn)痛、解熱鎮(zhèn)靜和廣譜抗菌作用[10]。這說明柴葛解肌湯不僅能對癥治療新冠的臨床癥狀，還可以一定程度上避免感染新冠后繼發(fā)細菌感染。一些醫(yī)者認為柴葛解肌湯僅限于三陽同病或風寒入里化熱，此論謬矣。仲景云：“但見一證便是，不必悉俱”。因此不必拘泥于三陽同病或風寒入里化熱，新冠患者出現(xiàn)柴葛解肌湯證即可使用。

3 恢復期

恢復期一部分患者仍有干咳無痰，咽干口渴，身熱不揚等癥狀。考慮實邪已祛，燥邪留肺，灼傷肺陰津液，故給予桑杏湯清宣潤肺。桑杏湯出自《溫病條辨》，是治療溫燥的著名方劑。原文記載：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！彪m此方用以治療溫燥，但重點不在于外感之邪是否為秋燥，而在外感之邪傷手太陰氣分以致于傷津之象。此正與新冠恢復期患者受外邪入里化熱致津液耗傷之證候相符。方中君藥桑葉輕宣燥熱，杏仁宣降肺氣。臣藥豆豉宣透胸中郁熱，梔子清上焦肺熱。佐使藥南沙參、梨皮、浙貝母生津潤肺，止咳化痰。諸藥共奏清宣燥熱、潤肺止咳之功效。一項研究發(fā)現(xiàn)新冠患者出現(xiàn)咽干的概率為96.87%，出現(xiàn)咳嗽的概率71.88%，此外咯痰的多為少量白痰，概率為46.87%。這與就診于保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科患者癥狀相符，特別是感染后期，患者多長時間遺留干咳、少痰、咽干和咽癢等癥狀，符合桑杏湯的治療范圍。現(xiàn)代藥理學也發(fā)現(xiàn)桑杏湯可抗炎、稀釋痰液、鎮(zhèn)咳，對于呼吸道感染多種疾病均有縮短病程、緩解癥狀等作用[11-13]。

4 典型醫(yī)案

王某，女，69歲。2022年12月2日初診。主訴：發(fā)熱2天。2天前出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，最高達39.3 ℃，伴咳嗽、頭痛、周身疼痛、咽痛，自行口服“退熱藥”癥狀無明顯緩解。12月1日早晨至社區(qū)醫(yī)院測得新冠病毒核酸陽性。12月2日來保定市第一中心醫(yī)院就診，行胸部CT：兩肺中葉可見散在點狀磨玻璃影，肺紋理增粗，兩肺散在結節(jié)。為求中醫(yī)治療，特來中醫(yī)科就診?？滔拢焊煽龋瑹o痰，惡寒無汗，頭痛，周身疼痛，咽痛，進食后惡心，腹脹納食少，大便秘結，舌紅、苔黃燥，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為新型冠狀病毒感染(輕癥)。中醫(yī)診斷為感冒，辨證為時邪感冒。治宜清熱解毒，疏風散邪。方擬普濟消毒飲加減。

處方：黃芩15 g，黃連10 g，玄參10 g，甘草10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，板藍根20 g，連翹10 g，馬勃6 g，牛蒡子10 g，薄荷3 g(后下)，升麻6 g，僵蠶3 g。7劑。每日1劑，早晚分服。

12月9日二診：熱已退，外感諸癥皆緩，藥已中的，自訴夜間體溫升高，最高達38.2 ℃，周身肌肉酸痛明顯，惡寒漸輕，無汗頭痛緩解。目疼鼻干，舌紅，苔薄黃，脈浮微洪。治宜辛涼解表，解肌清熱。方擬柴葛解肌湯加減。

處方：柴胡6 g，葛根9 g，白芍6 g，石膏5 g，黃芩6 g，白芷3 g，羌活3 g，甘草3 g，大棗3枚，生姜3片。5劑。每日1劑，早晚分服。

12月14日三診：諸癥皆除，干咳少痰，痰黏難咯，時有咽干、咽癢，口渴，舌紅，苔白而干，脈數(shù)大。治宜潤肺止咳，清宣溫燥。方擬桑杏湯加減。

處方：南沙參6 g，杏仁5 g，桑葉3 g，梔子3 g，梨皮3 g，浙貝母3 g，淡豆豉3 g。3付。每日1劑，早晚分服。

12月20日隨診，患者諸癥緩解。

按：此患者一診時外感時邪，邪毒從太陽入陽明、少陽二經(jīng)，侵犯少陰、太陰，傳里化火。故患者高熱、咽痛，周身疼痛，食欲減退。此時患者多經(jīng)同病，既有表證，又有時邪入里之證，治療當遵從急則治標，予普濟消毒飲清熱解毒兼以疏風散邪，以清入里之熱毒為主，兼以解表，驅邪外出。二診時患者里證已解，高熱已退，仍有外感之邪殘存于半表半里，邪毒潛伏少陽，故患者低熱不退，無汗，頭痛不顯，口苦咽干，方選柴葛解肌湯，辛涼解表，解肌清熱，以解半表半里之邪，祛邪外出，以達到表里膜原之邪均解，兼以清熱除煩以解其標。三診時，患者諸癥皆除，但時邪化熱傷陰，且耗傷正氣，津液損傷，故患者干咳少痰，痰黏難咯，時有咽干、咽癢，口渴，此時以潤肺化痰，又因此時正值冬季，防止外感燥邪傷陰，故以桑杏湯清宣溫燥，潤肺化痰。

5 結語

新冠感染者病機極為復雜，傳變迅速，同一個病人不同時期病機也有所不同。因此，治療新冠感染者，不可固執(zhí)追求一方貫穿整個病程的治療。觀察發(fā)現(xiàn)患者雖輕型居多，但患者初診所處病程各不相同。此三方為中醫(yī)科門診根據(jù)診治患者的常用方整理歸納而來，并非每個患者都會出現(xiàn)此三個階段，而是多數(shù)患者至少有此三個階段之一的不同程度的臨床表現(xiàn)。以普濟消毒飲治療外感入里化熱以致熱毒熾盛之證，以柴葛解肌湯治療身熱不退、周身肌肉酸痛明顯之證，以桑杏湯治熱邪后期實邪已祛但津液已傷之證。這只是臨床治療中大體歸納出來的比較明顯的三個病癥，給予舉例說明。臨床中亦有兩證同時出現(xiàn)的，急性期可根據(jù)患者就診時刻下癥為主，結合舌苔脈象等癥狀，選擇給予普濟消毒飲或者柴葛解肌湯，兩方亦可合用?；謴推谀昀匣蝮w弱者，由于抗病能力減弱，發(fā)熱、周身疼痛癥狀表現(xiàn)不明顯，熱盛傷肺陰后出現(xiàn)低熱無汗、干咳少痰或無痰癥狀，可用桑杏湯與柴葛解肌湯加減應用，給予清熱宣肺、潤燥止咳。若燥傷肺胃陰分，咽干口渴、干咳少痰為主，亦可斟酌使用沙參麥冬湯、清燥救肺湯等。此次治療新冠過程中感悟頗多，未按外感病辨證施治而是從溫病為突破點，主抓突出癥狀表現(xiàn)給予辨證施治，并且臨床上取得了一點收獲。故臨床上今后在治療其他疾病時，也要汲取此次治療經(jīng)驗，細心觀察，主抓重點給予辨證施治。